Historial y exploración física

Introducción

Se dice que más del 80% de los diagnósticos se basan únicamente en la historia clínica.¹ En los últimos tiempos, la atención (y la financiación) se ha desplazado hacia los avances tecnológicos en las investigaciones, pero no cabe duda de que la anamnesis y la exploración siguen siendo la piedra angular de la práctica clínica.

Dado que este tema puede ser muy amplio, véanse también los artículos siguientes: Análisis de consultas y Consultas telefónicas.

La mayoría de los artículos sobre temas clínicos incluirán los aspectos pertinentes de la anamnesis y la exploración para ese tema.

Preparación

A menudo se descuida este aspecto, pero puede ser muy importante.

• Despeja tu mente del último paciente mientras te lavas las manos para prepararte para el siguiente.

• Eche un vistazo a los historiales antes de ver al paciente. Los pacientes esperan que conozcas su historial médico, aunque sea la primera vez que consultan contigo, porque saben que tienes los historiales. Sin duda merece la pena anotar la última consulta y los principales problemas que aparecen en la pantalla.

• Piense en los tiempos. Los consultores de los hospitales pueden dedicar hasta una hora a las consultas de nuevos pacientes, mientras que la medicina general suele asignar un total de 10 minutos a la anamnesis, la exploración y la explicación (lo estás haciendo muy bien si consigues incluir algo de promoción de la salud). La atención secundaria también se beneficia de una carta de derivación, mientras que si tienes un paciente que no te resulta familiar, es posible que tengas que extraer una historia clara y concisa en un breve espacio de tiempo. Por eso es importante ser eficaz y centrarse. Si la consulta se prolonga, tendrá que decidir si es admisible (teniendo en cuenta sus obligaciones con otros pacientes que esperan verle) o si debe pedir al paciente que vuelva para otra consulta. Ambos enfoques tienen sus riesgos y sus ventajas, por lo que deberá basarse en su criterio clínico para tomar una decisión.

Historia

Capacidad de comunicación

Recuerde que son tanto verbales como no verbales.³ Tus modales, tu posición física con respecto a la del paciente (puede que esto no esté bajo tu control) y tu lenguaje corporal contribuyen al resultado de la consulta. Muéstrese relajado y sonría para irradiar confianza. Si han tenido que esperar mucho tiempo, suele ser de agradecer un comentario al respecto con una disculpa al principio; le dará un comienzo mucho mejor y demuestra respeto por su individualidad.

Evita escribir mientras el paciente te está hablando; si está diciendo muchas cosas relevantes -o hay importancia en el orden temporal de la narración- y necesitas apuntarlas, coméntaselo al paciente para que entienda que le sigues escuchando: "Voy a tomar nota de sus síntomas a medida que avanza para seguir el orden correcto".

Extracción de la información

La forma de presentación de los pacientes varía enormemente.⁴ Muchos estarán ansiosos. Esto puede manifestarse de varias maneras:

• El paciente tranquilo del que sólo se pueden extraer respuestas monosilábicas mediante preguntas directas.

• El paciente aparentemente demasiado confiado que aborda (o aumenta) su ansiedad apareciendo con un brazo lleno de impresiones de Internet, preocupado por haber sido fatalmente afectado por la enfermedad de Von Noodles.

• El paciente enfadado al que la espera de la cita o en la sala de espera le ha dado tiempo para reflexionar sobre lo peor.

• El paciente que regresa y necesita que le tranquilicen sin cesar.

Se nos anima a hacer preguntas abiertas y a evitar las preguntas capciosas. Esto puede suponer un reto en las clínicas con poco tiempo cuando nos enfrentamos a un paciente parlanchín al que le cuesta hacer una historia clínica clara:

• "Eso suena duro. Dime cuál de estos problemas te preocupa más".

• "Tal vez podamos volver a eso. Cuéntame un poco más acerca de la falta de aliento ... "

Tenga en cuenta que la primera aborda la preocupación del paciente, mientras que la segunda aborda la suya. Puede que ambas no sean iguales, pero cada una es importante. Si su mayor preocupación no te preocupa, anótala y asegúrate de abordarla al final de la consulta (aunque sólo sea para tranquilizarle). Merece la pena señalar que los estudios han demostrado que, por término medio, los médicos tienden a interrumpir a un paciente a los 16 segundos de formular una pregunta inicial, mientras que dejarle hablar sin interrupciones puede suponer una media de sólo seis segundos más.⁵

Mantener la concentración

En una entrevista dirigida por el paciente, mantener la concentración puede ser un reto. El tiempo le obligará a hacerlo. Pregúntese: "¿Por qué ha venido este paciente?". Puede haber una ansiedad oculta, como una preocupación por el cáncer, que debe explorarse y abordarse. A veces los pacientes abren la consulta diciendo: "Espero no hacerle perder el tiempo". Esto puede significar: "Espero estar haciéndole perder el tiempo y que esto no sea grave, pero estoy preocupado". Si el paciente entra ansioso y sale tranquilizado, el médico no ha perdido el tiempo.

