Tumores mamarios y exploración mamaria

La detección de un bulto en la mama provoca el comprensible temor a un diagnóstico de cáncer.

Un examen minucioso aumentará las posibilidades de un diagnóstico correcto.

La exploración por sí sola permite diagnosticar aproximadamente la mitad de cáncer de mama que la mamografía y la exploración en el cribado.¹ Cuando una mujer presenta un nódulo mamario, la exploración clínica tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar una neoplasia maligna.²

Independientemente de los resultados de la exploración, las mujeres de más de 30 años con bultos en las mamas siempre deben ser remitidas a una clínica de mama para obtener más imágenes.³

Historia

El cribado organizado, los programas educativos y la mayor concienciación de la población femenina hacen que el cáncer de mama tienda a detectarse antes que en el pasado. Ocasionalmente, algunas pacientes (generalmente de edad avanzada, pero no siempre) siguen presentando una masa fungiforme que, obviamente, ha estado desatendida durante mucho tiempo.

Las pacientes que presentan un bulto en la mama son conscientes del posible diagnóstico y pueden estar ansiosas. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de realizar la anamnesis y discutir el tratamiento.

Las preguntas directas deben incluir lo siguiente

• ¿Cuándo se notó el bulto por primera vez?

• ¿Ha cambiado de tamaño o de alguna otra forma? Esto incluye un pezón invertido.

• ¿Hay secreción por el pezón?

• Antecedentes menstruales. Si es premenopáusica, ¿cuándo fue su último período menstrual?

• ¿Ha notado algún cambio a lo largo del ciclo menstrual?

• Antecedentes familiares (incluido el cáncer de mama, otros tipos de cáncer y otras afecciones).

• Preguntas relacionadas con los factores de riesgo enumerados anteriormente.

Examen

De acuerdo con las buenas prácticas y las directrices del GMC, explique al paciente lo que pretende hacer y por qué. ⁴ Obtenga el consentimiento para el examen y documéntelo. Ofrecer un acompañante y documentar la conversación.⁵

En el pasado, se ha aconsejado utilizar la exploración para enseñar a la paciente a autoexplorarse. No hay pruebas de que reduzca la mortalidad y puede aumentar la ansiedad cuando las mujeres se presentan con bultos benignos. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la mayoría de las mujeres con cáncer de mama se presentan después de una autoexploración y, por lo tanto, puede ser beneficioso.⁶Es probable que la autoexploración periódica no sea necesaria.

Inspección de mamas

• Inspeccione con el paciente sentado y luego con las manos levantadas por encima de la cabeza.

• Puede ser visible un bulto.

• Busca:

  • Variaciones en el tamaño y el contorno de las mamas.

  • Si existe un pezón invertido (retracción del pezón) y, en caso afirmativo, si es unilateral o bilateral.

  • Cualquier edema (puede ser leve).

  • Enrojecimiento o retracción de la piel.

  • Hoyuelos en la piel (llamados peau d'orange y se parecen a la piel de naranja debido al edema de la piel. Esto tiene un significado siniestro, ya que está causado por la invasión linfática, y por lo tanto se debe a un tumor invasivo subyacente, o un cáncer de mama inflamatorio).

La siguiente etapa es la palpación, y un patrón de búsqueda sistemática mejora la tasa de detección.

Técnica de palpación de la mama
No existe un "mejor método" demostrado para examinar la mama. Cada persona tiene una técnica diferente y la siguiente descripción no es el único método. En general, se considera que los guantes hacen que el examen de las mamas sea menos fiable.⁷

Pida al paciente que se tumbe en decúbito supino con las manos por encima de la cabeza. Examine desde la clavícula medialmente hasta la mitad del esternón, lateralmente hasta la línea axilar media y hasta la porción inferior de la mama. Recuerde la cola axilar del tejido mamario. Examine la axila en busca de linfadenopatías palpables.

• Examine con la mano plana para evitar pellizcar el tejido. Utilice las yemas o las superficies palmares de los dedos segundo, tercero y cuarto, manteniéndolos juntos y moviéndolos en pequeños círculos.

• Algunos aconsejan empezar con una presión ligera y luego repetir en la misma zona utilizando una presión media y profunda antes de pasar a la siguiente sección.

• Generalmente se utilizan tres patrones de búsqueda:

  • Método de radios radiales (se examinan cuñas de tejido comenzando en la periferia y avanzando hacia el pezón en forma radial).

  • Método del círculo concéntrico, examen en círculos concéntricos en expansión o contracción.

  • Método de franjas verticales, que examina la mama en franjas verticales superpuestas que se desplazan por el tórax.

• Si tiene dificultades para encontrar un bulto discreto, pida al paciente que se lo demuestre.

• Una masa discreta debe describirse en términos de localización, tamaño, movilidad y textura. La movilidad incluye si está adherida a la piel o al tejido subyacente.

• Examina ambos pechos.

• Apoye el brazo del paciente para palpar los ganglios axilares y, a continuación, palpe los ganglios supraclaviculares y cervicales. Observe la presencia o ausencia de ganglios regionales palpables.

• Si existen antecedentes de secreción por el pezón, suele ser más fácil que la paciente demuestre la secreción (en lugar de que lo haga el médico). Si no existen tales antecedentes, no es apropiado intentar demostrar una secreción.

También cabe señalar:

• La exploración mamaria debe ser minuciosa.

• Puede enseñarse utilizando modelos de silicona.

Diagrama de frecuencia de malignidad por localización en la mama:

Diagrama de las secciones mamarias

• Si se encuentra un bulto, anote el tamaño, la consistencia y si está adherido a la piel o al tejido subyacente.

