Hepatitis B

¿Qué es la hepatitis B?

La hepatitis B es una infección del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB), un virus de ADN de doble cadena que se replica mediante transcripción inversa (Hepadnaviridae family).

Mutations of the surface coat protein, core and other proteins have been identified.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que más de 296 millones de personas en todo el mundo estaban infectadas crónicamente con VHB en 2019.²

• A nivel mundial, la hepatitis B es la causa más común de hepatitis.

• En muchos países con alta prevalencia, el 10% o más de la población tiene infección crónica por hepatitis B.

• Las regiones de alta prevalencia incluyen África subsahariana, la mayor parte de Asia y las islas del Pacífico.

• En el Reino Unido, se estima que 1 de cada 350 personas tiene una infección crónica por hepatitis B.

• La mayor disminución ha ocurrido entre niños y adolescentes, debido a la vacunación rutinaria contra la hepatitis B.

Nota: la mayoría de los informes de infecciones agudas en el Reino Unido ocurren como resultado del uso de drogas por inyección o exposición sexual.

• Muchas nuevas infecciones por hepatitis B son subclínicas o pueden presentar una enfermedad similar a la gripe.

• El período de incubación varía de 40 a 160 días, con un promedio de 60 a 90 días.

• La ictericia solo ocurre en aproximadamente el 10% de los niños pequeños y en el 30-50% de los adultos.

• Una infección aguda puede conducir ocasionalmente a una necrosis hepática fulminante, que suele ser mortal.

• La enfermedad generalmente comienza de manera insidiosa, con pérdida de apetito, náuseas y dolor en la parte superior derecha del abdomen.

• La fiebre, cuando está presente, suele ser leve.

• El malestar puede ser profundo, con una aversión a fumar o beber alcohol.

• A medida que se desarrolla la ictericia, la orina se oscurece progresivamente y las heces se aclaran.

• La presentación de la enfermedad hepática descompensada incluye ascitis, encefalopatía y hemorragia gastrointestinal.

La hepatitis B crónica es un espectro de enfermedad generalmente caracterizado por la presencia de antígeno de superficie de hepatitis B detectable (HBsAg) en la sangre o suero durante más de seis meses. La hepatitis B crónica puede estar inactiva y no causar problemas de salud significativos, pero puede progresar a fibrosis hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La progresión de la enfermedad hepática está relacionada con los niveles de ADN de HBV en la sangre.

La hepatitis B crónica puede dividirse en enfermedad positiva o negativa para el antígeno e (HBeAg) según la presencia o ausencia de este antígeno. La presencia de HBeAg se asocia con tasas más altas de replicación viral y, por lo tanto, mayor infectividad.

• Aunque muchos pacientes con hepatitis B crónica son portadores sanos, algunos pacientes sí presentan síntomas. Estos incluyen fatiga, anorexia, náuseas y dolor en el cuadrante superior derecho.

• El riesgo de desarrollar una infección crónica por hepatitis B depende de la edad en que se adquiere la infección; el riesgo es más bajo en adultos y superior al 90% en neonatos cuyas madres son positivas para HBeAg.⁴

• La infección crónica es menos frecuente en quienes se infectaron de niños.

• El riesgo de contraer hepatitis B de forma crónica aumenta en aquellas personas cuya inmunidad está comprometida.

• Aproximadamente el 25% de los adultos que se infectan crónicamente durante la infancia mueren posteriormente por cáncer de hígado o cirrosis relacionados con la hepatitis B.

• El riesgo de progresión está relacionado con el nivel de replicación viral activa en el hígado.

• Las personas con infección crónica por hepatitis B (especialmente aquellas con inflamación activa y/o cirrosis, donde hay una rápida renovación celular) tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC).

• La infección crónica por hepatitis B generalmente tiene un curso benigno en personas sanas que no beben alcohol y con función hepática normal.

El virus se transmite por vía parenteral a través de sangre o fluidos corporales infectados. Las formas más comunes de transmisión de la infección son las siguientes:

• A través de relaciones vaginales o anales. Como resultado del contacto de sangre a sangre (por ejemplo, compartir agujas y otros equipos por usuarios de drogas inyectadas, o lesiones por pinchazos).