A veces, aunque menos a menudo hoy en día, un paciente puede presentarse con lo que considera un gambito de entrada aceptable, como un resfriado, aunque el médico pueda pensar lo contrario; mientras que, en realidad, el paciente quiere hablar de la disfunción eréctil o del miedo al cáncer. Esto se suele introducir con: "Mientras estoy aquí doctor".

La consulta es una oportunidad para explorar las necesidades y expectativas del paciente y para educar - todo ello en 8½ minutos (1 minuto para el cambio de paciente, 30 segundos para lavarse las manos). Decidir qué puede omitirse con seguridad para cada paciente cuando la consulta se trunca de una hora a 10 minutos y qué debe incluirse es una cuestión de gran arte y habilidad. Cuestiones como la agenda real del paciente y la promoción de la salud en la consulta se tratan en el artículo Análisis de la consulta.

Problemas comunes

Ciertas presentaciones son tan comunes que el médico debería tener un protocolo a seguir para tales consultas. Esto incluye las presentaciones de dolor torácico, disnea, disuria, flujo vaginal y dolor abdominal. Es específico y eficaz. Existen preguntas estándar para las afecciones reumatológicas o las sibilancias en niños o para diagnosticar el asma en adultos. El interrogatorio directo puede ser útil para acotar el diagnóstico, pero introducido demasiado pronto puede llevar al médico por una serie de callejones sin salida. Las preguntas abiertas, seguidas de algunas preguntas específicas para rellenar los huecos, pueden ser más productivas.⁶

Los enfermeros han demostrado ser capaces de proporcionar una gran variedad de cuidados seguros siguiendo los protocolos. Algunos médicos se sienten menos cómodos con los protocolos, conscientes de que seguirlos ciegamente no es una defensa contra las acusaciones de negligencia clínica. Hay que encontrar un equilibrio. En la mayoría de los casos, los protocolos son una forma rápida, eficiente y eficaz de cubrir el terreno de la gestión de riesgos, ya que reducen la posibilidad de olvidar u omitir algo importante. Sin embargo, los médicos deben seguir utilizando su juicio clínico y adaptar su enfoque a cada paciente y a cada situación clínica. La atención debe centrarse en el paciente, no en el protocolo, pero si se produce una variación con respecto a un protocolo, el profesional sanitario debe estar preparado para justificar su enfoque y, lo que es más importante, documentar sus razones.

Historial médico anterior

Los pacientes dan por sentado que el médico dispone de su historial médico y conoce perfectamente sus antecedentes. Aunque los principales acontecimientos deben aparecer en la pantalla, algunos pueden estar incompletos, por lo que merece la pena comprobarlos tanto para asegurarse de que están completos como para garantizar al paciente que uno es minucioso. La pérdida habitual de historiales médicos hace que la mayoría de ellos tengan una duración notablemente corta. Como ya se ha dicho, a menos que se conozca bien al paciente, vale la pena consultar la historia clínica y las consultas recientes antes de que entre el paciente.

Drogas

Anotar la medicación actual: es importante no sólo para saber qué se está tomando, sino también para recordar otras enfermedades que se hayan olvidado mencionar. Los medicamentos pueden contribuir al problema actual o influir en la elección de la medicación. El paciente estreñido puede estar tomando co-codamol. El ordenador registrará si la medicación se utiliza en exceso o en defecto y la fecha de la última toma. Pregunte por los remedios de venta libre (OTC) y por posibles tratamientos a base de hierbas o de otro tipo. Estos últimos tienen las mismas probabilidades que los medicamentos sujetos a prescripción médica de presentar efectos tóxicos o interacciones con otros fármacos, quizá más porque no han sido sometidos a pruebas tan exhaustivas.

