Tratamientos de la infertilidad

Sinónimo: subfertilidad

La Organización Mundial de la Salud define la infertilidad como"una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico tras 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección".¹

Alrededor del 84% de las parejas de la población general (incluidas todas las edades y las personas con problemas de fertilidad) concebirán de forma natural en el plazo de 1 año si mantienen relaciones sexuales regulares (cada 2-3 días) sin protección. Este porcentaje se eleva acumulativamente al 92% al cabo de 2 años y al 93% al cabo de 3 años.²

Alrededor de una de cada siete parejas en el Reino Unido sufre infertilidad y una pequeña proporción de ellas necesita tratamiento con concepción asistida.³ En la actualidad, las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no incluyen una definición de infertilidad, aunque las versiones anteriores la definían como la incapacidad para concebir a pesar de haber mantenido relaciones sexuales regulares sin protección durante dos años.

Las orientaciones actuales recomiendan ofrecer la investigación al cabo de un año. Más del 80% de las parejas deberían concebir en el plazo de un año si la mujer tiene menos de 40 años y mantienen relaciones sexuales regulares sin protección. De las que no conciben en el plazo de un año, la mitad lo hará en el año siguiente (es decir, el 90% en dos años).

Causas de infertilidad³

El estilo de vida y los factores ambientales, como el tabaquismo y la obesidad, pueden afectar negativamente a la fertilidad.⁴ Por lo demás, las principales causas de infertilidad en el Reino Unido son:

• Infertilidad inexplicada (sin causa masculina o femenina identificada) (25%).

• Trastornos ovulatorios (25%).

• Daño tubárico (20%).

• Factores causantes de infertilidad en el varón (30%).

• Trastornos uterinos o peritoneales (10%).

En aproximadamente el 40% de los casos, los trastornos se dan tanto en el hombre como en la mujer. También pueden estar implicados factores uterinos o endometriales, defectos de los gametos o embriones y afecciones pélvicas como la endometriosis.

Para más información, consulte el artículo específico Infertilidad femenina.

Investigaciones iniciales²

• Iniciar investigaciones en parejas que no han concebido después de 1 año de relaciones sexuales regulares (cada 2-3 días) sin protección.

• Ofrecer investigaciones antes de 1 año a las parejas con menos probabilidades de concebir.

• Las investigaciones tempranas pueden estar motivadas por los mismos factores que provocan una derivación precoz (véase más adelante).

Investigaciones para una mujer

• Progesterona de fase lútea media para confirmar la ovulación. La muestra debe tomarse 7 días antes de la menstruación prevista.

• Prueba de clamidia.

Pueden ser necesarias las siguientes pruebas adicionales:

• Progesterona sérica (en mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados). Puede ser necesario medir la progesterona sérica más tarde (por ejemplo, el día 28 de un ciclo de 35 días) para confirmar la ovulación, y repetir la medición semanalmente hasta que comience el siguiente ciclo menstrual.

• Medición de gonadotropinas (en mujeres con ciclos menstruales irregulares) Las mediciones de gonadotropinas (hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante) son útiles en mujeres con anovulación u oligoovulación y pueden utilizarse para identificar trastornos de la ovulación.

• Pruebas de la función tiroidea (en mujeres con síntomas de enfermedad tiroidea).

• Medición de prolactina (en mujeres con síntomas de un trastorno ovulatorio, por ejemplo, SOP, galactorrea o sospecha de tumor hipofisario).

Investigaciones para un hombre

• Análisis de semen. Remita a los hombres que tengan dos resultados anormales en el análisis de semen a atención secundaria para una evaluación más exhaustiva.

• Prueba de clamidia.

Cuidados generales³

La pareja necesita apoyo y tranquilidad. Puede ser un momento muy difícil para ellos, sobre todo si hay presiones de los padres o los suegros, que pueden ser más prominentes en algunas culturas pero pueden darse en todas. Es probable que el embarazo se produzca incluso sin intervención, pero no deben sentirse desatendidos o que no se puede hacer nada.

