Dolor de rodilla

El dolor de rodilla afecta aproximadamente al 25% de los adultos, y su prevalencia ha aumentado casi un 65% en los últimos 20 años. La evaluación inicial debe centrarse en excluir las causas urgentes al tiempo que se considera la necesidad de derivación¹ .

Una buena anamnesis y una buena exploración de la rodilla son esenciales para determinar si se ha producido una lesión importante de rodilla. Una buena evaluación de la rodilla guiará las investigaciones y/o el tratamiento posteriores. Si a pesar de la anamnesis no se encuentra nada o casi nada anormal, examine la cadera y la columna lumbar. El dolor referido desde la cadera como causa de dolor de rodilla es frecuente, especialmente en niños.

Anatomía de la rodilla

• Articulaciones: la rodilla tiene dos articulaciones:
  

  • Articulación femororrotuliana.

  • Articulación tibiofemoral (la articulación que suele denominarse "articulación de la rodilla").

• Rótula - el tendón rotuliano (también llamado ligamento rotuliano) pasa por delante de la rótula. El retináculo medial también da soporte a la rótula.

• Ligamentos: varios ligamentos proporcionan estabilidad a la articulación tibiofemoral:
  

  • Ligamento cruzado anterior (LCA) - controla el movimiento de rotación e impide el movimiento hacia delante de la tibia en relación con el fémur. Discurre entre las uniones de la parte anterior (de ahí lo de cruzado anterior) de la meseta tibial y la cara posterolateral de la escotadura intercondilar del fémur.

  • Ligamento cruzado posterior (LCP) - impide el deslizamiento hacia delante del fémur en relación con la meseta tibial. Discurre entre las uniones de la parte posterior (de ahí lo de cruzado posterior) de la meseta tibial y la cara medial de la escotadura intercondilar del fémur.

  • Ligamento colateral medial (LCM) - impide el movimiento lateral de la tibia sobre el fémur cuando se ejerce una tensión en valgo (lejos de la línea media) sobre la rodilla. Se extiende entre el epicóndilo medial del fémur y la cara anteromedial de la tibia. También tiene una unión profunda con el menisco medial.

  • Ligamento colateral lateral (LCL) - impide el movimiento medial de la tibia sobre el fémur cuando se ejerce una tensión en varo (hacia la línea media) sobre la rodilla. Discurre entre el epicóndilo lateral del fémur y la cabeza del peroné.

• Meniscos: los meniscos medial y lateral están situados dentro de la articulación de la rodilla, unidos a la meseta tibial. Ayudan a proteger las superficies articulares absorbiendo parte de las fuerzas transmitidas a través de la rodilla. También ayudan a estabilizar y lubricar la rodilla.

Sección transversal de la rodilla

Historia²

• Dolor de rodilla (véase "Causas del dolor de rodilla", más abajo): naturaleza, rapidez de aparición.

• Un "chasquido" o "chasquido" puede sugerir la rotura de un ligamento.

• Hinchazón: una hinchazón rápida (0-2 horas) sugiere una hemartrosis que puede deberse, por ejemplo, a una fractura, una rotura del LCA o del LCP y una luxación rotuliana. La hinchazón gradual (6-24 horas) sugiere un derrame que puede deberse a una lesión meniscal. La inflamación durante un período de 24 horas, sin antecedentes de traumatismo, podría deberse a una artritis séptica o inflamatoria. Véase también el artículo separado Rodillas que se hinchan.

• El bloqueo o chasquido sugiere un cuerpo suelto y puede deberse a una lesión meniscal.

• La rodilla que cede sugiere inestabilidad (por ejemplo, lesión del LCA) o debilidad muscular.

• La fiebre, aunque no siempre presente, sugiere artritis séptica.

• El dolor nocturno o en reposo es sugestivo de tumor óseo. Pregunte por la pérdida de peso.

• El dolor de rodilla que empeora en reposo y la rigidez al despertar que dura más de 30 minutos sugieren poliartritis inflamatoria.

• Pregunte también por problemas con otras articulaciones, incluida la espalda, antecedentes de lesiones de rodilla, otros antecedentes médicos, ocupación y nivel de ejercicio.

Causas del dolor de rodilla²

Lesión aguda de rodilla

• Lesiones del cartílago de la rodilla: lesión medial o del menisco.

• Lesiones de los ligamentos de la rodilla: MCL, LCL, PCL, ACL. Véase también:

  • Fracturas y luxaciones de pierna: fracturas y luxaciones de rodilla, fracturas femorales distales, fracturas proximales de tibia y peroné.

  • Rotura del tendón rotuliano.

Dolor global de rodilla

• Monoartritis.

• Poliartritis: artrosis, artritis reumatoide.

• Artropatías cristalinas: gota, pseudogota.

• Artropatías seronegativas - p. ej., espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica, enfermedad de Behçet, artritis idiopática juvenil.

• Causas infecciosas: artritis séptica, osteomielitis.

