Análisis de las consultas

Entender la consulta

El desarrollo de la medicina general como disciplina dio lugar al análisis de la consulta y al desarrollo de una mejor comprensión de la misma. Esto, a su vez, ayudó a mejorar la enseñanza de las habilidades necesarias para mejorar las consultas y la atención a los pacientes. En la actualidad, estas habilidades se enseñan a los estudiantes universitarios y está ampliamente aceptado que mejorarlas es beneficioso tanto para los médicos como para los pacientes que consultan y se comunican con ellos.

Los consejos de Richard Smith a los nuevos estudiantes de medicina quizá reflejen también el cambio de actitud de los médicos y la apreciación del tipo de enfoque necesario para mantener una buena relación médico-paciente.¹

¿En qué consiste la consulta?

Pendleton describe la consulta como "el acto central de la medicina" que "merece ser comprendido". Es fundamental para la transacción y la relación entre médicos y pacientes.

La consulta es la herramienta básica de la medicina general y, al igual que ésta, ha cambiado y evolucionado a lo largo de los años. Muchos factores han contribuido a modificar el estilo, el contenido y la duración de las consultas. En los años 50, los pacientes no solían tener cita previa y hacían cola para ver al médico. Las citas eran necesariamente muy breves. Las breves notas clínicas sobre las consultas que aún se conservan en los registros del Lloyd George reflejan a menudo una consulta más sucinta.

En los años sesenta y setenta se asignaron cinco minutos a cada paciente. Más adelante, el Marco de Calidad y Resultados exige consultas a intervalos de 10 minutos. Las consultas breves aún pueden lograr objetivos importantes.²

Cada vez son más los consultorios que ofrecen consultas de 15 minutos. Hay datos contradictorios sobre la mejora de la satisfacción de los pacientes con este modelo.^{3 4}pero hay indicios de mejores resultados clínicos. ⁵

Históricamente, las consultas de los médicos de cabecera se componían de pacientes complejos intercalados con casos sencillos. Con el aumento del número de profesionales de la salud aliados en la práctica general, como resultado de los contratos impuestos por el Departamento de Salud, así como el envejecimiento de la población con múltiples morbilidades, los médicos de cabecera están viendo cada vez más complejidad en sus consultas y puede ser que las consultas de 15 minutos sean menos viables con el tiempo.⁶

¿Por qué es importante el análisis de las consultas?

A los estudiantes de medicina se les enseña a diagnosticar enfermedades con la plantilla básica de anamnesis, exploración e investigación, pero el análisis de la consulta adopta una visión mucho más profunda de por qué ha acudido el paciente y qué se ha conseguido en la consulta. El análisis de la consulta por parte de varios pioneros notables ha ayudado a los médicos a reconocer y mejorar las habilidades de consulta. La aplicación más amplia de estos métodos a través de la enseñanza (pregrado y postgrado) y el desarrollo profesional han difundido un mayor conocimiento, comprensión y aplicación de las habilidades de consulta.

Cada vez hay más presión de tiempo en la consulta para completar una lista creciente de objetivos cada vez más complejos, que van más allá de los impulsados por los objetivos de los médicos y las expectativas de los pacientes. Los objetivos fijados por el SNS y los políticos, con la esperanza de lograr y demostrar eficiencia y eficacia, también pueden influir en la consulta.

Una buena consulta debe lograr una serie de objetivos. Las habilidades para mejorar los resultados de las consultas pueden aprenderse y desarrollarse mediante el análisis de las mismas. Tales mejoras pueden reconocer y mejorar simultáneamente la importante relación entre médicos y pacientes.

Sin embargo, las influencias externas excesivas (por ejemplo, la fijación de objetivos y la necesidad de demostrar la eficiencia por razones políticas y financieras) pueden suponer un reto adicional para la consulta y una agenda adicional a la del médico y el paciente. Estas influencias pueden ocultar los beneficios para el médico y el paciente de desarrollar y mejorar las habilidades de consulta.

