Amenorrea

¿Qué es la amenorrea?

La amenorrea es la ausencia o el cese de la menstruación.

La amenorrea puede ser fisiológica, como antes de la menarquia, después de la menopausia o en el embarazo, o puede ser postoperatoria si la paciente se ha sometido a una histerectomía.

La amenorrea puede dividirse en primaria y secundaria:¹

• Amenorrea primaria: no se ha producido la menstruación en el momento de la menarquia prevista. Puede tomarse como la edad de 14 años en ausencia de características sexuales secundarias; sin embargo, vale la pena esperar hasta los 16 años si otras características se desarrollan normalmente.

• Amenorrea secundaria: la menstruación se ha producido previamente pero ha cesado; las definiciones varían en cuanto a la duración, pero suele considerarse como un mínimo de seis meses consecutivos (más tiempo cuando la menstruación ha sido infrecuente anteriormente).

Epidemiología

La prevalencia de la amenorrea no fisiológica (en mujeres en edad de menstruar) se sitúa en torno al 3-4%.² La amenorrea secundaria es más frecuente en las deportistas.

Amenorrea primaria^{3 4}

A efectos de investigación, es útil dividir la amenorrea en aquellas con y sin desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios.

Presencia de caracteres sexuales secundarios

• Retraso constitucional: no hay ninguna anomalía, pero la menarquia le llega un poco más tarde que a sus compañeras. Pregunte por la edad de la menarquia de su madre y de sus hermanas mayores. Asegurar que la menarquia es la última de las características en desarrollarse.

• Malformación genitourinaria como himen imperforado, tabique vaginal transversal o ausencia de útero o vagina (por ejemplo, agenesia mülleriana). La ausencia de vagina puede haber pasado desapercibida anteriormente. Si el útero está presente pero no hay salida al exterior, puede haber dolores cíclicos en el bajo vientre.

• Feminización testicular: también llamada síndrome de resistencia a los andrógenos, se produce con un cariotipo XY. El aspecto externo es el de una adolescente normal, pero no hay órganos internos femeninos. Las gónadas son testículos que producen testosterona. No hay ovarios, trompas de Falopio, útero ni vagina superior. La manifestación clínica es variable según el grado de sensibilidad a los andrógenos.

• HiperprolactinemiaHiperprolactinemia: puede deberse a muchas causas, como el hipotiroidismo y la medicación, especialmente las fenotiazinas. Si se debe a un tumor hipofisario, el nivel de prolactina (PRL) suele ser muy elevado.

• Embarazo: considere siempre esta posibilidad.

Casi todas las causas de amenorrea secundaria pueden causar también amenorrea primaria, si se establece antes de la menarquia.

Ausencia de caracteres sexuales secundarios

• Fallo ovárico: debido a quimioterapia, irradiación o anomalía cromosómica gonadal (p. ej., síndrome de Turner).

• Insuficiencia hipotalámica: puede deberse a una enfermedad crónica, a un exceso de ejercicio, al estrés o a una falta de peso importante. La anorexia nervi osa suele aparecer después de la menarquia y representa una regresión. La obesidad también es más propensa a causar amenorrea secundaria.

• Otras causas de fallo del eje hipotálamo-hipofisario. Entre ellas se incluyen:
  

  • Tumores, irradiación, infección o traumatismo craneal que afecten al hipotálamo o la hipófisis.

  • Síndrome de Kallmann: caracterizado por un fallo de secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), tumores del hipotálamo o de la hipófisis junto con otras causas de hipopituitarismo e hidrocefalia.

  • Otros síndromes son el síndrome de la silla turca vacía, el síndrome de Prader-Willi y el síndrome de Laurence-Moon.

• La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) puede causar una pubertad precoz o, al menos, una pubertad pseudoprecoz, ya que el desarrollo de los caracteres sexuales no va seguido de la menstruación.

• Causas de genitales ambiguos: incluyen tumores secretores de andrógenos y deficiencia de 5 alfa-reductasa.

Amenorrea secundaria⁵

El embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria en las mujeres en edad fértil. La mayoría de los casos de amenorrea secundaria no fisiológica están causados por una de las siguientes causas: síndrome de ovario poliquístico (SOP), amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia o insuficiencia ovárica primaria.

Puede ser útil subdividir la amenorrea en función de la existencia o no de un exceso de andrógenos.

No hay signos de exceso de andrógenos

• Embarazo, lactancia y menopausia: son causas fisiológicas. La amenorrea secundaria se debe al embarazo hasta que se demuestre lo contrario. Incluso la negación de la actividad sexual debe tomarse con cierta circunspección.

• Insuficiencia ovárica prematura: se trata de una afección poco conocida que puede producirse como consecuencia de problemas autoinmunitarios, toxinas ambientales y productos químicos o radioterapia. Afecta aproximadamente al 1% de las mujeres menores de 40 años y al 0,1% de las menores de 30 años.⁶ Con todas estas causas, a veces la menstruación y la fertilidad pueden reanudarse espontáneamente. El fallo ovárico provocará una elevación de las gonadotropinas, por lo que es probable que se produzcan sofocos. La menopausia prematura se define como la que se produce antes de los 40 años.

