Síndrome de hiperestimulación ovárica

¿Qué es el síndrome de hiperestimulación ovárica?

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es la consecuencia más grave de la inducción de la ovulación, como parte de las técnicas de concepción asistida.

Puede ocurrir después de la estimulación de los ovarios para la superovulación con medicamentos como la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la gonadotropina menopáusica humana. Es raro con clomifeno, excepto en el síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Muchas mujeres con SHO serán atendidas por médicos que no están familiarizados con la condición. Esto se debe a que el tratamiento de concepción asistida frecuentemente se realiza fuera de los hospitales y también porque el SHOS grave es poco común. La educación y una buena comunicación son particularmente importantes para proporcionar un cuidado seguro y efectivo a las mujeres con SHOS.¹

Los ovarios pueden formar 20 folículos o más e hincharse tras un aumento en los niveles séricos de hCG. El OHSS es una enfermedad sistémica. Los mediadores vasoactivos se liberan de los ovarios hiperestimulados, causando un aumento en la permeabilidad capilar.

Esto provoca un desplazamiento de fluidos desde el compartimento intravascular hacia compartimentos de tercer espacio, como las cavidades peritoneal o torácica. La morbilidad e incluso la mortalidad pueden ser causadas por derrames (pericárdico, pleural, ascitis), hemoconcentración (causando un mayor riesgo de trombosis y coagulopatía) y disfunción hepática o renal.

El OHSS puede clasificarse como leve, moderado o severo. Aunque los casos leves son comunes y pueden no tener ninguna significancia clínica, los casos severos pueden ser potencialmente mortales.

Grado y características clínicas asociadas

• A pesar de un monitoreo cuidadoso, un grado leve de OHSS ocurre en hasta el 33% de los ciclos de fertilización in vitro (FIV).

• Un grado combinado de moderado a severo de OHSS ocurre en el 3-8.1% de los ciclos de tratamiento.

Factores de riesgo^{2 4}

• Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).⁵

• Edad menor de 30.

• Niveles de estrógeno en rápido aumento y un gran número de folículos.

• El uso de hCG para el soporte de la fase lútea.

• Bajo peso corporal.

• Historial previo de OHSS.

• Altos niveles de hormona antimülleriana.

El diagnóstico de OHSS se basa en criterios clínicos y, por lo tanto, los médicos deben estar al tanto de los signos y síntomas:¹

• Los síntomas pueden comenzar dentro de las 24 horas posteriores a la administración de hCG, pero se vuelven severos después de 7-10 días.

• La distensión abdominal suele ser el primer síntoma debido al aumento del tamaño ovárico en casos leves, o debido a ascitis en casos más severos. Puede haber dolor asociado.

• En el 1% o 2% de los casos con ovarios muy agrandados, la paciente está enferma con dolor severo, náuseas y vómitos.

• También puede haber derrames pleurales con líquido que pasa del abdomen a la cavidad pleural.

• La extravasación de fluidos puede causar hemoconcentración e hipercoagulabilidad con riesgo de trombosis.

El monitoreo cuidadoso de los ovarios mediante ultrasonido durante el tratamiento es obligatorio. Se mide la tasa de crecimiento de los folículos y se reduce el tratamiento si la estimulación parece excesiva. En casos graves de SHO, las investigaciones incluyen:

• Ecografía de los ovarios y abdomen para detectar líquido. Un posible riesgo en esta condición es la torsión del ovario y la ecografía puede sugerir esto.

• FBC, ya que puede haber hemoconcentración. Los hallazgos graves son hematocrito por encima del 45% y recuento de glóbulos blancos por encima de 15 x 10⁹/L.

• U&E y creatinina, ya que la función renal puede estar deteriorada.

• Prueba de coagulación.

• LFTs.

• Radiografía de tórax y lateral (para evaluar cualquier derrame pleural).

• Medición diaria de la circunferencia abdominal.

El manejo es esencialmente de apoyo hasta que la condición se resuelva espontáneamente. Esto a menudo implica un enfoque multidisciplinario y debe seguir protocolos acordados.

Actualmente, los riesgos se monitorean mediante estrógenos en sangre y ecografías, aunque una revisión Cochrane muestra que probablemente sea suficiente monitorear solo con ecografías.⁶ If blood oestrogens and ultrasound scans show a high risk of severe OHSS, hCG should be withheld.