• La infección asociada a transfusiones es ahora rara en el Reino Unido, ya que las transfusiones y donaciones de sangre se examinan cuidadosamente. La inactivación viral de los productos sanguíneos ha eliminado estas como fuente de infección en este país.

• La transmisión vertical (de madre a bebé) de la infección ocurre en el 90% de los embarazos en los que la madre es positiva para HBeAg y en aproximadamente el 10% de las madres positivas para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y negativas para HBeAg.

• La transmisión también ha ocurrido a través de mordeduras de personas infectadas, aunque esto es raro.

• En áreas de alta prevalencia, la infección se adquiere principalmente en la infancia, ya sea por transmisión perinatal o por transmisión horizontal entre los niños pequeños.

• En países de baja endemicidad, la mayoría de las infecciones se adquieren en la edad adulta, donde la transmisión sexual o compartir agujas y equipos contaminados con sangre por usuarios de drogas inyectables representan una proporción significativa de las nuevas infecciones.

Las siguientes investigaciones se realizan generalmente bajo atención especializada:

Investigaciones relacionadas con la hepatitis B

• HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs, anti-HB core.

• ADN del virus de la hepatitis B cuantitativo.

• Genotipo de HBV (para quienes son considerados para interferón).

• Serología del virus de la hepatitis delta (VHD).

Investigaciones generales del hígado

• FBC.

• Bilirrubina.

• Enzimas hepáticas.

• Coagulación.

• Ferritina.

• .

• Prueba de autoanticuerpos.

• .

Pruebas para el virus de la hepatitis C (VHC) y el VIH

• Detección de cáncer de hígado.

• Ultrasonido.

• Alfa-fetoproteína.

Clasificación de la enfermedad en atención secundaria
Esto incluye:

• Elastografía transitoria, que es no invasiva y tiene una alta precisión diagnóstica para la detección de cirrosis, aunque los resultados pueden verse afectados por inflamación severa asociada con niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) y el punto de corte óptimo de las mediciones de la rigidez hepática varía entre estudios.⁷

• Biopsia de hígado. Esto sigue siendo fundamental para proporcionar información sobre la etiología y la gravedad de la enfermedad hepática.⁵

Hepatitis B

• La HBsAg es el único marcador serológico detectado durante las primeras 3-5 semanas después de la infección.

• El tiempo promedio desde la exposición hasta la detección de HBsAg es de 30 días.

• The persistence of HBsAg for >6 months defines carrier status. This follows 5-10% of infections:
  

  • Entre los que son positivos para HBsAg, aquellos en los que también se detecta HBeAg en suero son los más infecciosos.

  • Aquellos que son positivos para HBsAg y negativos para HBeAg (generalmente positivos para anti-HBe) son infecciosos pero generalmente de menor infectividad.

• La presencia de HBeAg implica una alta infectividad. El HBeAg suele estar presente durante 1½-3 meses después de la enfermedad aguda.

• Anticuerpos contra el antígeno central de la hepatitis B (HBcAg), es decir, anti-HBc, indican una infección pasada.

• Anticuerpos contra HBsAg, es decir, anti-HBs, por sí solos indican vacunación.

• Las partículas de Dane son viriones de HBV. Las partículas anti-Dane son anticuerpos formados contra ellas.

• DNAP es la ADN polimerasa, que está presente durante la replicación viral.

• La infección por HBV/HDV tiene una historia natural diferente y un tratamiento distinto a la infección por HBV mono-infección.

• Los pacientes con infección aguda presentan niveles elevados de IgM contra HBcAg (anti-HBc).

• Los pacientes con hepatitis B crónica son positivos para HBsAg durante al menos seis meses o positivos para HBsAg y negativos para IgM a HBcAg.

Consejos generales sobre la hepatitis B

• Para prevenir la infección, se debe aconsejar a los pacientes que eviten las relaciones sexuales sin protección, incluido el contacto oro-anal y orogenital, hasta que ya no sean infecciosos o sus parejas hayan recibido un ciclo completo de vacunación contra la hepatitis B.