En 2020, la pandemia de covirus llevó al Ministerio de Sanidad a ordenar que los médicos de cabecera atendieran a sus pacientes mediante llamadas telefónicas en lugar de consultas presenciales. Esto provocó un rápido cambio en las consultas, ya que a muchos médicos de cabecera nunca se les había enseñado ni aprendido a gestionar una consulta completa a distancia. Aunque necesario en aquel momento, tenía sus limitaciones.⁷En 2024, aproximadamente dos tercios de todas las consultas de médicos generalistas a nivel nacional eran presenciales, en comparación con el 80% anterior a la pandemia. Un cambio más significativo hacia las consultas a distancia puede observarse en el sector de la atención secundaria, con un número cada vez mayor de citas ambulatorias que se atienden por teléfono.

¿Cómo pueden analizarse las consultas?

El análisis de las consultas suele realizarse en el marco de la enseñanza, el aprendizaje o la investigación. En la práctica general, se ha convertido en una parte habitual de la enseñanza y el aprendizaje de las técnicas de consulta. Las consultas pueden ser reales o simuladas. Pueden observarse o grabarse de varias maneras.

• Un observador "asiste" a las consultas reales.

• Un observador u observadores pueden mirar a través de un cristal unidireccional para no estar físicamente presentes en la consulta.

• Las consultas pueden registrarse utilizando las normas y directrices adecuadas (véase más abajo) para su posterior debate y análisis.

• Las consultas pueden ser descritas y comentadas después de la consulta por los médicos, por el médico y el paciente o de forma más amplia con otras personas.

• Se pueden realizar consultas simuladas en las que los participantes desempeñen el papel de médico o de paciente. Se pueden utilizar actores para representar el papel del paciente.

Es más probable que una observación más intrusiva de la consulta afecte a lo que ocurre en ella.

El debate y el análisis suelen tener lugar con referencia a los distintos modelos de consulta descritos (véase más adelante).

Modelos de consulta⁸

Las consultas han sido estudiadas por diversas personas a lo largo de los años. Aunque muestran algunas conclusiones similares, también reflejan una gran variedad, como cabría esperar, a partir de descripciones a menudo subjetivas y cualitativas.

Estos estudios utilizaron diferentes técnicas para analizar la consulta, empezando por la discusión retrospectiva en grupo de Michael Balint. A pesar de sus diferencias, todos estos estudios demuestran que es más probable obtener beneficios de la participación en un proceso de estudio y evaluación que del mero análisis independiente, abstracto, académico o teórico.

Gran parte de este trabajo es muy "de su tiempo" y está claro que el análisis de la consulta ha evolucionado y seguirá evolucionando. Entre las contribuciones más destacadas a la bibliografía sobre la comprensión y el análisis de la consulta figuran:

• 1957: Libro de Michael Balint "El médico, el paciente y su enfermedad". Michael Balint y su esposa Enid eran psicoanalistas, originarios de Hungría, que trabajaron con médicos de cabecera en Londres en los años cincuenta y sesenta:

  • Resultados de un proyecto de investigación realizado por catorce médicos de familia y un psiquiatra de la Clínica Tavistock de Londres.

  • Se reunieron grupos de médicos de cabecera y se les animó a explorar los aspectos psicológicos de sus consultas.

  • En un relato muy personal, Balint describió el medicamento más utilizado en medicina general como el propio médico ("el médico de los medicamentos").

  • Esto llevó a la creación de Grupos Balint para el debate de casos y consultas similares.

  • El trabajo describía y reconocía los aspectos emocionales de la relación entre el clínico y el paciente.

  • Describía cómo la escucha atenta ayudaba a que los pacientes se sintieran mejor. Balint describió la escucha como una habilidad y sostuvo que "haciendo preguntas solo se obtienen respuestas".

• 1972: "The Future General Practitioner" marcó el inicio del trabajo de muchos dentro del Royal College of General Practitioners (RCGP) que ayudó a definir la medicina general e incluyó la consideración de la condición física, psicológica y social del paciente.

• 1976: 'Doctors talking to Patients', de Byrne y Long:

  • Analizaron más de 2.500 consultas grabadas de más de 100 médicos del Reino Unido y Nueva Zelanda.

  • Ahora se considera muy centrada en el médico, como da a entender el título.

  • El estilo de la consulta puede reflejar la personalidad del médico o del paciente. Reconocieron un espectro que va desde la consulta dominada por el médico (contribución del paciente muy limitada) hasta un monólogo virtual del paciente (el médico permanece como oyente pasivo).

