Historia y examen genitourinario - femenino

Todos los pacientes que presentan síntomas genitourinarios requieren una historia clínica enfocada y un examen exhaustivo. La disponibilidad de imágenes genitourinarias no debe reemplazar las habilidades clínicas que conducen a un posible diagnóstico y una lista de diagnósticos diferenciales. Son estas habilidades las que orientan al clínico hacia pruebas adecuadamente enfocadas realizadas con la urgencia apropiada.

Los síntomas deben evaluarse en el contexto del historial médico, quirúrgico y ginecológico del paciente, antecedentes obstétricos, antecedentes familiares, historial sexual y factores de riesgo tanto generales como específicos.

Recuerde también que los síntomas aparentemente localizados en el sistema genitourinario pueden ocasionalmente referirse desde otros lugares - por ejemplo, los síntomas urinarios pueden ser causados por problemas metabólicos, neurológicos o psicológicos. Además, los síntomas que inicialmente parecen relacionarse con otros sistemas pueden ser producidos por patologías genitourinarias (por ejemplo, dolor lumbar en infección del tracto urinario superior, o dolor en la fosa ilíaca en embarazo ectópico.

El siguiente relato enumera elementos importantes de la historia y el examen, y proporciona algunas indicaciones diagnósticas. El artículo se refiere principalmente a mujeres adultas. Sin embargo, también se hace referencia a la historia y el examen genitourinario pediátrico y se destacan aspectos importantes particulares de los niños.

El separado Historia y Examen Genitourinario (Masculino) el artículo cubre detalles específicos para pacientes masculinos.

Historial genitourinario femenino

Una historia clara y enfocada es esencial. Los pacientes pueden sentirse incómodos o incluso reacios a dar un relato completo de algunos aspectos de la historia, y pueden necesitar ser guiados con preguntas específicas. Es habilidad del clínico obtener la historia relevante. La toma de la historia debe realizarse con sensibilidad, pero los detalles deben ser perseguidos de acuerdo con la importancia y relevancia para el problema presentado.

Sea sensible pero no se sienta avergonzado. Una declaración como 'Lamento hacerle una pregunta tan embarazosa' puede hacer que el paciente se sienta peor, ya que sugiere que el médico también puede estar avergonzado. En su lugar, intente señalar - explique que necesita hacer algunas preguntas que pueden parecer personales para tratar de llegar al fondo del problema.

Si es necesario, explique por qué está haciendo la pregunta: por ejemplo, si pregunta sobre el dolor posicional durante el coito, explique que esto puede darle una idea de qué estructuras internas u órganos están produciendo el dolor.

Historia de la queja presentada

Toda recopilación de antecedentes comienza con una exploración del problema, permitiendo inicialmente que el paciente hable libremente, con preguntas abiertas y una forma de interrogación facilitadora. Frases como 'Cuéntame más' y '¿Qué pensaste que era?' pueden ayudar a aclarar las ideas y preocupaciones del paciente.

Asegúrate de haber descubierto lo siguiente antes de pasar a los elementos específicos de la historia a continuación.

La queja presentada

Dolor

• Dolor: inicio, naturaleza, curso temporal, irradiación, factores que lo agravan o alivian.
  Estos puntos se pueden recordar con la mnemotecnia 'SOCRATES': [Sitio] [Dnset] [Ccarácter] [Vadiación] [A][Tora] [Eexacerbando/aliviando] [Sgravedad].

• Inicio - establecer cómo, cuándo y dónde.

• Pregunte si el paciente ha tenido alguna investigación o tratamiento previo.

• Discutir la relación con la menstruación (por ejemplo, dismenorrea, Mittelschmerz).

• Discutir la relación con el coito (ver 'Dispareunia', abajo).

• Determinar el efecto del dolor en la vida y el trabajo.

• Discuta las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente.

Dispareunia

• Determine si esto es superficial (por ejemplo, vaginismo, cicatriz de episiotomía) o profundo (uterino, cervical o anexial).

