Historia y examen genitourinario - mujer

Todos los pacientes que presentan síntomas genitourinarios requieren una anamnesis centrada y una exploración minuciosa. La disponibilidad de imágenes genitourinarias no debe sustituir a las habilidades clínicas que conducen a un posible diagnóstico y a una lista de diagnósticos diferenciales. Son éstas las que orientan al clínico hacia la realización de pruebas específicas con la urgencia adecuada.

Los síntomas deben evaluarse en el contexto de los antecedentes médicos, quirúrgicos y ginecológicos de la paciente, los antecedentes obstétricos, los antecedentes familiares, los antecedentes sexuales y los factores de riesgo tanto generales como específicos.

Recuerde también que los síntomas aparentemente localizados en el aparato genitourinario pueden referirse ocasionalmente a otros órganos; por ejemplo, los síntomas urinarios pueden estar causados por problemas metabólicos, neurológicos o psicológicos. Además, los síntomas que en un principio parecen estar relacionados con otros sistemas pueden estar producidos por una patología genitourinaria (p. ej., dolor lumbar en una infección del tracto urinario superior, o dolor en la fosa ilíaca en un embarazo ectópico).

A continuación se enumeran elementos importantes de la anamnesis y la exploración, y se ofrecen algunas indicaciones para el diagnóstico. El artículo se refiere principalmente a mujeres adultas. No obstante, también se hace referencia a la anamnesis y la exploración genitourinarias pediátricas y se describen aspectos importantes específicos de los niños.

El artículo separado Historia y exploración genitourinaria (varones ) cubre los detalles específicos de los pacientes varones.

Antecedentes genitourinarios femeninos

Una anamnesis clara y precisa es esencial. Es posible que los pacientes se sientan incómodos o incluso reacios a relatar con detalle algunos aspectos de la historia y que necesiten que se les planteen preguntas concretas. Es competencia del clínico obtener la historia pertinente. La anamnesis debe realizarse con delicadeza, pero los detalles deben buscarse en función de la importancia y relevancia del problema que se presenta.

Sea sensible, pero no se avergüence. Una frase como "siento hacerle una pregunta tan embarazosa" puede hacer que el paciente se sienta peor, ya que sugiere que el médico también puede sentirse avergonzado. En lugar de eso, trate de indicar al paciente que necesita hacer algunas preguntas que pueden parecer personales para tratar de llegar al fondo del problema.

Si es necesario, explique por qué formula la pregunta: por ejemplo, si pregunta sobre el dolor posicional durante el coito, explique que esto puede darle una idea de qué estructuras u órganos internos están produciendo el dolor.

Antecedentes de la enfermedad

Toda anamnesis comienza con una exploración del problema, permitiendo inicialmente que el paciente hable libremente, con preguntas abiertas y una forma de interrogatorio facilitadora. Frases como "Cuénteme más" y "¿Qué creía que era?" pueden ayudar a aclarar las ideas y preocupaciones del paciente.

Asegúrese de que, antes de pasar a los puntos específicos del historial que figuran a continuación, ha descubierto lo siguiente.

La queja presentada

Dolor

• Dolor: aparición, carácter, evolución temporal, radiación, factores de exacerbación o alivio.
  Estos puntos pueden recordarse con la nemotecnia"SOCRATES":[Lugar][Inicio][Carácter][Radiación] [Síntomasasociados][Tiempo][Factores exacerbantes o de alivio][Gravedad].

• Inicio: establecer cómo, cuándo y dónde.

• Pregunte si el paciente se ha sometido a alguna investigación o tratamiento previo.

• Discutir la relación con la menstruación (por ejemplo, dismenorrea, Mittelschmerz).

• Discutir la relación con el coito (véase"Dispareunia", más adelante).

• Determinar el efecto del dolor en la vida y el trabajo.

• Discutir las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente.

Dispareunia

• Determine si es superficial (por ejemplo, vaginismo, cicatriz de episiotomía) o profunda (uterina, cervical o anexial).

• Observe si hay radiación.