Las parejas suelen concebir mientras esperan una investigación más exhaustiva, ya que la mitad de las que no han concebido en un año lo harán durante el segundo. El estrés de intentar concebir puede afectar negativamente a las relaciones, lo que contribuye aún más a los problemas de fertilidad.

Debe informarse a las parejas con problemas de fertilidad de que puede resultarles útil ponerse en contacto con un grupo de apoyo a la fertilidad. El asesoramiento puede ser adecuado para algunas parejas, ya que los problemas de fertilidad pueden causar estrés psicológico.

Consejos generales

• Ácido fólico: las mujeres con intención de quedarse embarazadas deben ser informadas de que la suplementación dietética con ácido fólico (0,4 mg al día) antes de la concepción y hasta las 12 semanas de gestación, reduce el riesgo de tener un bebé con defectos del tubo neural. La dosis debe ser de 5 mg al día en aquellas mujeres que hayan tenido previamente un bebé con un defecto del tubo neural o en las que reciban medicación antiepiléptica o padezcan diabetes.

• Frecuencia de las relaciones sexuales: se puede aconsejar a las parejas que mantengan relaciones sexuales regulares cada dos o tres días para optimizar las posibilidades de concepción.

• Alcohol: en los hombres, el consumo excesivo puede afectar a la calidad del semen, pero no hay pruebas de que beber dentro de los límites de seguridad recomendados tenga efectos adversos. Debe advertirse a las mujeres que, durante el embarazo, no se aconseja beber alcohol debido al riesgo potencial para el feto en desarrollo.

• Tabaquismo: advertir a las mujeres de que fumar puede perjudicar al bebé en gestación; ofrecer a las fumadoras apoyo y derivación para ayudarlas a dejar de fumar. Aconsejar a los hombres que fumar afecta a la calidad del semen (aunque no se sabe si afecta negativamente a la fertilidad) y hablarles de los beneficios de dejar de fumar para su salud general y de los riesgos del tabaquismo pasivo para la pareja y el posible bebé.

• Weight: advise women that having a body mass index (BMI) ≥30 may be a cause of taking longer to conceive. Being overweight may reduce fertility in men also. Being underweight with a BMI <19 may also have an adverse effect on fertility.

• Terapias alternativas: cuando la medicina convencional no ofrece ninguna ayuda, los pacientes suelen sentirse tentados por las terapias alternativas. Sin embargo, las escasas pruebas existentes sugieren que no aportan ningún beneficio y que, al no haber sido debidamente probadas, pueden incluso ser teratogénicas.

• Coito programado: no hay datos suficientes para sacar conclusiones sobre la eficacia de los métodos para predecir la ovulación, de modo que el coito pueda concentrarse en el momento adecuado del ciclo.⁵ Los métodos utilizados incluyen la medición de la temperatura basal y las hormonas urinarias, el control del moco cervical y el uso de ecografías. Puede haber una ligera mejora en las tasas de embarazo, pero siguen preocupando los efectos secundarios del estrés y el efecto perjudicial sobre las relaciones y la espontaneidad sexual.

Remisión²

Los criterios de derivación de las personas que presentan infertilidad pueden variar según las autoridades sanitarias. Consulte las directrices locales.

Para la mujer menor de 36 años: considerar la remisión, junto con su pareja, si los antecedentes, el examen y las investigaciones son normales en ambos miembros de la pareja y la pareja no ha concebido después de 1 año.

Considere una derivación más temprana si se dan los siguientes factores:

• Mujeres:

  • A partir de 36 años (remitir a los 6 meses).

  • Amenorrea u oligomenorrea.

  • Cirugía abdominal o pélvica previa.

  • Enfermedad inflamatoria pélvica previa.

  • Infección de transmisión sexual (ITS) previa.

  • Examen pélvico anormal.

  • Motivo conocido de infertilidad (por ejemplo, tratamiento previo contra el cáncer).

• Hombres:

  • Patología genital previa.

  • Cirugía urogenital previa.

  • ITS anterior.

  • Varicocele.

  • Enfermedad sistémica significativa.

  • Examen genital anormal.

  • Motivo conocido de infertilidad (p. ej., tratamiento previo contra el cáncer).