• Observe si hay radiación.

• Pregunte si está impidiendo la penetración o el coito completo.

• Preguntar si la libido y los juegos previos son adecuados.

• Discutir factores posicionales. El dolor relacionado con la penetración profunda puede provenir de los ovarios.

• Ask whether there is dryness/atrophy.

• Observe si hay alguna erupción.

• Pregunte si es intermitente/recurrente o siempre está presente.

• Establecer el grado de angustia.

• Observe si hay evidencia de un trastorno del estado de ánimo.

• Discuta la relación con la menstruación. Indique si la paciente es posmenopáusica.

Síntomas urinarios

• Si el dolor es un síntoma urinario, discutir la relación con la micción.

• Establecer si hay secreción uretral.

• Discutir la frecuencia de la micción (día y noche).

• Establecer urgencia.

• Incontinencia de urgencia - observe si esto conduce a una evacuación parcial o total.

• Incontinencia de esfuerzo - observe qué lo provoca y si conduce a una evacuación parcial o total.

• Discuta si hay restricciones en las actividades y planes normales.

• Pregunte si los síntomas son intermitentes/recurrentes o siempre están presentes.

Flujo vaginal

• Establezca el color del flujo vaginal y si está manchado de sangre o no.

• NB: el flujo fisiológico suele ser escaso, mucoso y pálido/incoloro; no debe ser ofensivo. Por lo tanto, discuta con el paciente:

  • Olor a descarga.

  • Consistencia de la descarga.

  • Si hay picazón, ardor o fiebre asociados.

• Discutir el uso de geles, duchas vaginales, desodorantes vaginales o aditivos de baño perfumados.

• Pregunte si hay sensibilidad localizada asociada (por ejemplo, Bartholinitis).

Sangrado vaginal anormal

• Observe si el paciente tiene coagulación y/o hemorragia.

• Establecer si hay sangrado intermenstrual o postcoital.

• Establecer periodicidad.

• Discutir la relación con la menstruación y la relación con el coito.

• Preguntar si existe la posibilidad de embarazo.

Habiendo obtenido toda la información relevante sobre el motivo de consulta, pregunte al paciente sobre su:

• Ideas sobre el problema.

• Preocupaciones o ansiedades respecto a la causa.

• Expectativas de la consulta.

Luego avance sistemáticamente a través de la historia cubriendo las áreas a continuación, y enfocándose en aquellas que son relevantes para el caso.

Historial menstrual

• Edad en menarquia:
  

  • La edad promedio en el Reino Unido es aproximadamente 12 años. Hay cierta variación según la etnia.

  • El peso corporal es un factor (peso promedio al inicio 48 kg).

  • Si hay preocupación acerca de pubertad anormal (pubertad precoz, pubertad retrasada) preguntar sobre el inicio de otras características sexuales secundarias y telarquia (inicio del desarrollo mamario).

  • Pregunte si el paciente es sexualmente activo y, de ser así, cuándo fue la última vez que estuvo activo. Pregunte sobre el método anticonceptivo y si están intentando tener un bebé.

  • En primaria amenorrea:
    

    • Busque la presencia de características sexuales secundarias.

    • Considere himen imperforado (muy raro).

    • Busque características que sugieran anormalidades genéticas, por ejemplo, Síndrome de Turner.

    • Busque características de hiperandrogenismo.

  • Considere las causas relevantes de amenorrea secundaria:
    

    • Fisiológico: embarazo, lactancia (la única paciente premenopáusica que no puede estar embarazada es aquella que no ha tenido relaciones sexuales).

    • Psicológico: busca anomalías en el estado de ánimo.

    • Registro IMC (bajo IMC que sugiere anorexia nerviosa).

    • Causas hormonales extrínsecas: medicamentos como el píldora anticonceptiva, y solo progestágeno métodos anticonceptivos.

    • Causas hormonales intrínsecas: trastornos hipotalámicos, hipofisarios, tiroideos y suprarrenales.