Historia familiar

Los pacientes también suponen que su médico de familia conoce sus antecedentes familiares. Muchas enfermedades tienen un componente genético, como las cardiopatías coronarias, la diabetes, el eccema atópico, las enfermedades autoinmunes, el glaucoma y algunos tipos de cáncer. Por eso, si está revisando a un paciente con uno de estos diagnósticos, puede valer la pena señalar su componente genético para que se pueda evaluar a los familiares.

Historia social

Del mismo modo, los pacientes suponen que su médico conoce su situación social. Puede ser relevante, como la solterona de mediana edad que cuida de unos padres discapacitados y exigentes, la madre soltera con un hijo discapacitado o el niño con asma que vive en un entorno lleno de humo, humedad y hacinamiento. La ocupación puede ser muy relevante para la etiología de la enfermedad y su tratamiento. También indica el nivel de educación de la persona y, por tanto, su capacidad para comprender determinadas cuestiones.

Examen

No existe una verdadera línea divisoria entre la anamnesis y la exploración. En el transcurso de la anamnesis, recopilará abundante información sobre la educación y los antecedentes sociales del paciente y, en menor medida, habrá signos físicos que detectar. La exploración debe estar tan centrada como la anamnesis. Intente aprender y aplicar una buena técnica. Sencillamente, una buena técnica tiene más probabilidades de dar un resultado correcto que una técnica deficiente. El rendimiento de examinar sistemas que no son obviamente relevantes es demasiado bajo para justificarlo en un tiempo tan limitado.

La primera parte de cualquier examen es observar. Aprenda a observar. Mire antes de poner las manos. La exploración del sistema cardiovascular o respiratorio no empieza con el estetoscopio. Puede obtener información valiosa de la facies, la coloración de la piel, la forma de andar, el apretón de manos y la higiene personal (reflejo del entorno físico, psicológico y social). Observe el ojo rojo, las pecas en los labios del síndrome de Peutz-Jeghers o el antebrazo blanco del síndrome de Waardenberg. Una serie de trastornos endocrinos pueden ser inmediatamente evidentes.

El médico debe tener un protocolo para cada sistema. Muchas formas de examen tienen su propio artículo sobre los temas apropiados que se enumeran a continuación. Todos los médicos generalistas deben tener competencia en:

• Examen del sistema cardiovascular, incluida la auscultación del corazón.

• Examen del sistema respiratorio.

• Examen del abdomen.

• Comprobación de hernias y bultos en la ingle y el escroto.

• Examinar los bultos.

• Historial y exploración neurológicos.

• Competencia en la exploración ortopédica, que debe incluir la exploración de la espalda, la exploración neurológica de las extremidades inferiores con fines de anamnesis y exploración de la rodilla y la cadera, la exploración del hombro y la evaluación de las lesiones de tobillo.

• Examen de las articulaciones hinchadas, sensibles y calientes.

• Anamnesis y exploración ginecológica.

• Tumores mamarios y exploración mamaria.

• Pulsos periféricos.

• Examen ORL.

• Examen del ojo.

• Examen del estado mental.

Gestión

En los años ochenta, la entrega de una receta indicaba el final de la consulta. Ahora se reconoce que educar al paciente en su enfermedad y hacerle partícipe de las decisiones de tratamiento puede mejorar tanto su satisfacción como los resultados clínicos.

Investigaciones

Si quiere llevar a cabo investigaciones, piense por qué lo hace:

• Para excluir o confirmar un diagnóstico.

• Para tranquilizar al paciente.

• Satisfacer las prioridades y los protocolos locales del médico del hospital al que pueda derivar al paciente.

Evidentemente, las investigaciones deben justificarse en función de los costes y de los riesgos potenciales que puedan suponer para el paciente. Uno de estos riesgos es, de hecho, el aumento de la ansiedad del paciente (un riesgo bien establecido), sobre todo en caso de resultado ambiguo o falso positivo. Es mejor determinar cuáles son exactamente los temores del paciente en lugar de realizar más pruebas o derivarle a un especialista cuando tal vez no sea necesario.

Promoción de la salud

Observe la plantilla sanitaria en la pantalla. Debe ser completa y razonablemente actual. La simple mención del tabaquismo, el consumo de alcohol o el IMC recordará al paciente y le hará reflexionar sobre el tema.

La gestión debe incluir educación sanitaria y asesoramiento. No se trata simplemente de alejarse del paternalismo, sino de facilitar el cumplimiento y reducir las visitas innecesarias. Las impresoras láser de doble bandeja permiten entregar al paciente folletos informativos impresos para que se los lleve.