• Depósito y anticoncepción por implantessuele producir amenorrea y la píldora anticonceptiva de progestágeno solo puede hacerlo con menos frecuencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos suelen aumentar el flujo menstrual, pero los sistemas anticonceptivos intrauterinos (Mirena® y, en menor medida, Jaydess®) reducen el flujo menstrual y pueden interrumpirlo.

• Estenosis cervical y adherencias intrauterinas (conocidas como síndrome de Asherman).

• Disfunción hipotalámica: al igual que en la amenorrea primaria, la disfunción hipotalámica puede provocar el cese de la menstruación. Causas: estrés, ejercicio excesivo, trastornos alimentarios, depresión, enfermedades sistémicas crónicas y tumores.

• Pérdida de peso: puede provocar amenorrea, sobre todo si es rápida. En este caso, el índice de masa corporal (IMC) suele ser superior a 19 y se ha perdido al menos el 10% del peso corporal normal. Debe considerarse la anorexia nerviosa y otros trastornos de la alimentación, incluida la bulimia nerviosa. La tríada de la atleta femenina está bien reconocida. Consiste en un trastorno alimentario, amenorrea y osteoporosis, lo que predispone a las fracturas por estrés. La tríada afecta al 60% de las atletas de élite de media y larga distancia y al 23% de las velocistas de élite.⁷ También afecta a gimnastas y bailarinas.

• Enfermedad hipofisaria e hiperprolactinemia: los prolactinomas provocan un aumento de los niveles de prolactina y la consiguiente amenorrea. Los medicamentos (por ejemplo, fenotiazinas, metildopa, cimetidina, opiáceos y metoclopramida) pueden elevar los niveles de prolactina. Las drogas recreativas también pueden provocarla; la amenorrea prolongada es muy frecuente en los heroinómanos. Suelen tener bajo peso, pero también puede haber un efecto farmacológico. La hipófisis puede estar dañada por tumores, traumatismos, irradiación craneal, sarcoidosis o tuberculosis. El síndrome de Sheehan es un infarto agudo de la hipófisis debido a una hemorragia postparto.

• Enfermedad tiroidea: tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden afectar a la menstruación.

• Iatrogénicas: aparte de la medicación comentada anteriormente (las que elevan la prolactina y la medicación hormonal), otras causas iatrogénicas son la cirugía (histerectomía, ablación endometrial, cirugía ovárica), la irradiación y la quimioterapia.

• Amenorrea pospíldora: se produce cuando la interrupción de los anticonceptivos orales no conduce a la reanudación de un ciclo menstrual normal. Suele remitir espontáneamente en unos tres meses, pero si no es así, es necesario investigarla.² Es posible que la causa de la amenorrea se iniciara mientras se tomaban los anticonceptivos, lo que indujo un ciclo artificial que enmascaró el problema hasta que se dejaron de tomar.

Signos de exceso de andrógenos

Los rasgos del exceso de andrógenos pueden incluir hirsutismo, acné y virilización.

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): El SOP es responsable de hasta el 30% de los casos de amenorrea. Tanto los andrógenos como los estrógenos pueden ser normales o estar ligeramente elevados, de modo que, si bien hay signos de virilización, no hay evidencia de deficiencia de estrógenos. Suelen tener sobrepeso, aunque no siempre, y pueden presentar resistencia a la insulina. La grasa es muy importante en el metabolismo de las hormonas sexuales esteroideas y explica tanto el exceso en el SOP como la deficiencia en la anorexia.

• Síndrome de Cushingpuede ser espontáneo o iatrogénico.

• Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía: produce andrógenos.

• Carcinomasuprarrenal o de ovario: también pueden producir andrógenos.

Evaluación

Historia

Debe realizarse una anamnesis detallada para evaluar cualquier causa subyacente obvia de amenorrea. Como ya se ha mencionado, es importante excluir el embarazo. La anamnesis debe incluir preguntas sobre:

• Duración de la amenorrea.

• Anticoncepción, reciente y actual.

• Síntomas vasomotores.

• Galactorrea.

• Hábitos de ejercicio.

• Tensiones.

• Historial de medicación.

• Historial médico anterior.

Examen

• Debe calcularse y documentarse el IMC.

• Debe realizarse un examen para determinar cualquier causa subyacente. En particular, debe examinarse a la mujer para detectar signos de exceso de andrógenos (hirsutismo, acné, calvicie temporal), enfermedad tiroidea y síndrome de Cushing.

• La evaluación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios es necesaria para la amenorrea primaria.

• En función de los antecedentes, puede ser apropiado un examen vaginal, genital externo y pélvico. Puede haber una masa inesperada que surja de la pelvis, y después de 16 semanas la gonadotropina coriónica humana (hCG) desciende y las pruebas de embarazo son negativas. Las masas abdominales que salen de la pelvis no son necesariamente uterinas. Puede tratarse de un gran quiste ovárico.