    • Factores ováricos: ovarios poliquísticos, tumores ováricos, infección ovárica, insuficiencia ovárica primaria.

• El patrón del ciclo menstrual. Registrar:
  

  • Primer día del último período menstrual normal.

  • Días de pérdida de sangre.

  • Duración del ciclo.

  • Whether blood loss was heavy: number of tampons and/or pads, whether clots were present.

  • ¿Qué método anticonceptivo se utiliza?.

  • Cualquier secreción que no sea la menstruación.

• El ciclo menstrual normal:
  

  • El rango es de 21 a 35 días y el promedio es 28.

  • La mayoría de las mujeres sanas y fértiles tienen ciclos regulares con 1 o 2 días de variación.

  • La pérdida de sangre es de 50-200 ml y en promedio es de 70 ml.

  • Guía sobre la pérdida: uso de compresas y tampones.

  • El paso de coágulos grandes sugiere un sangrado excesivo.

• Patrones anormales de sangrado:
  

  • Polimenorrea: períodos inusualmente frecuentes.

  • Oligomenorrea: períodos inusualmente infrecuentes o escasos (común alrededor de la pubertad).

  • Menorragia: períodos inusualmente abundantes.

  • Menometrorragia: sangrado uterino prolongado, excesivo e irregular.

  • Sangrado intermenstrual (sangrado entre períodos):
    

    • Sangrado intermenstrual tomando la píldora.

    • Enfermedades del útero y el cuello uterino.

    • Trastornos de la mucosa.

    • Sangrado postcoital (generalmente enfermedad cervical o uterina local).

  • Sangrado posmenopáusico: sangrado que ocurre más de 12 meses después amenorrea de menopausia.

  • Sangrado uterino disfuncional:
    

    • Sangrado anormal que no puede atribuirse a patología pélvica.

    • El patrón regular sugiere que está ocurriendo la ovulación.

    • El patrón irregular sugiere ciclos anovulatorios.

Historia psicosexual

Esto debe realizarse con sensibilidad. Requiere experiencia, conocimiento y buen juicio clínico para reconocer y definir problemas psicosexuales subyacentes y diferenciarlos de otras causas de síntomas (dispareunia, dolor abdominal bajo o pélvico, por ejemplo). Una historia clínica debe incluir preguntas sobre:

• Detalles de la relación, incluyendo cuestiones de sexualidad.

• Relaciones sexuales y prácticas sexuales.

• Libido.

• Orgasmo.

• Asociación de otros síntomas.

• Si parece relevante/hay indicios, pregunta sobre experiencias sexuales negativas previas

Historia obstétrica

• Pregunte si la paciente alguna vez ha estado embarazada.

• Registrar embarazos completados y no exitosos.

• Tome detalles de la gestación en el momento de cualquier aborto espontáneo o interrupción.

• Observe las complicaciones del embarazo, particularmente la diabetes gestacional, la hipertensión, Síndrome HELLP - una condición relacionada con pre-eclampsia y caracterizado por:

  • H aemolysis.

  • EL Enzimas (hepáticas elevadas).

  • LP Recuento de plaquetas (bajo).

• Pregunte sobre las características del trabajo de parto que podrían fomentar la debilidad del suelo pélvico, resultando en incontinencia de esfuerzo:
  

  • Anote la duración del trabajo de parto y si hubo algún empuje prolongado.

  • Nota el tamaño de los bebés - un bebé más grande, especialmente si hubo distocia de hombros - puede aumentar las posibilidades de más adelante incontinencia de esfuerzo.

  • Pregunte si se requirieron métodos de parto asistido (fórceps, cesárea).

  • Preguntar si hubo hemorragia posparto.

• Nota las complicaciones en el puerperio - por ejemplo, depresión.

Otros síntomas

• Dolor lumbar; cálculos urinarios puede causar obstrucción ureteral y provocar un dolor intenso en el costado que se irradia hacia la sínfisis púbica y la ingle. La aparición repentina de dolor en cólico renal o la retención urinaria aguda contrasta con la acumulación gradual de dolor de un tumor renal o el desarrollo lento de síntomas urinarios por obstrucción del flujo de salida. Pregunte sobre características asociadas como dolor, hematuria o incontinencia.