Asegúrese de que se ofrece asesoramiento a la pareja antes, durante y después de la investigación y el tratamiento. Explique que los problemas de fertilidad y su investigación y tratamiento pueden causar estrés psicológico. Por lo general, el asesoramiento será organizado por el equipo especializado en infertilidad.

Opciones de tratamiento²

Existen tres tipos principales de tratamiento de la fertilidad: médico, quirúrgico y de concepción asistida.

• El tratamiento médico incluye el uso de fármacos para inducir la ovulación:

  • El clomifeno (un fármaco antiestrógeno) es un tratamiento eficaz para la anovulación.

  • Las gonadotropinas pueden ofrecerse a las mujeres con infertilidad anovulatoria resistente al clomifeno. También son eficaces para mejorar la fertilidad en hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico.

  • La hormona liberadora de gonadotrofina pulsátil y los agonistas dopaminérgicos son otros tratamientos que inducen la ovulación. Los agonistas dopaminérgicos pueden considerarse en mujeres con trastornos ovulatorios secundarios a hiperprolactinemia.

• El tratamiento quirúrgico de la infertilidad incluye

  • Microcirugía tubárica en mujeres con enfermedad tubárica leve: el cateterismo tubárico o la canulación mejoran las probabilidades de embarazo en mujeres con obstrucción tubárica proximal.

  • Ablación quirúrgica o resección de la endometriosis más adhesiolisis laparoscópica en mujeres con endometriosis.

  • Corrección quirúrgica de la obstrucción epididimaria en varones con azoospermia obstructiva.

• Los tratamientos de concepción asistida incluyen:

  • Inseminación intrauterina (IIU): programada para coincidir con la ovulación, los espermatozoides se introducen en el útero de la mujer mediante un fino tubo de plástico.

  • Fecundación in vitro (FIV): extracción de uno o varios óvulos, que se mezclan con espermatozoides y se incuban durante 2-3 días; el embrión resultante se inyecta en el útero a través del cuello uterino.

  • Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): inyección de un espermatozoide individual directamente en el óvulo para evitar las barreras naturales que impiden la fecundación. A continuación, el embrión se transfiere al útero.

  • Inseminación de donante: inseminación de esperma, procedente de un donante, en una mujer a través de la vagina, en el canal cervical o en el propio útero.

  • Donación de óvulos: estimulación de los ovarios de la donante y recogida de óvulos. A continuación, los óvulos donados son fecundados por el esperma de la pareja de la receptora. Al cabo de 2-3 días, los embriones se transfieren al útero de la receptora a través del cuello uterino, tras la preparación hormonal del endometrio.

  • Donación de embriones: las parejas que han tenido éxito con la FIV o la ICSI pueden decidir donar los embriones que les sobran para ayudar a otras parejas estériles.

  • Transferencia intratubárica de gametos: recuperación de óvulos, mezcla con espermatozoides preparados e inyección de los óvulos (un máximo de tres) con los espermatozoides en la trompa de Falopio.

Tratamientos de los trastornos del aparato genital masculino y de la espermatogénesis³

Tratamiento de los recuentos espermáticos anormales

• Aunque un recuento bajo de espermatozoides es una característica de mal pronóstico, y cuanto más bajo es el recuento peor es el pronóstico, no es totalmente incompatible con la fertilidad.

• Debe informarse a los hombres de que existe una relación entre la temperatura escrotal elevada y la disminución de la calidad del semen, pero que no se sabe con certeza si el uso de ropa interior holgada mejora realmente la fertilidad.

• Cuando se disponga de la experiencia adecuada, se debe ofrecer a los varones con azoospermia obstructiva la corrección quirúrgica de la obstrucción epididimaria, ya que es probable que restablezca la permeabilidad del conducto y mejore la fertilidad.

• La azoospermia persistente es incompatible con la fertilidad. La pareja puede considerar la posibilidad de donar esperma.

• Tratamientos no recomendados:

  • No se debe ofrecer a los hombres la cirugía del varicocele como forma de tratamiento de la fertilidad porque no mejora las tasas de embarazo.