  • Describieron seis etapas de la consulta. También hicieron observaciones interesantes. Reconocieron que los médicos solían utilizar un repertorio limitado de técnicas de consulta y que los médicos que hacían preguntas más abiertas solían ver a sus pacientes con menos frecuencia. Las seis fases de la consulta son las siguientes

    • El médico establece una relación con el paciente.

    • El médico intenta descubrir el motivo por el que acudió el paciente. Esto puede no ser tan transparente como parece al principio. ¿Cuál es la agenda del paciente? ¿Cuáles son sus temores y preocupaciones?

    • Se realiza un historial y posiblemente un examen.

    • El médico, en consulta con el paciente, examina la enfermedad.

    • Se discute el tratamiento o las investigaciones adicionales.

    • El médico pone fin a la consulta.

• 1979: "El potencial excepcional en cada consulta de Atención Primaria", de Stott y Davies.⁹ Este documento describía cuatro áreas que debían explorarse sistemáticamente cada vez que un paciente acudía a consulta:

  • Tratamiento del problema que presenta el paciente.

  • Modificación de las conductas de búsqueda de ayuda.

  • Gestión de problemas persistentes.

  • Promoción oportunista de la salud.

• 1984: David Pendleton, que escribió su tesis doctoral sobre el análisis de la consulta, ha tenido una gran influencia en el trabajo y el pensamiento posteriores:

  • No era médico de cabecera, sino psicólogo social, y trabajaba en asociación con varios médicos de cabecera de la región de Oxford.

  • Fue pionero en el uso del nuevo medio de grabación en vídeo para el análisis de las consultas.

  • Desarrolló salvaguardias para el uso de la grabación de vídeo, que constituyen la base de las recomendaciones actuales.

  • La grabación en vídeo de las consultas para su análisis por los compañeros es ahora una parte estándar de la formación de los residentes y ha sido previamente un requisito para el examen MRCGP y la evaluación FRCGP.

• 1987: "The Inner Consultation", de Roger Neighbour, describe un modelo intuitivo de cinco etapas:

  • Conectar con el paciente y desarrollar compenetración y empatía.

  • Resumir" con el paciente los motivos por los que acude, sus sentimientos, preocupaciones y expectativas.

  • Entregar" o compartir con el paciente un plan de tratamiento acordado que le devuelva el control.

  • Redes de seguridad" o planes de contingencia en caso de que el médico se equivoque o suceda algo inesperado.

  • La "limpieza" o la adopción de medidas para garantizar que el clínico se mantiene en buena forma para el siguiente paciente.

• 1994: "The Doctor's Communication Handbook", de Peter Tate, desarrolla algunos de los temas del trabajo con David Pendleton. Peter Tate es un médico de familia jubilado y antiguo coordinador de los exámenes del MRCGP, que trabajó con David Pendleton:

  • Fue responsable de la introducción de un módulo de vídeo en los exámenes del MRCGP en 1996.

  • Este libro hace hincapié en la importancia de la agenda del paciente, en particular de sus ideas, preocupaciones y expectativas (ICE).

  • Expone estrategias y habilidades útiles, además de repasar sucintamente cómo han cambiado las consultas con la llegada de internet y la disponibilidad de información.

• 1997: Stewart y Roter, del Departamento de Política y Gestión Sanitarias de la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, analizaron las consultas entre más de 100 médicos y 500 pacientes, utilizando cintas de audio.¹⁰ Esbozaron una recopilación de información sobre el problema del paciente a lo largo de dos vías paralelas, una siguiendo el marco de la enfermedad (la agenda del paciente) y otra siguiendo el marco de la enfermedad (la agenda del médico):

  • La agenda del paciente, explorando ideas, preocupaciones, expectativas, sentimientos, pensamientos y efectos, culminando en una comprensión de la experiencia única del paciente con la enfermedad.

  • Agenda del médico, explorando síntomas, signos, investigaciones y consideración de la patología subyacente y un diagnóstico diferencial.

  • A continuación, los dos marcos se unen para ofrecer una comprensión compartida. Esto permite explicar, planificar y tomar decisiones.