• Se debe proporcionar a los pacientes una explicación detallada de su condición, haciendo especial énfasis en las implicaciones a largo plazo para la salud de ellos y de su pareja, así como en las vías de transmisión de la infección, y se les debe aconsejar que no donen sangre.

Tratamiento de la infección aguda por hepatitis B⁸

• Organizar la admisión en el hospital si está gravemente enfermo; de lo contrario, manejar en atención primaria.

• Notifique a la Unidad de Protección de la Salud para facilitar una vigilancia adecuada.

• Confirme el diagnóstico con serología de hepatitis (si aún no está confirmado).

• Si se detecta HBsAg, remita a la persona de inmediato al especialista local correspondiente.

• El tratamiento es principalmente de apoyo, centrado en el manejo de los síntomas (líquidos, antieméticos, descanso).

• Evitar el alcohol hasta que las enzimas hepáticas estén en niveles normales.

• Revisa los medicamentos actuales de la persona. Detén cualquier medicación no esencial.

• La picazón puede ser difícil de tratar. Recomiende medidas simples (mantenerse fresco, usar ropa suelta, evitar baños o duchas calientes). La clorfenamina puede ayudar, pero debe evitarse en casos de daño hepático severo.

• Treatment with antiviral agents is not usually indicated for acute hepatitis B except in cases of fulminant hepatitis.

Guía del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) sobre el manejo de infecciones crónicas

Evaluación

• Arrange the following tests in primary care for adults who are HBsAg-positive:
  

  • Estado de HBeAg/anti-HBe.

  • Nivel de ADN de HBV.

  • Anticuerpo IgM contra anti-HBc IgM.

  • Anticuerpo contra HCV (anti-HCV).

  • Anticuerpo contra el VHD (anti-VHD).

  • Anticuerpo contra el VIH (anti-VIH).

  • Anticuerpo IgG contra el virus de la hepatitis A (anti-HAV).

• Las pruebas de laboratorio adicionales incluyen ALT o aminotransferasa de aspartato (AST), gamma-glutamil transferasa (GGT), albúmina sérica, bilirrubina total, globulinas totales, hemograma completo y tiempo de protrombina

• Pruebas para el carcinoma hepatocelular (HCC), incluyendo ecografía hepática y análisis de alfa-fetoproteína.

Derivación

• Derivar a todos los adultos que sean positivos para HBsAg a un hepatólogo, gastroenterólogo o especialista en enfermedades infecciosas con interés en hepatología.

• Derivar a las mujeres embarazadas que sean positivas para HBsAg a un hepatólogo, o a un gastroenterólogo o especialista en enfermedades infecciosas con interés en hepatología, para una evaluación dentro de las seis semanas posteriores a la recepción del resultado de la prueba de detección y para permitir el tratamiento en el tercer trimestre.

• Derivar de inmediato a los adultos que desarrollan enfermedad hepática descompensada. La derivación debe ser a un hepatólogo o a un gastroenterólogo con interés en hepatología.

• Derivar a todos los niños y jóvenes que sean positivos para HBsAg a un hepatólogo pediátrico o a un gastroenterólogo o especialista en enfermedades infecciosas con interés en hepatología.

< b>Adultos con hepatitis B crónica positiva para HBeAg y enfermedad hepática compensada< /b>

• Ofrezca un curso de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica positiva para HBeAg y enfermedad hepática compensada.

• Ofrecer tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas que no experimenten seroconversión de HBeAg o que recaigan (vuelvan a ser HBeAg-positivas después de la seroconversión) tras el tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a.

• Ofrecer entecavir como una alternativa de segunda línea para las personas que no toleran tenofovir disoproxil o si está contraindicada.

• Evitar el uso de peginterferón alfa-2a durante el embarazo a menos que el beneficio potencial supere el riesgo. Las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción efectiva durante todo el tratamiento.

< b>Adultos con hepatitis B crónica negativa para HBeAg y enfermedad hepática compensada< /b>

• Ofrecer un tratamiento de 48 semanas con peginterferón alfa-2a como primera línea en adultos con hepatitis B crónica negativa para HBeAg y enfermedad hepática compensada.

• Ofrecer entecavir o tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas con ADN de HBV detectable después del tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a.

