Articulaciones hinchadas y calientes

Síntomas de las articulaciones hinchadas y calientes

Por lo general, un paciente con artritis séptica presentará una única articulación caliente y extremadamente dolorosa y una reticencia a moverse y a cargar peso sobre esa articulación. Este escenario puede darse con otras patologías y el diagnóstico puede ser especialmente difícil en pacientes con artritis inflamatoria preexistente. Considere la artritis séptica en cualquier paciente con artritis inflamatoria que presente una reagudización articular, en particular si una articulación se ha reagudizado con más frecuencia que otras.

Es importante averiguar lo siguiente:

¿La inflamación articular fue repentina o gradual?

La artritis séptica y las artropatías inducidas por cristales tienden a presentarse de forma aguda (normalmente en dos semanas), a diferencia de la artritis reumatoide o la artrosis, que tienen un inicio más insidioso. La hinchazón repentina o excesiva de una articulación en comparación con otras en pacientes con artritis inflamatoria debe hacer pensar en la posibilidad de una artritis séptica.

¿Cuántas articulaciones están implicadas?

• La gota y la artritis séptica suelen presentarse como una monoartritis (aunque puede haber más de una articulación afectada), mientras que la artritis reactiva y la artritis reumatoide suelen afectar a varias articulaciones.

¿Qué articulaciones están afectadas?

• Aunque puede verse afectada cualquier articulación, las localizaciones más habituales de la artritis séptica son la rodilla en adultos y la cadera en niños.

• En la gota, hasta el 70% de los ataques se producen primero en el dedo gordo del pie, pero también puede aparecer en otras partes del pie, así como en el tobillo, la rodilla, la muñeca, el codo y las pequeñas articulaciones de las manos.¹ Las presentaciones atípicas de la gota son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años. Véase el artículo sobre la gota.

¿Hay algún síntoma constitucional?

• Un paciente con artritis séptica puede presentar malestar general y antecedentes de fiebre y rigores; sin embargo, hay que tener en cuenta que los síntomas sistémicos se presentan en menos de la mitad de los adultos con artritis séptica confirmada. El desarrollo de síntomas constitucionales puede ser un indicador útil de la aparición de sepsis en pacientes con artritis inflamatoria.

• Los antecedentes de infección gastrointestinal o genitourinaria aumentan la posibilidad de artritis reactiva.^{2 3}

• La enfermedad de Lyme, que se asocia a una erupción típica (eritema migratorio) suele ir acompañada de síntomas generales de fiebre, malestar, artralgia, mialgia y cefalea, y merece la pena tenerla en cuenta si el paciente ha tenido una posible exposición a garrapatas de ciervo en una zona endémica.⁴

¿Hay antecedentes de traumatismos?

• La hemartrosis suele desarrollarse rápidamente tras un episodio de traumatismo y da lugar a una articulación inflamada y dolorosa.

• Una herida punzante causada por una mordedura reciente de un animal o un ser humano sobre la articulación afectada puede ser el origen de una artritis séptica.

¿Hay pérdida de función?

• La artritis séptica suele cursar con dolor articular monoarticular con eritema, calor, hinchazón y dolor a la palpación y al movimiento. En muchos pacientes hay fiebre, aunque en la mayoría es de bajo grado. Por lo tanto, la pérdida de función de una articulación causada por el dolor al movimiento puede ser una característica de la artritis séptica.⁵

• La pérdida de función articular también puede ser una característica de cualquier causa de artritis o traumatismo articular.

Señales

• Considere el aspecto general del paciente y observe si presenta pirexia.

• Inspeccione las articulaciones en busca de hinchazón, enrojecimiento y cualquier deformidad.

• El enrojecimiento es relativamente infrecuente y, si está presente, debe hacer sospechar de artritis séptica o gota. Si se produce un enrojecimiento repentino en pacientes con artritis inflamatoria, debe excluirse la posibilidad de sepsis.

• El calor se obtiene mejor con el dorso de los dedos y sugiere la presencia de un proceso inflamatorio. Sin embargo, hay que tener cuidado con un vendaje recién retirado o con la aplicación de una compresa caliente.

• La hinchazón es un signo importante de inflamación activa actual. Puede deberse a un derrame en la articulación o a un edema de los tejidos circundantes. Para más detalles sobre el examen de un derrame en la rodilla, consulte el artículo sobre el dolor de rodilla. La hinchazón sobre una bursa o tendón indica inflamación de esa estructura y la hinchazón ósea estaría en consonancia con la osteoartritis.

• La sensibilidad debe obtenerse palpando suavemente la articulación afectada. La sensibilidad puntual puede ser el resultado de la inflamación del tejido blando periarticular y sugiere bursitis o lesión muscular.

• Los rangos de movimiento pasivo y activo suelen estar significativamente disminuidos en la artritis séptica.

• Busque también cualquier signo asociado de enfermedad articular, como nódulos reumatoides o tofos gotosos.

Diagnóstico diferencial

Incluye lo siguiente:

• Infección:
  

  • Artritis séptica.

  • Neisseria gonorrhoeae.

  • Enfermedad de Lyme.