Registros

En los años 50, la historia, el examen y la medicación rara vez superaban una línea de los registros de Lloyd George. Sé conciso, pero no escatimes. Anote pensamientos como "podría ser psicosomático" o "podría necesitar una endoscopia" y planes como "si no mejora pronto, derive al paciente". Las notas pueden ser una herramienta útil para usted más adelante y si el paciente es visto por el mismo evento por otro médico, tienen que ser capaces de entender cuál era su pensamiento y qué plan de gestión que tenía en mente. Lo ideal sería que cada contacto con un paciente contuviera un pequeño plan de tratamiento. Las notas también pueden ser objeto de escrutinio en caso de reclamación o litigio. La calidad de las notas puede ser fundamental para la defensa de un caso. Utilice abreviaturas, pero sólo aquellas que otros médicos puedan reconocer fácilmente.

Nunca registres afirmaciones despectivas que causarían vergüenza si el paciente las leyera o fueran a ser leídas en voz alta en una situación formal, pero no evites afirmaciones fácticas como "huele a orina". Los pacientes tienen ahora derecho a acceder a sus notas.

Un mal manejo del teclado ralentiza las consultas y puede tentar a algunos a ser más breves de lo debido. Unas horas de formación en el manejo del teclado son una buena inversión.

Situaciones potencialmente delicadas

El "historiador difícil⁶

No todo el mundo puede hacer un relato histórico fiable de su problema.⁴ No basta con escribir "historiador difícil" (¿se trata de una anciana retraída o de un hachero borracho?). Hay que decir por qué y, según el problema, puede ser útil, por ejemplo, hacer un comentario sobre el estado mental del paciente mediante un miniexamen del estado mental. Casi todos los pacientes pueden hacer algún tipo de comentario sobre su bienestar, y hacer algunas preguntas muy generales ("¿Le duele en alguna parte?") puede proporcionar algunas indicaciones útiles. Cuando sea posible, obtenga el historial de familiares, cuidadores o amigos. Cuando sospeche que existe un problema de salud mental, intente corroborar la información que está obteniendo. Si el paciente está violento o intoxicado, describa la situación en la que se encuentra y documente textualmente lo que se dice. Intente mantener la calma bajo presión. Asegúrese de que el paciente no está gravemente enfermo antes de llamar a seguridad o a la policía.

El niño

La capacidad de comunicación de los niños varía mucho: las sutiles señales del recién nacido pueden ser percibidas sólo por su madre, mientras que el adolescente se comunica como un adulto. No hay que suponer que la versión del niño tiene menos credibilidad que la del adulto. Los niños son capaces de estructuras de pensamiento bastante complejas desde una edad muy temprana.⁸ Pregunte al niño cómo prefiere que se dirijan a él y preséntese. El contacto visual tranquiliza a los niños mayores, pero no a los más pequeños. Tenga juguetes a mano para el niño ± hermanos y anote, a lo largo de la consulta, cómo interactúa el niño con la familia. Asegúrese de saber qué motivó la consulta y qué teme o piensa el padre o cuidador. Aborde esta cuestión.⁹

Familiares

Por lo general, los familiares están ahí para ayudar y apoyar al paciente. Los casos más evidentes son los padres de niños pequeños o los hijos de padres ancianos. Son fuentes útiles de información adicional. Sin embargo, hay que tener cuidado porque su agenda puede ser diferente de la del paciente. Por ejemplo, la negación o connivencia familiar es un problema que puede encontrarse en la práctica general. Los familiares pueden incluso intentar implicar al médico en el subterfugio.¹⁰ La dificultad de la familia para lidiar con la angustia de una persona ante la noticia de un cáncer avanzado, o su deseo de protegerla de la noticia, puede enmascararse inconscientemente en afirmaciones como: "No se lo diga, doctor, le mataría". Esto puede servir para aislar aún más al paciente, que puede ser plenamente consciente de su enfermedad e incapaz de compartir esta carga con la familia, que no quiere que lo sepa. La interpretación de los acontecimientos por parte de la familia puede no ser siempre la misma que la del paciente en algunas situaciones en las que tal vez los acontecimientos sociales interactúen con la enfermedad (como en el caso de los problemas de salud mental, por ejemplo).

El paciente enfadado¹¹

Los pacientes pueden enfadarse si:

• Ha habido un retraso excesivo en las citas o en la sala de espera.

• Se perciben fallos médicos.