• Pregunte si impide la penetración o el coito completo.

• Pregunte si la libido y los juegos preliminares son adecuados.

• Discutir los factores posicionales. El dolor relacionado con la penetración profunda puede proceder de los ovarios.

• Preguntar si hay sequedad/atrofia.

• Observe si hay alguna erupción.

• Pregunte si es intermitente/recurrente o si siempre está presente.

• Establecer el grado de angustia.

• Observe si hay indicios de trastorno del estado de ánimo.

• Discutir la relación con la menstruación. Observar si la paciente es posmenopáusica.

Síntomas urinarios

• Si el dolor es un síntoma urinario, discutir la relación con la micción.

• Establecer si hay secreción uretral.

• Hable de la frecuencia de las micciones (diurnas y nocturnas).

• Establezca la urgencia.

• Incontinencia de urgencia: observe si se trata de una micción parcial o total.

• Incontinencia de esfuerzo: observe qué la provoca y si conduce a una micción parcial o total.

• Discutir si hay restricciones en las actividades y planes normales.

• Pregunte si los síntomas son intermitentes/recurrentes o si siempre están presentes.

Flujo vaginal

• Determinar el color del flujo vaginal y si está manchado de sangre o no.

• Nota: la secreción fisiológica suele ser escasa, mucoide y pálida o incolora; no debe ser desagradable. Por lo tanto, coméntelo con el paciente:

  • Olor de descarga.

  • Consistencia de la descarga.

  • Si hay picor, quemazón o fiebre asociados.

• Discutir el uso de geles, duchas vaginales, desodorantes vaginales o aditivos perfumados para el baño.

• Pregunte si hay sensibilidad localizada asociada (por ejemplo, Bartholinitis).

Sangrado vaginal anormal

• Anotar si el paciente presenta coagulación y/o encharcamiento.

• Establecer si hay hemorragia intermenstrual o postcoital.

• Establecer la periodicidad.

• Discutir la relación con la menstruación y la relación con el coito.

• Pregunta si hay posibilidad de embarazo.

Una vez obtenida toda la información pertinente sobre la dolencia que presenta, pregunte al paciente sobre su:

• Ideas sobre el problema.

• Preocupaciones o ansiedades en relación con la causa.

• Expectativas de la consulta.

A continuación, avance sistemáticamente por la historia cubriendo las áreas que se indican a continuación y centrándose en las que sean relevantes para el caso.

Historia menstrual

• Edad de la menarquia:
  

  • La edad media en el Reino Unido es de aproximadamente 12 años. Hay algunas variaciones según el origen étnico.

  • El peso corporal es un factor (peso medio al inicio 48 kg).

  • Si existe preocupación por una pubertad anormal (pubertad precoz, pubertad retrasada) pregunte por el inicio de otras características sexuales secundarias y por la telarquia (inicio del desarrollo mamario).

  • Pregunte si el paciente es sexualmente activo y, en caso afirmativo, cuándo lo fue por última vez. Pregunte por el método anticonceptivo y si está intentando tener un hijo.

  • En la amenorrea primaria:
    

    • Busque la presencia de caracteres sexuales secundarios.

    • Considerar himen imperforado (muy raro).

    • Busque rasgos que sugieran una anomalía genética, por ejemplo, síndrome de Turner.

    • Busque rasgos de hiperandrogenismo.

  • Considerar las causas relevantes de amenorrea secundaria:
    

    • Fisiológicas: embarazo, lactancia (la única paciente premenopáusica que no puede estar embarazada es la que no ha mantenido relaciones sexuales).

    • Psicológico: buscar anomalías en el estado de ánimo.

    • Registrar el IMC (un IMC bajo sugiere anorexia nerviosa).

    • Causas hormonales extrínsecas: fármacos como la píldora anticonceptiva y métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágenos.

    • Causas hormonales intrínsecas: trastornos hipotalámicos, hipofisarios, tiroideos y suprarrenales.

    • Factores ováricos: ovarios poliquísticos, tumores ováricos, infección ovárica, insuficiencia ovárica primaria.