• Incontinencia urinaria; puede ser incontinencia de esfuerzo, inestabilidad del detrusor, hipoactividad del detrusor u obstrucción uretral.

• El flujo uretral puede ocurrir como resultado de un enfermedad de transmisión sexual.

• Síntomas sistémicos de lesión renal aguda o enfermedad renal crónica - por ejemplo, anorexia, vómitos, fatiga, prurito y edema periférico.

• Algunos pacientes no presentan síntomas, pero se descubren anomalías al medir la presión arterial o anomalías en el análisis de orina de rutina, la función renal o la bioquímica sérica.

Historia ocupacional

Exposición a carcinógenos químicos como la 2-naftilamina o la bencidina en las industrias químicas o del caucho (estos pueden inducir cáncer de vejiga muchos años después).

Viajes al extranjero

• Viajar a Egipto o África puede resultar en exposición a esquistosomiasis.

• La deshidratación durante el tiempo en un clima cálido puede llevar al desarrollo de cálculos renales.

Antecedentes familiares

¿Algún antecedente familiar de riñón crónico o enfermedad renal poliquística

Historial médico pasado

• Las enfermedades neurológicas pueden causar un funcionamiento anormal de la vejiga, por ejemplo, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple o enfermedad cerebrovascular.

• Alguna enfermedad renal previa, hipertensión, diabetes, gota o una lesión en la espalda puede ser relevante. La cirugía abdominal o pélvica puede causar una lesión por denervación en la vejiga.

• Cirugía previa - por ejemplo, para incontinencia urinaria.

• La lesión ureteral puede ocurrir después de operaciones abdominales o ginecológicas.

Historial de medicación

• Es importante tener un historial completo de medicamentos actuales y pasados.

• El historial pasado de uso prolongado de analgésicos puede ser una causa de enfermedad renal crónica.

• Las dosis de algunos medicamentos pueden necesitar ser ajustadas o suspendidas en la enfermedad renal crónica.

Preparación para el examen

• El equipo debería haber sido preparado de antemano.

• Tomar la historia clínica puede ayudar a establecer una buena relación y a preparar a los pacientes para el examen intrusivo que puede seguir.

• La mayoría de los pacientes estarán preparados para un examen si sus síntomas sugieren que es probable que se requiera dicho examen.

• No obstante, se debe tomar el tiempo para explicar cualquier examen: necesitas explicar exactamente lo que vas a hacer y por qué.

• Asegúrate de tener un consentimiento claro para proceder.

• Se debe advertir a los pacientes sobre molestias o dolor cuando y si es probable que ocurra.

• Indique a los pacientes que si en algún momento durante el examen se sienten incómodos o desean que se detenga, deben indicarlo y usted se detendrá de inmediato.

• Asegúrese de que se mantenga la comodidad y la privacidad con instalaciones básicas para desvestirse.

• Ofrezca acompañantes, preferiblemente enfermeras, que estén calificadas para asistir y tranquilizar al paciente. Idealmente, el acompañante debería hablar el idioma del paciente, ya que esto evita malentendidos. Si esto no es posible, considere ofrecer un traductor fuera o dentro de la cortina según lo desee el paciente, además del acompañante enfermero. Si no hay ninguno disponible, ofrezca posponer el examen a menos que sienta que es clínicamente urgente y no puede esperar.

• Anime a los pacientes a vaciar su vejiga antes del examen.

Examen general

Esto debería detectar condiciones que pueden presentar o complicar enfermedades genitourinarias. Ejemplos incluyen:

• Hirsutismo y/o acné, reflejando posibles trastornos endocrinos.

• Anemia, que comúnmente acompaña a los trastornos menstruales.

• Condiciones asociadas con los síntomas menstruales:
  

  • Enfermedad tiroidea.

