Historia

¿Qué implica hacer un historial?

El contenido de la anamnesis requerida en las consultas de atención primaria es muy variable y dependerá de los síntomas que presente el paciente, de sus preocupaciones y de sus antecedentes médicos, psicológicos y sociales. No obstante, el marco general de la anamnesis es el siguiente:¹

• Queja presente.

• Historial de la dolencia que presenta, incluyendo: investigaciones, tratamiento y derivaciones ya organizadas y proporcionadas.

• Antecedentes médicos: enfermedades anteriores significativas; cirugía, incluidas complicaciones; traumatismos.

• Historial de medicación: actual y pasada, medicamentos recetados y sin receta, alergias.

• Antecedentes familiares: especialmente padres, hermanos e hijos.

• Historia social: tabaquismo, alcohol, drogas recreativas, alojamiento y condiciones de vida, estado civil, funcionamiento basal, ocupación, mascotas y aficiones.

• Revisión de sistemas: sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema gastrointestinal, sistema nervioso, sistema musculoesquelético, sistema genitourinario.

Existen varios modelos de consulta que resultan útiles para enmarcar (y recordar) sus preguntas. Las facultades de medicina del Reino Unido suelen utilizar el modelo Calgary-Cambridge. ²

El arte de hacer historia

Está muy extendida la idea de que el diagnóstico se revela en la historia del paciente. Un aforismo muy citado es: "Escucha a tu paciente; él te dirá el diagnóstico".³

La base de una historia verdadera es una buena comunicación entre el médico y el paciente. Es posible que el paciente no busque un diagnóstico al hacer su historia clínica, y la búsqueda de uno por parte del médico en tales circunstancias probablemente sea infructuosa. Hay que identificar el problema del paciente, tenga o no un diagnóstico médico.

Es importante que los médicos adquieran buenas habilidades de consulta que vayan más allá de la anamnesis prescriptiva aprendida como parte del proceso de clerking exhaustivo y sistemático descrito en los libros de texto.

Una buena anamnesis es aquella que revela las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente, así como cualquier diagnóstico que las acompañe. La agenda del médico, que incluye listas de preguntas detalladas, no debe dominar la anamnesis. Escuchar es la clave de una buena anamnesis. Sin la perspectiva del paciente, es probable que la historia sea mucho menos reveladora y menos útil para el médico que intenta ayudar al paciente.

A menudo, los antecedentes por sí solos revelan un diagnóstico. A veces es todo lo que se necesita para hacer el diagnóstico. Un buen ejemplo es la cefalea, cuyo diagnóstico puede establecerse a partir de la descripción del dolor de cabeza y, tal vez, de algunas preguntas adicionales. Por ejemplo, en la cefalea en racimos, los antecedentes son muy característicos y revelan el diagnóstico.

Obtener un relato verdaderamente representativo de lo que preocupa a un paciente y de cómo ha evolucionado a lo largo del tiempo no es tarea fácil. Requiere práctica, paciencia, comprensión y concentración. El historial es un intercambio de experiencias entre el paciente y el médico.

Una consulta puede permitir al paciente desahogarse. Puede que esté disgustado por su estado o por las frustraciones de la vida y es importante dar tiempo a los pacientes para que den rienda suelta a estos sentimientos. La importancia del lamento y cómo puede transformarse de los refunfuños de un paciente desconsolado en una herramienta diagnóstica y terapéutica útil tanto para el paciente como para el médico se ha tratado en un excelente artículo.⁴

Capacidad de consulta

Las habilidades necesarias para obtener la verdadera historia del paciente pueden aprenderse y van más allá de saber qué preguntas hacer. De hecho, puede ser necesario evitar las "preguntas", ya que limitan al paciente a "respuestas". Se ha escrito mucho sobre las habilidades de consulta y los distintos modelos de consulta.

Se han desarrollado mediante el análisis de las consultas y ahora forman una parte importante de la formación médica de pregrado y de la formación de los médicos generalistas en el plan de estudios para la formación especializada en medicina general. Hay muchos ejemplos de aspectos de la consulta que pueden ayudar a los médicos que trabajan con pacientes de todas las especialidades a elaborar la historia clínica.