• No sienten que se les haya tomado en serio (o no han recibido el trato al que se sentían con derecho).

• Hay culpabilidad (por ejemplo, con respecto a un familiar enfermo).

• El diagnóstico conlleva dolor.

• Hay un simple malentendido.

Es importante reconocer la ira, tanto en el paciente como en uno mismo.¹² No la deje sin explorar. Reconocer cuándo la consulta es disfuncional y abordarlo con el paciente puede aportar información y, a la larga, ahorrar tiempo. Pruebe con preguntas como "¿Puede explicar con sus propias palabras lo que le molesta?", o "¿Podemos volver a empezar desde el principio?", luego escuche atentamente (sobre todo las quejas) y negocie con el paciente las acciones o el plan subsiguientes. Mantenga un contacto visual no amenazador, interrumpiéndolo intermitentemente cuando hable.

Trata primero el asunto principal, resume los puntos restantes y luego trata cada uno de ellos. Reconozca honestamente cualquier fallo (propio o del sistema) y busque la manera de resolverlo. A menudo, el mero hecho de airear los problemas habrá contribuido en gran medida a distender la situación.

Cuestiones delicadas¹³

Son difíciles de abordar, sobre todo en un plazo breve.¹⁴

Pueden surgir, por ejemplo, si el paciente que estás viendo presenta claramente síntomas y signos relacionados con una enfermedad hepática crónica: tendrás que hacer preguntas relacionadas con los factores de riesgo ("Cree que soy alcohólico"). Si un anciano desconsolado ha perdido peso, puede que tengas que explorar la posibilidad de una depresión y quieras derivarlo a los psiquiatras ("Cree que estoy loco").

No existe un manual para tratar estos temas y, con el tiempo, es posible que desarrolles tus propias frases hechas. Si tienes la suerte de saber de antemano lo que vas a tener que decir, planifícalo. Establezca una buena relación, cubra primero todos los demás aspectos y después trate el tema con suavidad pero de forma explícita.

Malas noticias¹⁵

No es fácil hacerlo, ya que nos angustia causar angustia a otra persona. En primer lugar, dedique tiempo y asegúrese (en la medida de lo posible) de que puede estar en un lugar privado donde no le interrumpan. Tendrá que calibrar lo que el paciente está dispuesto a oír; por regla general, la sinceridad es la mejor política. Cuando explique el problema, compruebe con frecuencia si el paciente lo ha entendido (véase más adelante). Usted desarrollará su propio estilo, pero aquí tiene algunos consejos. Evítelo:

• No hacerlo o dejárselo a otro.

• Posponerlo ("Vamos a investigar un poco más").

• Desconcertando al paciente:
  Cirujano: "Lo siento Sra. J, hemos encontrado un crecimiento mitótico".

  Paciente agradecido: "¡Menos mal, doctor, pensaba que me iba a decir que tenía cáncer!".

• No captar deliberadamente las señales del paciente.

• Excesiva solemnidad o melancolía. No eliminar toda esperanza.

Tenga siempre cuidado al hablar de un pronóstico y nunca dé un plazo concreto. El seguimiento después de dar una mala noticia es especialmente importante. Véase también el artículo Breaking bad news.

Pacientes somatizadores¹⁶

Las dificultades pueden surgir cuando un paciente presenta repetidamente síntomas físicos continuos para los que no se encuentra una causa. Aunque algunos de ellos pueden ser presagios de algo siniestro, las cosas comunes son comunes y puede haber un elemento de problemas normales de la vida diaria que el paciente ansioso convierte en síntomas.

Existe el riesgo de medicalizar al paciente en un intento de responder a su pregunta: "¿Qué va a hacer con mi [síntoma], doctor?". Estos pacientes pueden sentirse insatisfechos con su propio médico y acudir a otros. En algún momento, el sistema se resquebraja bajo la presión de sus demandas y una prueba da lugar a un procedimiento que provoca una complicación y una nueva ronda de presentaciones.

Al tiempo que se siguen los paradigmas bien establecidos para tratar a estos pacientes (p. ej., estar en guardia frente a comportamientos manipuladores, evitar la derivación o la intervención de varios médicos, mantener buenos registros, comunicarse con los colegas), hay que ser consciente de la nueva aparición de una entidad patológica real y también del mensaje subyacente ("Estoy deprimido tras mi divorcio y echo de menos la atención que solía recibir"). Véase el artículo separado Trastorno de síntomas somáticos.