  • A los hombres con anomalías idiopáticas del semen no se les deben ofrecer antiestrógenos, gonadotrofinas, andrógenos, bromocriptina ni fármacos potenciadores de la cinina, ya que no han demostrado ser eficaces.

  • Debe informarse a los hombres de que la importancia de los anticuerpos antiesperma no está clara y de que la eficacia de los corticosteroides sistémicos es incierta.

  • A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer tratamiento antibiótico a menos que haya una infección identificada, ya que no hay pruebas de que esto mejore las tasas de embarazo.

Tratamiento de los trastornos del aparato genital masculino

• A los hombres con hipogonadismo hipogonadotrófico se les deben ofrecer gonadotropinas, ya que se ha demostrado que mejoran la fertilidad.

• En los hombres con criptorquidia y azoospermia, la orquidopexia puede dar lugar a la presencia de espermatozoides en el eyaculado. No se sabe hasta qué punto la edad en el momento de la orquidopexia afecta a la fertilidad futura.⁷

• Las lesiones obstructivas del tracto seminal deben sospecharse en pacientes azoospérmicos u oligo-azoospérmicos graves con testículos de tamaño normal y resultados endocrinos normales. Los resultados de la microcirugía reconstructiva dependen de la causa y localización de la obstrucción y de la pericia del cirujano.

• Existen muchas causas de azoospermia no obstructiva. En algunos casos puede estar indicada la biopsia testicular y la extracción testicular de espermatozoides.

Tratamiento del trastorno de la ovulación³

Trastorno de la ovulación del grupo I de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

This is due to hypothalamic pituitary failure (hypothalamic amenorrhoea or hypogonadotrophic hypogonadism). These women should be advised that they can improve their chance of regular ovulation, conception and an uncomplicated pregnancy by increasing their body weight (for those with a BMI of <19) and/or moderating their exercise levels (if they undertake high levels of exercise). These women should be offered pulsatile administration of gonadotrophin-releasing hormone or gonadotrophins with luteinising hormone activity to induce ovulation.

Trastorno de la ovulación del grupo II de la OMS

Esto se debe a una disfunción hipotalámica-hipofisario-ovárica, predominantemente debida al síndrome de ovario poliquístico (SOP). El citrato de clomifeno (CC) -un antiestrógeno- es un tratamiento inicial para la mayoría de ellas. También puede considerarse la metformina (o una combinación de clomifeno y metformina). Sin embargo, a las mujeres con un IMC superior a 30 se les debe recomendar que pierdan peso antes de iniciar el tratamiento. Las mujeres que utilicen tratamiento con CC deben ser controladas mediante ecografía y no deben someterse a tratamiento durante más de seis meses.

Las mujeres que se sabe que son resistentes al CC deben considerar uno de los siguientes tratamientos de segunda línea, dependiendo de las circunstancias clínicas y de la preferencia de la mujer:

• Perforación ovárica laparoscópica (por láser o por diatermia). La perforación ovárica laparoscópica con y sin inducción médica de la ovulación puede disminuir la tasa de nacidos vivos en mujeres con SOP anovulatorio y resistencia al citrato de clomifeno en comparación con la inducción médica de la ovulación sola.⁸

• Tratamiento combinado con CC y metformina.

• Gonadotrofinas.

Trastorno de la ovulación del grupo III de la OMS

Esto se debe a un fallo ovárico o a un hipogonadismo hipergonadotrófico.

A las mujeres con trastornos ovulatorios debidos a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina.

Tratamientos para otros factores femeninos de infertilidad

En algunos casos pueden ser adecuados otros tratamientos. Entre ellos se incluyen:

• Cirugía tubárica y uterina: para mujeres con obstrucciones o adherencias.

• Tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis. Para más información, consulte el artículo Endometriosis .

• Hiperestimulación ovárica. Los agentes utilizados son CC, anastrozol y letrozol. No se aconseja en mujeres con infertilidad inexplicada.

Concepción asistida³

En términos generales, la concepción asistida se refiere a los procedimientos mediante los cuales se acercan espermatozoides tratados o manipulados a ovocitos. Como se ha indicado anteriormente, las opciones de concepción asistida incluyen:

• Inseminación intrauterina (IIU) con semen de la pareja o de donante (en ciclos naturales o estimulados).