Configuración

• La disposición de la consulta puede contribuir a una buena consulta. Puede facilitar el establecimiento de relaciones con los pacientes, por ejemplo, permitiendo un buen contacto visual, facilitando el acceso a ordenadores o notas y evitando la "distancia" entre el médico y el paciente.

• Tenga cuidado con el saludo inicial, ya que puede preparar el terreno para lo que viene a continuación. Puede facilitar o dificultar la relación. En general, resulta útil ser cálido y acogedor para que el paciente se sienta cómodo. Un buen contacto visual, estrechar la mano del paciente y mostrar un interés activo por él deberían ayudar a establecer la confianza y fomentar una comunicación honesta y abierta.

• Procura que el ordenador no interfiera en la consulta. Esto puede ser difícil cuando hay información útil disponible en una pantalla. Aprovecha el tiempo antes y después de las consultas para obtener información del ordenador.

Escuchar primero y escuchar después

Deje que el paciente le cuente la historia que ha ido almacenando para usted. Esto puede fomentarse mediante la escucha activa. Esto implica que el médico se vea interesado y atento por el paciente.

Dé al paciente la oportunidad de contarle su historia preconcebida, en lugar de lanzarle una serie de preguntas para delimitar detalles (como la frecuencia y el color exactos de su diarrea).

Este enfoque ofrece más posibilidades de obtener un verdadero "sabor" de su experiencia de una enfermedad, su desarrollo temporal y la importancia relativa que tienen para el paciente los síntomas que padece.

Es importante ser capaz de formular preguntas discriminatorias y delimitadoras sobre síntomas concretos para verificar su naturaleza real y proporcionar información suficiente para apoyar el proceso de llegar a un diagnóstico; sin embargo, el momento oportuno lo es todo.

Anota cada uno de los síntomas principales en el orden en que te los presenta el paciente. A continuación, vuelva a este cuadro general y desglose los aspectos de la historia que necesite a partir de ahí. Esta es una forma mucho mejor de hacer las cosas que interrumpir (y probablemente perder para siempre) la narración inicial del paciente.

Escuchar no sólo implica utilizar los oídos. También hay que utilizar la expresión facial, el lenguaje corporal y la fluidez verbal para ayudar a comprender lo que realmente preocupa a alguien y sugerir otras áreas en las que podría ser necesario profundizar en la historia. Esto es muy útil cuando existe un origen psicológico para los síntomas físicos, del que el paciente puede ser inconsciente, pero al que podrías llegar si observas que hablar de un determinado aspecto de su historia le incomoda o le hace dudar.

Recuerde que el habla no es el único medio de comunicación, sobre todo si la persona no domina bien el idioma en el que está haciendo la anamnesis o tiene problemas de audición. Utilice plenamente las ayudas a la comunicación, como traductores, intérpretes de lengua de signos, pizarras con imágenes y dibujos realizados por el paciente que muestren dónde está el dolor, cuando ésta sea una forma más adecuada de discurso.

Algunos pacientes no vienen preparados con una narración de su enfermedad y, en esta situación, es esencial utilizar el interrogatorio y la aclaración de detalles para "sacar" la historia. No obstante, si al preguntar se suscita un relato, intente escucharlo si parece relevante. En la medida de lo posible, evita interrumpir.

¿Qué preguntas debo hacer?

Preguntas abiertas

Se consideran el patrón oro de la investigación histórica. No sugieren una respuesta "correcta" al paciente y le dan la oportunidad de expresar lo que piensa. Su pregunta no debe poder responderse con un "sí" o un "no".

Algunos ejemplos son:

• ¿Qué te preocupa?

• ¿Qué ha pasado?

• ¿De qué le gustaría hablar hoy?

Hay otras preguntas abiertas similares, pero a veces puede ser eficaz dejar que el paciente empiece a hablar.