• El patrón del ciclo menstrual. Registro:
  

  • Primer día del último período menstrual normal.

  • Días de pérdida de sangre.

  • Duración del ciclo.

  • Si la pérdida de sangre fue abundante: número de tampones y/o compresas, si había coágulos.

  • Qué método anticonceptivo se utiliza.

  • Cualquier secreción que no sea la menstruación.

• El ciclo menstrual normal:
  

  • El intervalo es de 21 a 35 días y la media es de 28.

  • La mayoría de las mujeres sanas y fértiles tienen ciclos regulares con 1 ó 2 días de variación.

  • La pérdida de sangre es de 50-200 ml, con una media de 70 ml.

  • La guía para la pérdida es el uso de compresas y tampones.

  • El paso de coágulos grandes sugiere una hemorragia excesiva.

• Patrones anormales de hemorragia:
  

  • Polimenorrea: menstruaciones inusualmente frecuentes.

  • Oligomenorrea: periodos inusualmente infrecuentes o escasos (frecuentes alrededor de la pubertad).

  • Menorragia: menstruaciones inusualmente abundantes.

  • Menometrorragia: hemorragia uterina prolongada, excesiva e irregular.

  • Hemorragia intermenstrual (sangrado entre menstruaciones):
    

    • Hemorragia intermenstrual con la píldora.

    • Enfermedades del útero y del cuello uterino.

    • Trastornos de las mucosas.

    • Hemorragia postcoital (generalmente enfermedad cervical o uterina local).

  • Hemorragia posmenopáusica: hemorragia que se produce más de 12 meses después de la amenorrea de la menopausia.

  • Hemorragia uterina disfuncional:
    

    • Hemorragia anormal que no puede atribuirse a una patología pélvica.

    • Un patrón regular sugiere que se está produciendo la ovulación.

    • Un patrón irregular sugiere ciclos anovulatorios.

Historia psicosexual

Debe realizarse con sensibilidad. Requiere experiencia, conocimientos y buen juicio clínico para reconocer y definir los problemas psicosexuales subyacentes y diferenciarlos de otras causas de los síntomas (dispareunia, dolor abdominal bajo o pélvico, por ejemplo). La anamnesis debe incluir preguntas sobre:

• Detalles de la relación, incluidas cuestiones de sexualidad.

• Relaciones y prácticas sexuales.

• Libido.

• Orgasmo.

• Asociación de otros síntomas.

• Si parece relevante/hay indicios, pregunte sobre experiencias sexuales negativas anteriores.

Historia obstétrica

• Pregunte si la paciente ha estado embarazada alguna vez.

• Registrar los embarazos completados y los no completados.

• Tome nota de los detalles de la gestación en el momento de cualquier aborto espontáneo o interrupción.

• Tenga en cuenta las complicaciones del embarazo, en particular la diabetes gestacional, la hipertensión, el síndrome HELLP - una enfermedad relacionada con la preeclampsia y caracterizada por:

  • H aemólisis.

  • EL (elevación de las enzimas hepáticas).

  • Recuento de plaquetas bajo.

• Preguntar sobre las características del parto que podrían favorecer la debilidad del suelo pélvico, dando lugar a incontinencia de esfuerzo):
  

  • Anote la duración del parto y si hubo pujos prolongados.

  • Nota el tamaño de los bebés - un bebé más grande, sobre todo si hubo distocia de hombros - puede aumentar las probabilidades de incontinencia de esfuerzo posterior.

  • Pregunte si se requirió algún método de parto asistido (fórceps, cesárea).

  • Pregunta si hubo hemorragia posparto.

• Tenga en cuenta las complicaciones del puerperio, como la depresión.

Otros síntomas

• Dolor en el lomo; los cálculos urinarios pueden causar obstrucción ureteral y provocar un dolor intenso en el lomo que se irradia a la sínfisis púbica y la ingle. La aparición súbita de dolor en el cólico renal o la retención urinaria aguda contrasta con la acumulación gradual de dolor por un tumor renal o el desarrollo lento de síntomas urinarios por obstrucción del flujo de salida. Pregunte por los síntomas asociados, como dolor, hematuria o incontinencia.