• 2000: El método Calgary Cambridge de análisis de consultas es utilizado ahora por un gran número de facultades de medicina del Reino Unido.^{11 12} Este método deriva del enfoque de Pendleton y es un enfoque basado en la evidencia para la integración de las "tareas" de la consulta y la mejora de las habilidades para una comunicación eficaz. La consulta se divide en:

  • Inicio de la sesión (rapport, motivos de consulta, establecimiento de una agenda compartida).

  • Recopilación de información (historia del paciente, preguntas abiertas y cerradas, identificación de señales verbales y no verbales).

  • Construir la relación (desarrollar la compenetración, tomar notas, aceptar las opiniones/sentimientos del paciente y demostrar empatía y apoyo).

  • Explicación y planificación (dar información y explicaciones digeribles).

  • Cierre de la sesión (resumen y aclaración del plan acordado).

• 2002: John Launer, médico de cabecera londinense, describe el uso de un modelo de consulta "basado en la narración". Describe técnicas para ayudar a comprender la historia del paciente:

  • Preguntas circulares o recoger las palabras de los pacientes para formar preguntas abiertas y ayudar a los pacientes a centrarse en el significado.

  • Centrarse en escuchar (por ejemplo, evitando tomar notas durante la consulta).

  • Explorar el contexto del problema (puede estar fuera de la presentación médica en la familia, el trabajo o la comunidad).

  • Desarrollar una historia conjunta con el paciente (hace hincapié en la igualdad de la relación con el paciente).

  • Cambiar el equilibrio de poder hacia el paciente.

  • Utilizar genogramas y construir un árbol genealógico para ayudar a comprender el contexto de los problemas de un paciente.

• 2002: Lewis Walker, médico de cabecera en Buckie (Escocia), publica "Consulting with NLP". Se describen técnicas de programación neurolingüística que pueden utilizarse para mejorar la comunicación con los pacientes.

• El análisis transaccional ofrece técnicas para la consulta y utiliza el modelo de Eric Berne de la psique humana (tres "estados del yo": padre, adulto y niño). Esto puede introducir flexibilidad en el repertorio del médico, permitiendo que las consultas salgan de los ciclos repetitivos de comportamiento (o "juegos").

Objetivos de la consulta

Se definen de diversas formas según el modelo o modelos de consulta que se utilicen.
Los objetivos básicos de la consulta esbozados por David Pendleton et al permanecen intactos, aunque han sido desarrollados a lo largo de los años por Roger Neighbour y Robin Fraser, por citar sólo algunos. David Pendleton, Theo Schofield, Peter Tate y Peter Havelock desarrollaron siete tareas básicas:

• Defina el motivo de la consulta. Incluya los antecedentes, las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente y los efectos del problema. ¿Por qué ha acudido realmente el paciente? ¿Existe una expectativa falsa o poco realista? ¿Existen temores que deban disiparse u otras cuestiones que deban abordarse? ¿Hay algún objetivo oculto? A veces los pacientes se presentan con algo burdamente trivial y luego prosiguen con "Por cierto doctor, ya que estoy aquí..." y continúan con la razón por la que realmente han venido.

• Considerar otros problemas. Incluya problemas continuados y factores de riesgo. Esto podría incluir la promoción de la salud y abordar riesgos como el tabaquismo o la obesidad. Podría incluir problemas como las condiciones sociales.

• Elegir una acción adecuada. Esto incluye la gestión clínica. Puede consistir en prescribir, tranquilizar o derivar. Puede implicar un seguimiento. El análisis de la consulta no se limita a los aspectos psicosociales, sino que también comprueba que se respeta la buena práctica clínica. La actuación adecuada también puede incluir un examen físico pertinente y realizado de forma competente.

• Lograr una comprensión compartida. Es importante que el paciente entienda la enfermedad, su etiología y su tratamiento, ya que esto puede mejorar el cumplimiento, aunque la palabra cumplimiento es considerada por algunos despectiva e implica aquiescencia pasiva y paternalismo. El paciente puede necesitar saber por qué es importante que cambie ciertos estilos de vida y hábitos y la necesidad de seguir regímenes específicos de tratamiento. Esto hace que el paciente asuma cierto grado de responsabilidad.