Características clínicas de las masas mamarias palpables

Remisión adecuada³

La importancia de minimizar los retrasos es siempre muy importante, según los pacientes encuestados, y así lo reconocen los profesionales. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconseja a los médicos de cabecera que transmitan optimismo sobre la eficacia del tratamiento y la supervivencia cuando remitan a personas con sospecha de cáncer de mama.

La mayoría de los nódulos mamarios palpables no son cáncer de mama.

Orientaciones del NICE⁸

Derivar a las personas, utilizando una vía de derivación de sospecha de cáncer, para el cáncer de mama, si lo son:

• Tener 30 años o más y un bulto en el pecho con o sin dolor.

• Mayores de 50 años con alguno de los siguientes síntomas en un solo pezón:

  • Descarga.

  • Retracción.

  • Otros cambios preocupantes.

Considerar la derivación a una vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de dos semanas) para el cáncer de mama en personas:

• Con cambios en la piel que sugieren cáncer de mama.

• Mayores de 30 años con un bulto inexplicable en la axila.

Considerar la derivación no urgente en personas menores de 30 años con un nódulo mamario inexplicable con o sin dolor.

Investigaciones

Se recomienda que la investigación previa a la derivación no sea apropiada. Una vez atendida en la clínica de mama, la investigación suele incluir mamografía y/o ecografía, con biopsia si procede. Para más detalles sobre la investigación y los procedimientos diagnósticos, véase el artículo sobre el cáncer de mama.

Cáncer de mama

Epidemiología

El cáncer de mama es el más frecuente en el Reino Unido y representa el 15% de todos los nuevos casos de cáncer (2021).⁹ En las mujeres del Reino Unido, el cáncer de mama es el más frecuente (30% de todos los nuevos casos de cáncer femenino). El 99% de los casos de cáncer de mama en el Reino Unido se dan en mujeres, y el 1% en hombres.

Las tasas estandarizadas por edad para mujeres blancas con cáncer de mama oscilan entre 122,4 y 125,7 por 100.000. Las tasas para mujeres asiáticas son significativamente más bajas, entre 59,7 y 92,3 por 100.000. Las tasas para las mujeres asiáticas son significativamente más bajas, oscilando entre 59,7 y 92,3 por 100.000, y las tasas para las mujeres negras son también significativamente más bajas, oscilando entre 68,8 y 107,9 por 100.000.

En el Reino Unido, el riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida es del 14%. La incidencia está fuertemente asociada a la edad, y el 24% de todos los nuevos casos anuales se dan en mujeres mayores de 75 años.⁹

Factores de riesgo de malignidad^{10 11}

• Antecedentes de cáncer de mama.

• Los antecedentes familiares de cáncer de mama en un pariente de primer grado conllevan un riesgo 2-3 veces superior. Hay varias mutaciones genéticas implicadas. Las mutaciones BRCA1, BRCA2 y TP53 conllevan un riesgo muy elevado, pero sólo en torno al 5-10% de las mujeres con cáncer de mama presentan una causa genética. Este porcentaje aumenta hasta el 25% en las mujeres menores de 30 años.¹²

• Edad. En Europa, ≤5% de los casos se presentan antes de los 35 años, ≤25% antes de los 50 años. El 24% se presenta en mujeres mayores de 75 años.^{13 12}

• Elevada exposición a los estrógenos a lo largo de la vida, por ejemplo: menarquia precoz (menos de 12 años), menopausia tardía (más de 50 años), nuliparidad o tener el primer hijo después de los 30 años, no haber dado el pecho.

• Uso de hormonas: todos los anticonceptivos hormonales aumentan el riesgo de cáncer de mama, aunque en un porcentaje relativamente pequeño. Este aumento es mayor en las mujeres mayores de 30 años que en las menores de esa edad.¹⁴ Se sabe que la THS que contiene progesterona aumenta significativamente el riesgo de cáncer de mama en comparación con la THS que sólo contiene estrógenos. Sin embargo, el uso de Mirena o de progesterona micronizada tiene un aumento del riesgo mucho menor que el de los progestágenos sintéticos orales.¹⁵

• Radiación en el tórax (incluso en dosis muy pequeñas).

• Obesidad.

• Consumo elevado de alcohol: puede aumentar el riesgo de forma relacionada con la dosis.¹⁶

La lactancia materna y la actividad física pueden reducir el riesgo.

En general, el aumento mamario no se asocia a un mayor riesgo. También existe la preocupación de que los implantes puedan ralentizar la detección y, por tanto, afectar negativamente a la supervivencia.¹⁷Existen algunos cánceres específicos que pueden aparecer como consecuencia de los implantes mamarios: estas neoplasias malignas asociadas a implantes mamarios (BIA) incluyen el linfoma anaplásico de células grandes y el carcinoma de células escamosas. Aunque es muy poco frecuente, el carcinoma de células escamosas asociado a implantes mamarios es una enfermedad grave con una elevada tasa de mortalidad.¹⁸

Presentación

Síntomas de presentación del cáncer de mama:

• Nódulo mamario. La mayoría de las pacientes presentan un bulto, generalmente indoloro, pero que puede ser doloroso en algunos casos.

• Cambios en el pezón: por ejemplo, inversión, cambio de forma o erupción escamosa.

• Descarga del pezón.

• Secreción sanguinolenta por el pezón: el carcinoma intraductal puede presentarse de esta forma.

• Cambios en el contorno de la piel.

• Bultos axilares: ganglios linfáticos.

• Síntomas de enfermedad metastásica - dolores óseos/fracturas, síntomas de metástasis pulmonares, hepáticas o cerebrales. (Inusual en la presentación.)

• Asintomática pero detectada en una mamografía rutinaria.