• Incontinencia urinaria; puede ser incontinencia de esfuerzo, inestabilidad del detrusor, hipoactividad del detrusor u obstrucción uretral.

• La secreción uretral puede ser consecuencia de una enfermedad de transmisión sexual.

• Síntomas sistémicos de lesión renal aguda o enfermedad renal crónica - por ejemplo, anorexia, vómitos, fatiga, prurito y edema periférico.

• Algunos pacientes no presentan síntomas, pero se descubren anomalías en la medición de la tensión arterial o anomalías en los análisis rutinarios de orina, función renal o bioquímica sérica.

Historial profesional

Exposición a carcinógenos químicos como la 2-naftilamina o la bencidina en las industrias química o del caucho (pueden inducir cáncer de vejiga muchos años después).

Viajes al extranjero

• Los viajes a Egipto o África pueden provocar la exposición a la esquistosomiasis.

• La deshidratación durante el tiempo en un clima cálido puede conducir al desarrollo de cálculos renales.

Historia familiar

Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica o poliquistosis renal

Historial médico anterior

• Las enfermedades neurológicas pueden causar una función anormal de la vejiga: por ejemplo, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o las enfermedades cerebrovasculares.

• Cualquier enfermedad renal previa, hipertensión, diabetes, gota o lesión de espalda puede ser relevante. La cirugía abdominal o pélvica puede causar lesiones por denervación en la vejiga.

• Cirugía previa, por ejemplo, por incontinencia urinaria.

• Pueden producirse lesiones ureterales tras operaciones abdominales o ginecológicas.

Historial de medicación

• Es importante disponer de un historial completo de la medicación actual y pasada.

• Los antecedentes de uso prolongado de analgésicos pueden ser una causa de enfermedad renal crónica.

• Puede ser necesario ajustar o suspender la dosis de algunos medicamentos en caso de enfermedad renal crónica.

Examen genitourinario femenino

Preparación del examen

• El equipo debería haberse preparado de antemano.

• La anamnesis puede ayudar a establecer una buena relación y a los pacientes a prepararse para el examen intrusivo que puede venir a continuación.

• La mayoría de los pacientes estarán dispuestos a someterse a un examen si sus síntomas sugieren que es probable que dicho examen sea necesario.

• No obstante, hay que dedicar tiempo a explicar cualquier examen: hay que explicar exactamente lo que se va a hacer y por qué.

• Asegúrese de que tiene un consentimiento claro para proceder.

• Se debe advertir a los pacientes sobre las molestias o el dolor cuando y si esto es probable.

• Indique a los pacientes que si en algún momento de la exploración se sienten incómodos o desean que se detenga la exploración, deben indicarlo y usted se detendrá inmediatamente.

• Garantizar el confort y la intimidad con instalaciones básicas para desvestirse.

• Ofrezca acompañantes, preferiblemente enfermeras, cualificadas para ayudar y tranquilizar al paciente. Lo ideal es que el acompañante hable el idioma del paciente, para evitar malentendidos. En su defecto, considere la posibilidad de ofrecer un traductor fuera o dentro de la cortina, según desee el paciente, además de la enfermera acompañante. Si no hay ninguno disponible, ofrezca posponer el examen a menos que considere que es clínicamente urgente y no puede esperar.

• Anime a los pacientes a vaciar la vejiga antes del examen.

Examen general

De este modo, se detectan las afecciones que pueden presentarse o complicar una enfermedad genitourinaria. Algunos ejemplos son:

• Hirsutismo y/o acné, reflejo de posibles trastornos endocrinos.

• Anemia, que suele acompañar a los trastornos menstruales.

• Afecciones asociadas a los síntomas menstruales:
  

  • Enfermedad tiroidea.

  • Síndrome de Cushing.

  • Anorexia nerviosa.

  • Otras enfermedades crónicas.

• Exploración mamaria.

• Linfadenopatía, especialmente ganglios inguinales.