  • Síndrome de Cushing.

  • Anorexia nerviosa.

  • Otras enfermedades crónicas.

• Examen de mamas.

• Linfadenopatía, especialmente en los ganglios inguinales.

• Evaluación de las características sexuales secundarias.

Examen abdominal

El útero, la vagina y los anexos se encuentran dentro de la pelvis, pero los hallazgos relevantes para el sistema genitourinario pueden ser visibles, palpables y percusibles en el abdomen. Un examen abdominal cuidadoso puede detectar:

• Masas abdominales que surgen de la pelvis:
  

  • Quistes ováricos grandes, que pueden ser detectados mediante percusión abdominal revelando matidez central.

  • Embarazo (a menudo utilizado para comparar el tamaño de otros tumores pélvicos):
    

    • 12 semanas - palpable por encima del hueso púbico.

    • 16 semanas - palpable a mitad de camino entre el hueso púbico y el ombligo.

    • 20 semanas - justo debajo del ombligo.

    • 28 semanas - justo a medio camino entre el ombligo y el xifoides.

    • 34 semanas - justo debajo del xifoides.

• Vejiga palpable en retención urinaria.

• Asas intestinales sensibles que sugieren enfermedad intestinal irritable u otra patología intestinal. Esta es una causa importante de dispareunia.

• Sensibilidad en el ángulo renal que sugiere una causa renal para el dolor.

• Ascitis: la percusión revela matidez lateral y un abdomen central timpánico.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), en su guía sobre el reconocimiento y la derivación de cáncer sospechoso, recomienda para el cáncer de ovario sospechoso:¹

Examinando genitales externos

Prepárate para el examen:

• Coloque al paciente con la ayuda de un acompañante en el sofá (en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, talones juntos y muslos abducidos).

• Cubra el abdomen del paciente con una sábana.

• Coloque la iluminación para obtener una vista clara de los genitales externos.

• Ponte guantes desechables.

Examen de la vulva

• Explique el procedimiento al paciente.

• Examine sistemáticamente los labios mayores, labios menores, introito, uretra y clítoris.

• Glándulas de Bartholin normalmente no son sensibles ni palpables.

• Evaluar cambios atróficos en el menopausia y en el desarrollo puberal en adolescentes.

Examen de la vagina

• Es apropiado evaluar si un examen adicional (tanto digital como con espéculo) es adecuado o posible. Si la paciente nunca ha sido sexualmente activa y no usa tampones, un examen interno adicional sería inapropiado. NB: el himen normalmente siempre está perforado, incluso en bebés, a pesar de la opinión de muchos tribunales de justicia.

• La práctica del examen rectal para evaluar los genitales de manera indirecta (aunque técnicamente posible) rara vez es necesaria o apropiada. No debe realizarse en niños y a menudo es angustiante e inaceptable en adultos. La llegada del ultrasonido hace que un procedimiento tan intrusivo sea innecesario.

• La separación de los labios y pedirle al paciente que 'empuje' permitirá al examinador visualizar el vestíbulo e identificar:
  

  • Cistocele.

  • Rectocele.

  • Descenso o prolapso uterino.

Examen del cuello uterino

• Se debe ofrecer nuevamente una explicación clara del procedimiento.

• El examen de la pared vaginal y el cuello uterino se realiza utilizando un espéculo.

• El espéculo también permite el acceso para hisopos y la toma de muestras cervicales, si es necesario.

• Un espéculo desechable de un solo uso es ahora la norma.

• Si se va a tomar una muestra, se debe evitar cualquier lubricante que no sea agua tibia del grifo. Esto también es cierto en algunas circunstancias para otras muestras, por ejemplo, en exámenes forenses tras una violación.

• Se suele utilizar un espéculo bivalvo o de Cusco. La posición lateral y el espéculo de Sims pueden utilizarse para evaluar el prolapso.

• La posición del cuello uterino se relaciona con la posición del útero (antevertido, axial o retrovertido).

• La forma del orificio cervical está relacionada con si la paciente es multípara o no.