< b > Mujeres embarazadas o en período de lactancia < /b >
Ofrecer tenofovir disoproxil a mujeres con ADN de HBV superior a 10^7 UI/ml en el tercer trimestre para reducir el riesgo de transmisión del HBV al bebé.

Tratamiento profiláctico durante la terapia inmunosupresora

• En personas que son positivas para HBsAg y tienen ADN de HBV superior a 2000 UI/ml, ofrecer profilaxis con entecavir o tenofovir disoproxil:

  • Iniciar la profilaxis antes de comenzar la terapia inmunosupresora y continuarla durante un mínimo de seis meses después de la seroconversión de HBeAg y de que el ADN de HBV sea indetectable.

• En personas que son positivas para HBsAg y tienen ADN de HBV menor a 2000 UI/ml, ofrecer profilaxis.

• Consider lamivudine if immunosuppressive therapy is expected to last for less than six months:
  

  • Monitorear el ADN del VHB mensualmente en personas tratadas con lamivudina y cambiar a tenofovir disoproxil si el ADN del VHB permanece detectable después de tres meses

  • Considere entecavir o tenofovir disoproxil si se espera que la terapia inmunosupresora dure más de seis meses

  • Inicie la profilaxis antes de comenzar la terapia inmunosupresora y continúe durante un mínimo de seis meses después de detener la terapia inmunosupresora.

Seguimiento de adultos que no cumplen con los criterios para el tratamiento antiviral

• Monitorear los niveles de ALT cada 24 semanas en adultos con enfermedad positiva para HBeAg que se encuentren en la fase tolerante inmunológicamente (definida por replicación viral activa y niveles normales de ALT - menos de 30 UI/ml en hombres y menos de 19 UI/ml en mujeres).

• Monitorear ALT cada 12 semanas en al menos tres ocasiones consecutivas si hay un aumento en los niveles de ALT.

• Monitorear los niveles de ALT y ADN de HBV cada 48 semanas en adultos con infección crónica por hepatitis B inactiva (definida como HBeAg negativa en dos pruebas consecutivas con ALT normal y ADN de HBV menor de 2000 UI/ml).

• Considere realizar un seguimiento con mayor frecuencia en personas con cirrosis que tengan ADN de HBV indetectable.

Infección por hepatitis B y infección por VIH⁹

• Aproximadamente el 10% de las personas con infección por VIH en todo el mundo también están infectadas con hepatitis B.

• Ambos virus pueden ser tratados con una combinación simplificada de medicamentos.

• La enfermedad hepática puede progresar más rápidamente en aquellos pacientes coinfectados con HBV/VIH y podría conducir a complicaciones graves del hígado, como cirrosis y cáncer de hígado, a edades más tempranas.

• Existe un mayor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad tras el inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con VIH coinfectados con hepatitis B que en pacientes infectados solo con VIH.

• En pacientes infectados con hepatitis B, el VIH puede conducir a tasas más altas de cronicidad, disminución en las tasas de seroconversión de anti-HBe y anti-HBs, y aumento en la replicación viral, probablemente debido a la alteración de las respuestas inmunitarias del cuerpo.

• No hay evidencia de que la hepatitis B afecte la progresión de la enfermedad por VIH.

• La elección del tratamiento de la hepatitis B en pacientes con infección por VIH depende de varios factores, incluida la gravedad de la enfermedad hepática y el recuento de CD4 del paciente.

• Insuficiencia hepática fulminante.

• Recaída.

• Prolonged colestasis.

• Hepatitis crónica.

• Cirrosis: patients with decompensated cirrhosis should be treated in specialised liver units, as treatment with antiviral therapy is complex and these patients may need trasplante de hígado.⁷

• HCC - there is high risk of this in some non-cirrhotic patients, including African patients over the age of 20, Asian males over the age of 40, Asian females over the age of 50 and patients with a family history of HCC.

• Glomerulonefritis.

• Cryoglobulinaemia.

• Concurrent hepatitis C infection can lead to fulminant hepatitis, more aggressive chronic hepatitis and increased risk of liver cancer.

• Concurrent infección por VIH increases the risk of progression to cirrhosis.