• Evaluación de los caracteres sexuales secundarios.

Examen abdominal

El útero, la vagina y los anejos se encuentran dentro de la pelvis, pero los hallazgos relevantes para el sistema genitourinario pueden ser visibles, palpables y percusibles en el abdomen. Un examen abdominal cuidadoso puede detectar:

• Masas abdominales procedentes de la pelvis:
  

  • Quistes ováricos grandes, que pueden detectarse por percusión abdominal que revela matidez central.

  • Embarazo (a menudo se utiliza para equiparar el tamaño de otros tumores pélvicos):
    

    • 12 semanas - palpable por encima del hueso púbico.

    • 16 semanas - palpable a medio camino entre el hueso púbico y el ombligo.

    • 20 semanas - justo debajo del ombligo.

    • 28 semanas - justo a medio camino entre el ombligo y el xifisterno.

    • 34 semanas - justo debajo del xifisterno.

• Vejiga palpable en retención urinaria.

• Asas intestinales sensibles que sugieren una enfermedad del intestino irritable u otra patología intestinal. Es una causa importante de dispareunia.

• Sensibilidad del ángulo renal que sugiere una causa renal del dolor.

• Ascitis: la percusión revela matidez lateral y un abdomen central timpánico.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE), en su guía sobre reconocimiento y derivación de sospecha de cáncer, recomienda para la sospecha de cáncer de ovario:¹

Examen de los genitales externos

Prepárese para el examen:

• Colocar al paciente con ayuda de un acompañante en la camilla (decúbito supino, caderas y rodillas flexionadas con los talones juntos, muslos en abducción).

• Cubra el abdomen del paciente con una sábana.

• Colocar la iluminación de forma que permita una visión clara de los genitales externos.

• Ponte guantes desechables.

Examen de la vulva

• Explique el procedimiento al paciente.

• Examinar sistemáticamente los labios mayores, los labios menores, el introito, la uretra y el clítoris.

• Normalmente, las glándulas de Bartolino no son sensibles ni palpables.

• Evaluar los cambios atróficos en la menopausia y en el desarrollo puberal en adolescentes.

Examen de la vagina

• A continuación se debe valorar si es apropiado o posible realizar una exploración más exhaustiva (tanto digital como con espéculo). Si la paciente nunca ha sido sexualmente activa y no utiliza tampones, no sería apropiado realizar un examen interno adicional. NB: normalmente el himen siempre está perforado, incluso en los bebés, a pesar de la opinión de muchos tribunales de justicia.

• La práctica del tacto rectal para evaluar los genitales de forma indirecta (aunque técnicamente es posible) rara vez es necesaria o adecuada. No debe realizarse en niños y suele ser angustioso e inaceptable en adultos. La llegada de la ecografía hace innecesario un procedimiento tan intrusivo.

• Separar los labios y pedir a la paciente que "baje la cabeza" permitirá al examinador visualizar el vestíbulo e identificarlo:
  

  • Cistocele.

  • Rectocele.

  • Descenso o prolapso uterino.

Examen del cuello uterino

• Debe ofrecerse de nuevo una explicación clara del procedimiento.

• El examen de la pared vaginal y del cuello uterino se realiza con un espéculo.

• El espéculo también permite el acceso para frotis y la toma de frotis cervicales, si es necesario.

• En la actualidad, la norma es utilizar un espéculo desechable de un solo uso.

• Si se va a tomar un frotis, debe evitarse cualquier lubricante que no sea agua tibia del grifo. Esto también es válido en algunas circunstancias para otras muestras, por ejemplo, en los exámenes forenses tras una violación.

• Normalmente se utiliza un espéculo bivalvo o de Cusco. La posición lateral y el espéculo de Sims pueden utilizarse para evaluar el prolapso.

• La posición del cuello uterino está relacionada con la posición uterina (antevertida, axial o retrovertida).

• La forma del orificio cervical depende de si la paciente es parida o no.

• El cuello uterino puede estar azulado al principio del embarazo (signo de Chadwick).