La recolección de óvulos y la inseminación pueden ocurrir, pero cualquier embrión viable debe ser congelado. La transferencia de embriones frescos no debe ocurrir en ese ciclo, pero la transferencia de embriones congelados puede llevarse a cabo en un ciclo de tratamiento posterior. La congelación rutinaria en lugar de la transferencia fresca como una práctica habitual no fue respaldada por una revisión Cochrane.⁷

'Coasting' es el término utilizado para detener la estimulación con gonadotropinas y continuar la supresión con agonistas hasta que los niveles de estrógeno disminuyan a valores aceptables antes de proceder a la recolección de óvulos. Una revisión Cochrane de 2017 encontró evidencia de baja calidad de que el coasting redujo las tasas de OHSS moderado o severo.⁸ There was no benefit for this strategy over others.

Manejo de casos leves a moderados

• La analgesia debe tomar la forma de paracetamol y/o opiáceos. Se deben evitar los agentes antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

• Los antieméticos considerados seguros en el embarazo temprano deben usarse cuando sea necesario.

• Se debe alentar a las mujeres a aumentar la ingesta de líquidos orales y beber según su sed.

• Cuando se gestionen en la comunidad, las mujeres deben ser monitoreadas cada 1-2 días y se les debe informar sobre los síntomas que deben motivar una evaluación inmediata.

• En casos moderados, la admisión al hospital para tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular y monitoreo puede ser prudente.⁹

Manejo de casos graves

• Puede ser necesario un entorno de cuidados intensivos.

• Es necesario un monitoreo cuidadoso del equilibrio de líquidos. Se deben usar líquidos intravenosos (IV) si la hidratación no se puede mantener por vía oral. Se administra un coloide como la albúmina si, a pesar de una administración intensiva de líquidos IV, una mujer sigue con déficit de líquidos.

• Los electrolitos requieren un monitoreo cuidadoso - la hiponatremia es común.

• Se deben evitar los diuréticos.

• La aspiración de ascitis o derrame pleural puede aliviar los síntomas.

• Intense monitoring (as per the 'Investigations' section, above) is needed so that complications such as lesión renal aguda (LRA), tromboembolismo, pericardial effusion and ASíndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (ARDS) are diagnosed early and managed appropriately.

• Tromboembolismo.

• SDRA.

• IRA.

• Torsión ovárica.

La muerte ha ocurrido pero es rara.

El OHSS es una condición iatrogénica y se han investigado numerosas estrategias para intentar reducir su incidencia. Las técnicas que pueden reducir el riesgo incluyen:

• Regímenes de estimulación individualizados según la estratificación del riesgo. Regímenes escalonados de gonadotropinas. Evitar la estimulación ovárica agresiva.

• Uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en lugar de hCG como desencadenante de la ovulación. Se ha demostrado que reduce el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS), pero también reduce las tasas de nacimientos vivos.¹² (No reduction of live birth rate if embryos are frozen and not used in that cycle, or in donor-recipient IVF cycles.)

• Congelar embriones e implantarlos en otro ciclo. En sí mismo, esto no reduce el riesgo significativamente, pero en combinación con el uso de agonistas de GnRH prácticamente lo elimina.⁷

• Evitar hCG endógeno y exógeno para el soporte de la fase lútea.¹³ This significantly lowers the risk.

• Use of metformin in women with SOP. Se ha encontrado que esto posiblemente reduce el riesgo de SHO, pero no mejora las tasas de nacimientos vivos y puede tener un mayor riesgo de efectos adversos.¹⁴

• El uso de cabergolina en mujeres de alto riesgo, después de la recuperación de ovocitos, probablemente reduce el riesgo de SHO moderado/severo.¹⁵ Cabergoline is a dopamine antagonist which reduces the risks of increased vascular permeability and has been shown to protect against moderate OHSS in women at higher risk.

• Uso de antagonistas de GnRH para reducir la liberación de gonadotropinas endógenas en mujeres con alto riesgo. En comparación con los protocolos largos de agonistas de GnRH, se ha demostrado una reducción del OHSS sin impacto en las tasas de nacimientos vivos.¹⁶

• Los inhibidores de la aromatasa (para mujeres con SOP anovulatorio) aumentan las tasas de nacimientos vivos después de su uso para la inducción de la ovulación.¹⁷ They have similar rates of OHSS as SERM's (eg clomiphene).

• Las infusiones preventivas de expansores de volumen como la albúmina, el almidón hidroxietílico (HES) y el manitol reducen las tasas de OHSS moderado o severo.¹⁸

Técnicas que han sido investigadas pero cuya eficacia se ha encontrado deficiente incluyen:

• El uso de gonadotropinas recombinantes frente a urinarias no parece tener un efecto de ninguna manera.