• Transferencia intratubárica de gametos (GIFT).

• Fecundación in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE, ampliamente conocida como FIV).

• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

En algunos casos, puede ser necesario recurrir a semen u óvulos de donante.

El éxito depende de numerosos factores, como la edad de la mujer, su IMC, su historial de embarazos previos y su estilo de vida, así como de las diferencias entre las poblaciones tratadas en las clínicas, etc.

Inseminación intrauterina (IIU)

La IIU consiste en la introducción de espermatozoides preparados en la cavidad uterina en torno al momento de la ovulación (espontánea o inducida).

Las directrices del NICE aconsejan que la IIU no estimulada puede considerarse una opción de tratamiento en los siguientes grupos:

• Personas que no pueden o les resultaría muy difícil mantener relaciones sexuales vaginales debido a una discapacidad física o un problema psicosexual diagnosticado clínicamente, que utilizan semen de pareja o de donante.

• Personas con afecciones que requieren una consideración específica en relación con los métodos de concepción (por ejemplo, tras un lavado de esperma cuando el hombre es seropositivo).

• Personas con relaciones homosexuales.

A las personas con infertilidad inexplicada, endometriosis leve o "infertilidad por factor masculino leve", que mantienen relaciones sexuales regulares sin protección, ya no se les debe ofrecer de forma rutinaria la IIU, con o sin estimulación ovárica. Si no han concebido tras dos años de intentos, se les debe considerar la FIV.

Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)

Las directrices del NICE afirman que no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la GIFT o transferencia intratubárica de cigotos con preferencia a la FIV en parejas con problemas de fertilidad inexplicados o problemas de fertilidad por factor masculino.

Fecundación in vitro (FIV)⁹

Las posibilidades de éxito se reducen a medida que aumenta la edad de la mujer. Existe una tendencia al aumento de la demanda de FIV en parejas femeninas del mismo sexo. Se aconseja la estimulación ovárica antes de la FIV, con control ecográfico de la respuesta ovárica. La progesterona se utiliza después de la transferencia embrionaria para favorecer la fase lútea.

Cuando se recurre a la FIV y se dispone de un blastocisto de máxima calidad, actualmente se recomienda la transferencia de un solo embrión. El objetivo es minimizar el número de embarazos múltiples y los riesgos asociados. La HFEA ha elaborado criterios para la transferencia de embriones únicos o múltiples y una estrategia para reducir el número de partos múltiples.

Los registros de la Autoridad de Fertilización Humana y Embriología (HFEA) muestran que:¹⁰

• En 2019, las tasas de natalidad para pacientes menores de 35 años fueron del 32% por embrión transferido, en comparación con menos del 5% para pacientes mayores de 43 años cuando utilizan sus propios óvulos.

• Las pacientes de 35-37 y 38-39 años tuvieron una tasa de nacidos vivos por embrión transferido del 6% en 1991, que aumentó al 25% y al 19% respectivamente en 2019.

• En 2019, la tasa de natalidad múltiple alcanzó el 6%, cayendo desde el 28% de la década de 1990.

• La transferencia de un solo embrión se ha convertido en una práctica habitual y, en 2019, se volvió a colocar un embrión en el 75% de los ciclos de FIV, frente a solo el 13% en 1991.

• El crecimiento de los ciclos de FIV se ha estabilizado desde 2017, pero las transferencias de embriones congelados siguen aumentando año tras año, con un incremento del 86% entre 2014 y 2019.

• La mayoría de los tratamientos de FIV implican el uso de óvulos de pacientes y esperma de la pareja (86% de los ciclos de FIV en 2019), pero el uso de óvulos y esperma de donantes ha aumentado.

• El uso de óvulos de donante aumenta considerablemente la probabilidad de un nacimiento vivo a más del 30% para todos los grupos de edad. A pesar de ello, solo el 17 % de las pacientes mayores de 40 años utilizaron óvulos de donante en 2019.

• La proporción de ciclos de FIV realizados por pacientes de 40 años o más se ha más que duplicado, pasando del 10% (689 ciclos) en 1991 al 21% (14.761 ciclos) en 2019.