Investigaciones¹

Normalmente, deben realizarse las siguientes investigaciones:

• Prueba de embarazo (si procede). Se mide la hCG urinaria o sérica.

• Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). La FSH y la LH aumentan en caso de insuficiencia ovárica; un nivel de FSH ≥20 UI/l en una mujer menor de 40 años con amenorrea secundaria indica insuficiencia ovárica. La estatura baja asociada a niveles elevados de FSH y LH sugiere un síndrome de Turner. La estatura normal con niveles bajos de FSH y LH sugiere retraso constitucional o causa hipotalámica como pérdida de peso, ejercicio excesivo o anorexia nerviosa. Los niveles de estradiol son menos útiles ya que fluctúan mucho.

• Prolactina(elevada en el 7,5% de las mujeres con amenorrea). Los niveles de prolactina pueden aumentar temporalmente por el estrés o la ingesta de alimentos y también por un examen reciente de las mamas, por lo que debe medirse al menos dos veces antes de realizar otras investigaciones como la RM hipotálamo-hipofisaria. Los niveles superiores a 1.000 mUI/l requieren derivación e investigación.

• Testosterona total y globulina fijadora de hormonas sexuales. Un nivel elevado de testosterona puede indicar un tumor secretor de andrógenos o una HSC de aparición tardía y justifica la derivación para una investigación más exhaustiva. En el SOP puede observarse un nivel ligeramente elevado. El índice de andrógenos libres (calculado a partir de la testosterona total y la globulina fijadora de hormonas sexuales) aumenta cuando se suprime la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que puede disminuir con las píldoras anticonceptivas y aumentar con la resistencia a la insulina o la obesidad.

• TFT. Una T4 baja con una hormona estimulante del tiroides (TSH) baja sugiere una insuficiencia hipofisaria. La T4 baja hace que el hipotálamo segregue más hormona liberadora de tirotrofina (TRH) que también estimula la liberación de prolactina.

• La ecografía pélvica puede ser útil en pacientes con sospecha de SOP. También puede ser útil para comprobar la normalidad anatómica en chicas jóvenes que no son sexualmente activas y en las que normalmente se evitaría el examen pélvico.

En algunas mujeres puede ser apropiado derivarlas y realizar investigaciones adicionales.

• El cariotipo puede ser necesario para excluir el síndrome de Turner, la feminización testicular y afecciones más raras como el XXX. Debe realizarse en caso de amenorrea primaria con ausencia de caracteres sexuales secundarios, pero también puede ser útil en caso de insuficiencia ovárica primaria precoz.

• Cuando se sospecha una enfermedad crónica, la investigación sigue a los hallazgos clínicos.

• Resonancia magnética o tomografía computarizada cuando se sospeche un tumor hipofisario o para la investigación de tumores suprarrenales u ováricos.

• El síndrome de Asherman puede requerir una histeroscopia.

Tratamiento y gestión de la amenorrea²

El tratamiento depende de la causa del problema y de las prioridades de la mujer. El tratamiento de la amenorrea depende del diagnóstico. En la medida de lo posible, se tratan las afecciones subyacentes (véanse los artículos independientes enlazados más arriba cuando proceda).

• La fertilidad puede ser un motivo de preocupación en la mujer joven, ya sea en un futuro próximo o más lejano. Puede ser conveniente remitirla a una clínica de fertilidad.

• Las mujeres con amenorrea que no deseen quedarse embarazadas deben considerar la anticoncepción, ya que aún puede haber riesgo de embarazo, dependiendo de la causa.

• Hormone replacement therapy (HRT) is indicated for women with premature ovarian failure (<40 years) until the average age of natural menopause, around 50 years.

• La pubertad tardía constitucional requiere tranquilidad y espera.

• Las anomalías estructurales pueden ser susceptibles de cirugía.

• Cuando la prolactina se eleva debido a la medicación, ésta debe revisarse y sustituirse cuando sea posible.

• El tratamiento de las pacientes con síndrome de Turner incluye la administración de hormona del crecimiento para la baja estatura y también la identificación y el seguimiento de cualquier anomalía cardiaca, renal y tiroidea asociada. También deben administrarse anticonceptivos orales. La preservación de la fertilidad mediante la criopreservación de ovocitos o tejido ovárico puede ser una opción para algunas niñas con síndrome de Turner.⁸

• En la feminización testicular se extirpa todo tejido gonadal residual para evitar el riesgo de malignidad. La explicación de la naturaleza de la afección requiere comprensión y experiencia en la materia. La vagina suele ser corta y son frecuentes los problemas en las relaciones sexuales.

Protección ósea

Las mujeres con amenorrea asociada a niveles bajos de estrógenos (fallo ovárico prematuro, causas hipotalámicas, hipopituitarismo, hiperprolactinemia) deben ser evaluadas por su riesgo de osteoporosis. Es importante que estas mujeres tengan una ingesta adecuada de calcio y vitamina D. En algunas situaciones, el uso de THS o de la píldora anticonceptiva oral combinada puede ser apropiado si la amenorrea persiste durante más de un año.