• Artritis reumatoide.⁶

• Artropatías cristalinas - gota y pseudogota.¹

• Artritis reactiva.

• Trauma.

• Reumatismo palindrómico (episodios múltiples e imprevisibles de artritis que pueden ser graves y afectar a distintas articulaciones en distintos momentos; las articulaciones tienden a volver a la normalidad entre los ataques).

• Artropatía psoriásica.⁷

Véase también el artículo separado Monoartritis aguda.

Investigaciones

Si no se puede descartar una artritis séptica o un traumatismo con la evaluación clínica, el paciente debe ser remitido inmediatamente al hospital para una evaluación, investigación y tratamiento más exhaustivos.

Pruebas de laboratorio

• Hemograma: un recuento elevado de glóbulos blancos correspondería a un proceso infeccioso, pero también puede darse en las artropatías cristalinas. No siempre es un signo fiable de artritis séptica, sobre todo en niños.

• Marcadores inflamatorios: la VSG y la PCR suelen ser más elevadas en la artritis séptica que en la gota, pero no se puede confiar en ello con fines diagnósticos. Son marcadores útiles de la respuesta al tratamiento. La VSG ha sido sustituida en gran medida por la PCR.

• Electrolitos y función hepática: deben medirse, ya que cualquier daño en los órganos finales puede afectar a la elección del antibiótico.

• Urato: no se trata de una prueba específica, ya que la hiperuricemia se da con frecuencia en pacientes sin gota.¹ Además, los niveles de ácido úrico pueden estar dentro del rango normal durante un ataque agudo de gota, por lo que no debe utilizarse como prueba diagnóstica en el contexto agudo. Los niveles de ácido úrico pueden ser útiles para controlar la medicación, como el alopurinol, entre los ataques de gota.

• Factor reumatoide: sólo debe solicitarse si existen fuertes sospechas clínicas de una enfermedad reumática sistémica. Tendría poco valor en la investigación de una sola articulación inflamada y caliente, pero puede ser apropiado en el contexto de una poliartritis.

• Anticuerpos antinucleares (ANA): tampoco deben solicitarse sistemáticamente a los pacientes que presenten inflamación articular, sino que deben reservarse para los casos en que se sospeche una enfermedad del tejido conjuntivo. Los títulos de ANA suelen ser positivos en la mayoría de los pacientes con lupus y también pueden estar elevados en la artritis reumatoide.

• Hemocultivos: deben realizarse siempre en caso de sospecha de artritis séptica. Normalmente se realizan en atención secundaria cuando se deriva al paciente.

Imágenes

• Radiografías: debe realizarse una radiografía simple si hay antecedentes de traumatismo. En la artritis séptica, el valor diagnóstico de las radiografías es discutible, pero pueden mostrar indicios de condrocalcinosis. En la gota, las radiografías suelen ser normales en la fase aguda, aparte de la inflamación de las partes blandas, pero posteriormente pueden observarse cambios erosivos y tofos.

• Resonancia magnética: la modalidad de diagnóstico por imagen de elección en atención secundaria, ya que puede identificar osteomielitis que pueden requerir un abordaje quirúrgico.

• Ecografía - esta, o un intensificador de imagen, puede ser necesaria para ayudar en la aspiración de una cadera séptica sospechosa.

• Tomografía computarizada (TC ): se trata de una opción más cara que la ecografía, pero puede utilizarse como ayuda en aspiraciones difíciles o cuando es necesario visualizar anomalías óseas o del cartílago.

Aspiración conjunta

La única articulación que puede aspirarse de forma realista en atención primaria es la rodilla. Sin embargo, cualquier persona con una articulación caliente e hinchada debe ser sospechosa de tener artritis séptica en ausencia de cualquier otro diagnóstico confirmado.

Por lo tanto, cualquier aspiración articular debe realizarse en atención secundaria, y el aspirado articular debe enviarse para microscopía y tinción de Gram, microscopía de cristales, y para cultivo y sensibilización si procede. La aspiración de una articulación protésica sólo debe intentarse en un entorno limpio, por ejemplo, en un quirófano.

Véase el artículo separado sobre Inyección y aspiración articulares.

Tratamiento de las articulaciones hinchadas y calientes

Cualquier sospecha de artritis séptica o antecedentes de traumatismo reciente obliga a la derivación inmediata al hospital. Por lo demás, el tratamiento es el de la enfermedad subyacente.

• La articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie es la que con más frecuencia se presenta como una articulación inflamada y caliente; esto se debe casi siempre a la gota, que puede diagnosticarse clínicamente.

• Todo paciente con posible artritis séptica (breve historia de articulación(es) caliente(s), hinchada(s), sensible(s) con restricción del movimiento) debe ser remitido de urgencia a un cirujano ortopédico o reumatólogo para realizar una aspiración articular y un análisis del líquido sinovial.

• La sospecha de infección de una articulación protésica debe remitirse siempre a un cirujano ortopédico.

• Del mismo modo, si hay una lesión aguda y evidencia de hemartrosis, el paciente debe ser derivado, ya que puede haber un daño articular importante.⁸

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.