• Se puede visualizar la unión escamoso-cilíndrica.

• La toma de frotis y frotis cervicales debe realizarse de acuerdo con las directrices e instrucciones del laboratorio local.

• El espéculo debe retirarse con cuidado y sin causar molestias a la paciente.

Examen interno del útero

Ofrecer explicaciones sobre la exploración bimanual necesaria para examinar internamente el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

• Exponer el introito, separando los labios con una mano enguantada.

• Introduce los dedos índice y corazón derechos lubricados.

• Palpar el útero entre la mano abdominal (izquierda) y la mano interna (derecha).

• Identificar el cuello uterino y el útero. Los anexos derecho e izquierdo no suelen ser palpables.

• Evaluar el tamaño, la consistencia y la movilidad de los órganos palpados. Identificar la sensibilidad.

• En el embarazo, el cuello uterino se ablanda (signo de Hegar).

• La excitación cervical puede producirse en caso de infección o inflamación del útero o de los anexos.

• Comente los hallazgos con más detalle cuando el paciente esté vestido y preparado para asimilar la información.

Anamnesis y exploración genitourinarias en niños

Esto debe implicar a los padres y hacerse con sensibilidad y cuidado. Las enfermedades genitourinarias en los niños son más variadas y complejas (por ejemplo, genitales ambiguos) que en los adultos. Los aspectos relacionados con el desarrollo pueden ser importantes tanto en la anamnesis como en la exploración.

Algunos aspectos de este tema se tratan en otros artículos, por ejemplo, Pubertad normal y anormal, Historia clínica pediátrica y Exploración pediátrica.

Historia

En la práctica médica general, la anamnesis suele centrarse en las molestias que presenta el paciente, pero, sobre todo en el caso de los bebés, también incluye la detección de enfermedades. Parte de la anamnesis se solapa con la de los adultos, pero en la práctica pediátrica es esencial comprender el crecimiento y el desarrollo normales, especialmente el desarrollo puberal normal. En caso de síntomas genitourinarios, debe considerarse la posibilidad de abuso sexual infantil.

Es importante pensar en los cuerpos extraños (CE) cuando hay secreción ofensiva y profusa, recordando sin embargo que existe una asociación entre los CE vaginales en niños y los malos tratos.²

Examen

Esto debe llevarse a cabo con un claro conocimiento del desarrollo normal. La manipulación sensible es esencial y los exámenes intrusivos e íntimos rara vez son apropiados. En la actualidad pueden utilizarse ultrasonidos y otras técnicas de investigación para evaluar los órganos internos. La inspección es a menudo todo lo que se necesita; cuando se requiere un examen más detallado, es mejor que lo realicen pediatras, tanto por su mayor experiencia como para que el niño sólo sea examinado una vez.

A los niños que necesitan una exploración vulvar puede gustarles sostener un peluche.

El tacto rectal para evaluar los genitales es inaceptable en niños y no debe realizarse.

En niños con nota de flujo vulvo-vaginal:

• Ir al baño: determinar si van solos y la dirección en que se limpian: si se les ha enseñado a limpiarse de delante hacia atrás.

• Si se duchan o se bañan.

• Si se rascan, lo que podría indicar la presencia de gusanos.

• Si existe algún signo de enfermedad cutánea primaria, como la psoriasis, que afecte a la vulva.

• Signos de infección cutánea por cándida. Nota: la candidiasis vaginal es infrecuente en las niñas prepúberes, ya que el pH más elevado de la vagina en esta etapa no favorece el crecimiento de las cándidas. Sin embargo, el flujo vaginal causado por la colonización de estreptococo B es más frecuente.

• Determinar si puede haber sospecha de abuso sexual. NB: la secreción vulvovaginal es frecuente en las niñas pequeñas y el abuso sexual es una causa poco frecuente de la misma, pero que, no obstante, debe tenerse en cuenta.

• Con una explicación y orientación cuidadosas, y dependiendo de la edad, algunos niños o sus padres pueden tomar una muestra vaginal o vulvar baja para usted.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.