• También ha habido cambios en el tipo de pareja, con ciclos de inseminación de donantes en 2019 más propensos a involucrar a una pareja femenina que a una masculina.

Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

En la ICSI, se inyecta un único espermatozoide directamente en un ovocito. Debe considerarse en los casos de déficit grave de calidad del semen, azoospermia obstructiva o azoospermia no obstructiva. Además, el tratamiento mediante ICSI debe considerarse en parejas en las que un ciclo previo de tratamiento de FIV haya resultado en una fecundación fallida o muy deficiente.

Cuando la indicación de ICSI es un déficit grave de calidad del semen o una azoospermia no obstructiva, debe establecerse el cariotipo del hombre (previo asesoramiento genético).

Inseminación de donante

Entre las condiciones en las que se puede considerar la inseminación de donante se incluyen:

• Azoospermia (obstructiva o no obstructiva no susceptible de tratamiento).

• Déficits graves en la calidad del semen en parejas que no desean someterse a ICSI.

• Cuando existe un alto riesgo de transmitir un trastorno genético a la descendencia.

• Cuando existe un alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas a la descendencia o a la mujer por parte del hombre.

• Isoinmunización rhesus grave.

Donación de ovocitos

Entre las afecciones en las que la donación de ovocitos puede ser apropiada en ocasiones se incluyen:

• Fallo ovárico prematuro.

• Disgenesia gonadal (por ejemplo, síndrome de Turner).

• Ooforectomía bilateral.

• Insuficiencia ovárica tras quimioterapia o radioterapia.

• Algunos casos de fracaso del tratamiento de FIV.

• Algunos casos en los que existe un alto riesgo de transmitir un trastorno genético a la descendencia.

Existen directrices para el cribado de las donaciones de esperma y óvulos (y embriones).¹¹

Complicaciones de la fecundación asistida^{3 4}

Muchas de las complicaciones están relacionadas con los embarazos múltiples. Se ha demostrado que la transferencia electiva de un solo embrión se asocia a menores riesgos de parto prematuro y bajo peso al nacer en comparación con la transferencia de dos embriones, pero a mayores riesgos de parto prematuro en comparación con los embarazos únicos concebidos espontáneamente.¹²

La complicación más grave es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), que puede producirse cuando se utilizan técnicas de estimulación ovárica.¹³ Suele presentarse con molestias abdominales bajas, náuseas, vómitos, diarrea y distensión abdominal. Los signos de enfermedad grave, que indican la necesidad de tratamiento hospitalario, incluyen:

• Presencia de ascitis.

• Rápido aumento de peso.

• Taquicardia.

• Hipotensión.

• Oliguria.

• U&E/otras anomalías metabólicas.

Su incidencia puede reducirse adaptando cuidadosamente los agentes farmacológicos y las técnicas de implantación embrionaria utilizadas. Se están introduciendo nuevas estrategias para tratar de evitar el desarrollo del SHEO.¹⁴ Las revisiones sistemáticas Cochrane hallaron que el uso de cabergolina puede ser beneficioso, pero no encontraron pruebas convincentes para el "coasting" (término utilizado para detener la estimulación con gonadotrofinas y continuar con la supresión agonista hasta que los niveles de estrógenos desciendan a valores aceptables antes de proceder a la recogida de óvulos).^{15 16}

El NICE recomienda que a las mujeres a las que se ofrezca la inducción de la ovulación se les informe de que:

• No se ha encontrado ninguna asociación directa entre estos tratamientos y el cáncer invasivo.

• No se ha encontrado ninguna asociación a corto o medio plazo entre estos tratamientos y resultados adversos (incluido el cáncer) en niños nacidos de la inducción de la ovulación.

• Todavía se espera información sobre los resultados sanitarios a largo plazo en mujeres y niños.

El uso de agentes de inducción de la ovulación o de estimulación ovárica se mantiene en la dosis eficaz y la duración de uso más bajas.

Aunque los riesgos absolutos de resultados adversos a largo plazo del tratamiento de FIV, con o sin ICSI, son bajos, no puede excluirse un pequeño aumento del riesgo de tumores ováricos borderline.