• Implicar al paciente en la gestión. Esto también puede formar parte de conseguir que el paciente asuma su responsabilidad o puede ser una discusión válida sobre enfoques alternativos.

• Utilizar el tiempo y los recursos adecuadamente. Esto se aplica tanto durante la consulta como a largo plazo.

• Establecer o mantener una relación. La relación médico-paciente sigue siendo crucial para el éxito de la práctica médica. Muestre siempre interés por el paciente.

Capacidad de consulta

Son muchas y variadas las habilidades que pueden aprenderse adoptando un enfoque abierto y autocrítico del análisis de la consulta. A continuación se enumeran ejemplos de algunas de las habilidades básicas:

• Acogida. ¿Fomenta el médico la comodidad y la confianza desde el principio? ¿Está el paciente a gusto y dispuesto a desnudar su alma? No estés terminando las notas del último paciente cuando llegue el siguiente. Revise los registros antes de que entre el paciente para poder ofrecerle toda su atención. Puede que para ti sea algo mundano, pero para el paciente puede que sea lo más importante que le haya ocurrido en toda la semana.

• Preguntas. Las preguntas deben ser abiertas, dando al paciente la oportunidad de explayarse, no cerradas y limitadas o dirigidas. En realidad, a veces tenemos que romper esta regla para obtener una respuesta significativa de ciertas personas. Intente no interrumpir a menos que sea para aclarar algo, aunque algunas personas necesitan que se les ponga freno. Escuche y mantenga la fluidez. A veces los pacientes dicen algo que requiere más investigación, pero no es apropiado romper la cadena actual de pensamiento y enfoque. Se debería volver a ello más adelante en la consulta, pero es muy fácil olvidarlo hasta después de que el paciente haya abandonado la sala. Un consejo útil es escribir una nota para recordárselo a uno mismo antes de que el paciente se vaya.

• Escuchar. Hay que mostrarse atento y mantener el contacto visual en la medida de lo posible. Puede ser conveniente o no tomar notas mientras el paciente habla. En los primeros tiempos de los ordenadores, los pacientes solían quejarse: "Estaba más interesado en la pantalla que en mí". Escuchar incluye mirar y fijarse en las señales no verbales y el lenguaje corporal.

• Respuesta. Se trata de aclarar puntos, resumir, reflejar afirmaciones y sentimientos, comprobar la comprensión y, posiblemente, calmar la ira. La empatía constituye una respuesta importante y, para algunos pacientes, puede ser todo lo que se necesite, formando así también una terapia.¹³

• Explicación. Utilice un lenguaje que el paciente entienda. Dar primero la información importante. Repita los puntos importantes y asegúrese de que el paciente los entiende. La información escrita o las ayudas visuales también pueden ayudar.

• Cierre. El acto de cierre de una consulta solía ser la expedición de una receta y ninguna consulta estaba completa sin ella. Es necesario algún tipo de cierre con aclaración de lo que se espera del paciente o del siguiente paso. Tomar notas correctas, adecuadas y contemporáneas.

• Red de seguridad. Se anima a los médicos a considerar:

  • ¿Qué espero que ocurra si tengo razón?

  • ¿Cómo sabré si me equivoco?

  • ¿Qué haría entonces?

  
  Formular estas preguntas lleva al médico a aconsejar a los pacientes qué hacer para cubrir o tener en cuenta las respuestas a estas preguntas y registrarlas claramente en las notas.

Resumen

• La medicina general es mucho más que diagnóstico y tratamiento. El buen médico es un clínico con conocimientos de diagnóstico y tratamiento, pero también debe comprender la complejidad de la interacción entre médico y paciente plasmada en una buena comprensión de la consulta.

• Desarrollar la capacidad de consulta mediante el análisis de consultas requiere tiempo y práctica. Implica autocrítica y autoconciencia.

• La grabación en vídeo de las consultas permite analizarlas de cerca y es una herramienta de observación muy potente. Los médicos que graban con regularidad se relajan más rápidamente.

• La capacidad de consulta puede desarrollarse y practicarse a lo largo de toda la carrera. Esto se aplica a todos los médicos, no solo a los de atención primaria.