Las preguntas abiertas también pueden utilizarse para obtener información específica sobre un síntoma concreto. Por ejemplo: "Hábleme de su tos". O: "¿Qué molestias le causan las vías urinarias?

No siempre se pueden utilizar preguntas abiertas, ya que a veces será necesario profundizar y obtener rasgos discriminatorios de los que el paciente no sería consciente. Sin embargo, deben tenerse muy presentes como forma de abordar un tema o un síntoma inexplorado.

Preguntas con opciones

A veces es necesario "precisar" qué quiere decir exactamente un paciente con una afirmación concreta. En este caso, si la información que busca no puede obtenerse mediante un interrogatorio abierto, dé al paciente algunas opciones para indicar qué información necesita.

Por ejemplo, si un paciente varón se queja de "echar sangre" y es difícil saber a qué se refiere, incluso después de haberle dado la oportunidad de explayarse sobre el tema, se le puede preguntar: "¿Eso está en el agua o en las mociones?". Esta técnica debe utilizarse con precaución, ya que existe el riesgo de obtener la respuesta deseada en lugar de la que el paciente quería dar (podría estar sangrando por la nariz).

Intenta evitar el uso de términos médicos específicos como "posos de café" (una de las opciones que podrías dar si tratas de averiguar si un paciente está vomitando sangre). Si puedes, utiliza una pregunta abierta como: "¿De qué color era el vómito?", en lugar de sugerir opciones, es más probable que le dé una imagen real de lo que ha experimentado el paciente; sin embargo, a veces no se pueden evitar las preguntas que sugieren posibles respuestas.

Preguntas capciosas

Es mejor evitarlas si es posible. Suelen llevar al paciente por un camino marcado por sus propias suposiciones.

Por ejemplo, un paciente varón presenta dolor torácico episódico.

Sabes que es fumador y que tiene sobrepeso, así que empiezas a hacerle preguntas que te ayuden a decidir si se trata de una angina de pecho. Así que le preguntas: "¿Empeora cuando camina?"; "¿Empeora cuando hace frío o viento?". El paciente no está seguro de la respuesta, ya que no ha pensado en la influencia del ejercicio o el tiempo en su dolor, pero responde que sí, recordando un día frío en el que paseaba al perro cuando el dolor era intenso.

Puede que te equivoques de camino y te resulte difícil volver de ahí. Es mucho mejor hacer una pregunta abierta como: "¿Ha notado algo que empeore su dolor?". Si el paciente contesta: "Empanadas de cerdo", la sospecha de que se trata de un dolor torácico de origen gastrointestinal es más firme.

Resumiendo

Después de hacer la anamnesis, es útil resumir al paciente lo que te ha contado, tal y como tú lo entiendes. Por ejemplo: "Michael, por lo que tengo entendido has estado perdiendo peso, te sientes mal, tienes problemas para tragar, sobre todo carne, y todo esto te ha estado deprimiendo. ¿Es así?

Si hay un gesto de aprobación o un acuerdo expreso con la historia, entonces es bastante seguro que está recibiendo lo que el paciente quería contarle. Si no es así, es posible que deba intentar otro enfoque. Esta técnica puede evitar suposiciones incorrectas por parte del médico.

Compartir la comprensión

Siempre es una buena idea preguntar al paciente si hay algo que quiera preguntarle al final de la consulta. Esto puede ayudarle a transmitir más información si hay algo que no ha entendido y puede revelar algo que le ha estado preocupando y que no se ha tratado o no se ha llegado al fondo del asunto. Es una oportunidad para confirmar que el médico y el paciente han llegado a un acuerdo.

Conclusión

• Intente que los pacientes le cuenten su historia libremente.

• Cuando utilice preguntas, intente que sean lo más abiertas posible.

• Utiliza todos tus sentidos para "escuchar".

• Compruebe que lo que usted cree que está mal es lo que su paciente cree que está mal.

• Mantén la mente abierta y pregúntate siempre si estás haciendo suposiciones.

• Esté preparado para reconsiderar las causas de los síntomas que usted o un colega hayan decidido.