Pruebas de vigilancia para el carcinoma hepatocelular en adultos con hepatitis B crónica

• Realizar vigilancia semestral para el carcinoma hepatocelular mediante ecografía hepática y prueba de alfa-fetoproteína en personas con fibrosis significativa o cirrosis.

• En personas sin fibrosis significativa ni cirrosis, considere la vigilancia semestral para el carcinoma hepatocelular (HCC) si la persona tiene más de 40 años, antecedentes familiares de HCC y ADN de HBV mayor o igual a 20,000 UI/ml.

• No ofrezca vigilancia para el carcinoma hepatocelular en personas sin fibrosis significativa o cirrosis que tengan ADN de HBV menor a 20,000 UI/ml y sean menores de 40 años.

• Sin tratamiento antiviral, la incidencia acumulada de cirrosis en cinco años varía del 8 al 20%.

• Las personas con cirrosis enfrentan un riesgo significativo de enfermedad hepática descompensada si no reciben tratamiento.

• Las tasas de supervivencia a cinco años entre las personas con cirrosis descompensada no tratada pueden ser tan bajas como el 15%.

Se debe considerar la prueba de hepatitis B en pacientes asintomáticos en:

• Hombres que tienen sexo con hombres.

• Trabajadores sexuales (de cualquier sexo).

• Usuarios de drogas intravenosas.

• Pacientes VIH positivos.

• Víctimas de agresión sexual.

• Personas de países donde la hepatitis B es común.

• 'Víctimas de pinchazos con aguja.

• Parejas sexuales de personas que tienen o que están en alto riesgo de tener hepatitis B.

• Trabajadores con riesgo laboral, por ejemplo, profesionales de la salud.

If non-immune, consider hepatitis B vaccination. If found to be chronic carriers, consider referral for therapy. See also the separate Vacunación y Prevención de la Hepatitis B article.

• La vacunación puede ser universal o solo para grupos de alto riesgo.

• The current recombinant vaccine is one of the safest available but, being grown in yeast cells, it No debe ser dado a las personas alérgicas a la levadura.

• La inmunización pasiva con inmunoglobulina específica contra la hepatitis B (HBIG) puede administrarse a contactos no inmunes después de una exposición de alto riesgo.

Contactos cercanos¹⁰

• Se debe notificar a los socios y documentar esto en el seguimiento posterior.

• El rastreo de contactos debe incluir a cualquier pareja sexual (sexo vaginal o anal penetrante o sexo oro-anal) o personas que compartieron agujas durante el período en el que se cree que el caso índice fue infeccioso.

• El período infeccioso es desde dos semanas antes del inicio de la ictericia hasta que el paciente se vuelve negativo para el antígeno de superficie.

• En casos de infección crónica, los contactos deben ser rastreados desde cualquier episodio de ictericia, o hasta el momento en que se piensa que la infección fue adquirida. Esto puede ser muy difícil si se retrocede más de dos o tres años.

• Los niños nacidos de mujeres infectadas deben ser sometidos a pruebas de hepatitis B, si no fueron vacunados al nacer.

• Specific HBIG should be administered to a non-immune contact after a single unprotected sexual exposure or parenteral exposure (eg, 'needlestick' injury) if the contact is known to be infectious:
  

  • El inmunoglobulina hepatitis B (HBIG) debe administrarse lo antes posible, idealmente dentro de las 48 horas, aunque todavía se puede considerar hasta una semana después de la exposición.³

  • Se debe administrar un curso acelerado de la vacuna (a los 0, 1 y 2 meses) a quienes reciban HBIG, además de una dosis de refuerzo a los 12 meses para aquellos en riesgo continuo.

Embarazo

• Todos los bebés nacidos de madres infectadas deben recibir un ciclo completo de la vacuna contra la hepatitis B.

• Los bebés nacidos de madres altamente infecciosas deben recibir inmunoglobulina hepatitis B (preferiblemente dentro de las 24 horas posteriores al parto) así como inmunización activa.

• El inmunoglobulina hepatitis B (HBIG) puede administrarse simultáneamente con la vacuna, pero en un sitio diferente.

• Esto reduce la transmisión vertical en un 90%.