• El cuello uterino puede estar azulado en las primeras etapas del embarazo (signo de Chadwick).

• La unión escamocolumnar puede ser visualizada.

• La toma de muestras cervicales y frotis debe realizarse de acuerdo con las pautas e instrucciones del laboratorio local.

• El espéculo debe ser retirado con cuidado y sin causar molestias al paciente.

Examen interno del útero

Ofrecer una explicación del examen bimanual necesario para examinar internamente el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

• Exponer el introito, manteniendo los labios separados con una mano enguantada.

• Introduce los dedos índice y medio derechos lubricados.

• Palpe el útero entre la mano abdominal (izquierda) y la mano interna (derecha).

• Identifique el cuello uterino y el útero. Los anexos derecho e izquierdo normalmente no son palpables.

• Evalúe el tamaño, la consistencia y la movilidad de los órganos palpados. Identifique la sensibilidad.

• Durante el embarazo, el cuello uterino se ablanda (signo de Hegar).

• La excitación cervical puede ocurrir con infección o inflamación del útero o los anexos.

• Discuta los hallazgos con más detalle cuando el paciente esté vestido y preparado para recibir información.

Esto debería involucrar a los padres y hacerse de manera sensible y cuidadosa. Las enfermedades genitourinarias en los niños son más variadas y complejas (por ejemplo, genitales ambiguos) que en los adultos. Los aspectos del desarrollo pueden ser importantes tanto en la historia clínica como en el examen.

Aspectos de esto se tratan en otros artículos separados - por ejemplo, Pubertad Normal y Anormal, Historia Pediátrica y Examen Pediátrico.

Historia

En la práctica médica general, la historia clínica generalmente se centrará en las quejas presentadas, pero, en particular en los bebés, también implicará un cribado para detectar enfermedades. Parte de la historia se superpone con la de los adultos, pero es esencial en la práctica pediátrica comprender el crecimiento y desarrollo normales, especialmente el desarrollo puberal normal. La posibilidad de abuso sexual infantil debe considerarse ante síntomas genitourinarios.

Es importante considerar cuerpos extraños (CEs) cuando hay una secreción ofensiva y profusa, recordando que existe una asociación entre los cuerpos extraños vaginales en niños y el abuso.²

Examen

Esto debe realizarse con una comprensión clara del desarrollo normal. El manejo sensible es esencial y los exámenes intrusivos e íntimos rara vez son apropiados. Ahora se pueden utilizar ultrasonidos y otras técnicas de investigación para evaluar los órganos internos. La inspección a menudo es todo lo que se requiere; cuando se necesita un examen más detallado, es mejor que lo realicen pediatras, tanto por su mayor experiencia como para que el niño sea examinado solo una vez.

Los niños que necesitan un examen vulvar pueden querer sostener un juguete suave.

El examen rectal para evaluar los genitales es inaceptable en niños y no debe realizarse.

En niños con flujo vulvo-vaginal, observe:

• Uso del baño - establecer si van por sí mismos y su dirección al limpiarse - si se les ha enseñado a limpiarse de adelante hacia atrás.

• Ya sea que se duchen o se bañen.

• Si experimentan algún rasguño, lo cual podría indicar oxiuros.

• Si hay algún signo de una afección cutánea primaria como psoriasis, afectando la vulva.

• Signos de infección cutánea por cándida. NB: candidiasis vaginal es poco común en niñas prepuberales, ya que el pH más alto de la vagina en esta etapa no favorece el crecimiento de cándida. Sin embargo, el flujo vaginal causado por la colonización de estreptococo B es más común.

• Determinar si podría haber sospecha de abuso sexual. NB: el flujo vulvovaginal es común en niñas pequeñas, y el abuso sexual es una causa poco común de ello, pero debe considerarse de todos modos.

• Con una explicación y orientación cuidadosa, y dependiendo de la edad, algunos niños o sus padres pueden tomar una muestra vaginal o vulvar baja para usted.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.