• Enfermedad ósea alrededor de la rodilla: osteosarcoma - suele afectar a niños. Las localizaciones más frecuentes son alrededor de la rodilla o en la parte proximal del húmero. El síntoma de presentación más frecuente del osteosarcoma es el dolor, especialmente con la actividad. Véase el artículo dedicado a los tumores óseos.

• Dolor referido (generalmente de la cadera).

• Causas raras - por ejemplo, hemocromatosis, fiebre reumática, hemartrosis espontánea (puede ocurrir en trastornos de la coagulación, especialmente hemofilia), fiebre mediterránea familiar.

Dolor anterior de rodilla

Véase también el artículo separado Dolor anterior de rodilla.

Entre las causas más comunes de dolor anterior de rodilla se incluyen:

• Síndrome de dolor patelofemoral: el término "dolor anterior de rodilla" se utiliza a veces como sinónimo de "síndrome de dolor patelofemoral" (anteriormente denominado condromalacia rotuliana), pero es importante realizar una evaluación cuidadosa de la causa subyacente para garantizar un tratamiento y asesoramiento adecuados.

• Pinzamiento de la almohadilla grasa: la almohadilla grasa infrapatelar (almohadilla de Hoffa) se pinza entre la rótula y el cóndilo femoral. Se cree que se debe a un golpe directo en la rodilla, pero puede que no se recuerde ningún traumatismo. El tratamiento incluye el vendaje rotuliano para aliviar el pinzamiento.

• Desalineación patelofemoral (inestabilidad patelofemoral/subluxación patelar recurrente): es más frecuente en mujeres jóvenes; en la exploración se detecta hipermovilidad patelar con aprensión y dolor al empujar lateralmente la rótula.

Otras causas son:

• Dolor referido de la cadera - p. ej., deslizamiento de la epífisis femoral superior (capital), enfermedad de Perthes.

• Osteocondritis disecante.

• Tumor óseo.

• Bursitis prepatelar o infrapatelar.

• Fractura rotuliana por estrés.

• Enfermedad de Osgood-Schlatter y enfermedad de Sinding-Larsen Johansson. Ambas son causa de dolor de rodilla que empeora al saltar y correr.

Dolor lateral de rodilla

Entre las causas más comunes de dolor lateral de rodilla se incluyen:

• Síndrome de la banda iliotibial³ :

  • Lesión por uso excesivo causada por la flexión y extensión repetidas de la rodilla. Se produce debido a la fricción entre la banda iliotibial y el epicóndilo lateral subyacente del fémur. Produce dolor lateral de rodilla en ciclistas, bailarines, corredores, jugadores de fútbol y reclutas militares; es la lesión de carrera más común que causa dolor lateral de rodilla.

  • Hay sensibilidad sobre el epicóndilo lateral del fémur 1-2 cm por encima de la línea articular lateral. La flexión/extensión de la rodilla puede reproducir los síntomas.

  • Se presume que la debilidad de los aductores de la cadera es un factor etiológico importante.

  • Aunque el masaje y los estiramientos pueden proporcionar alivio a corto plazo, el tratamiento requiere corregir los factores predisponentes y alterar la biomecánica con el fortalecimiento muscular. Cambiar el calzado y la superficie de carrera también puede ayudar.

  • Hay escasez de investigaciones de buena calidad para orientar la gestión.

  • La inyección de esteroides y la cirugía no están indicadas.

• Problema de menisco lateral (desgarro, degeneración, quiste).

Otras causas son: lesión del nervio peroneo común, síndrome de dolor patelofemoral, artrosis, dolor referido desde la cadera o la columna lumbar.

Dolor medial de rodilla

Entre las causas más comunes de dolor medial de rodilla se incluyen:

• Síndrome de dolor patelofemoral (véase "Dolor anterior de rodilla", más arriba).

• Problema de menisco medial (desgarro, degeneración, quiste).

• Bursitis y/o tendinopatía del pie anserino.

Otras causas: tumor, dolor referido desde la cadera o la columna lumbar, lesión del LCM, artrosis.

Dolor posterior de rodilla

Entre las causas comunes de dolor posterior de rodilla se incluyen:

• Derrame articular de rodilla.

• Dolor referido de la columna lumbar o de la articulación patelofemoral.

Otras causas son: Quiste de Baker, trombosis venosa profunda, enfermedad vascular periférica, lesión del LCP, lesiones de inserción del gastrocnemio y de los isquiotibiales.

Examen

Examen de la marcha

Recuerde siempre observar al paciente tanto de pie como caminando.

Pida al paciente que se tumbe cómodamente en una camilla. El dolor o la aprensión dificultarán la exploración. Examine y compare siempre ambas rodillas.

Inspección

• Observe al paciente: un paciente enfermo y pirexial puede tener artritis séptica.

• Observar la articulación: con vistas a establecer si está hinchada, enrojecida o caliente.

• Examinar si hay atrofia muscular: comparar con el otro lado.

Examinar si hay derrame

Esto es innecesario si la hinchazón es grosera.

• La prueba del masaje (protuberancia): con la rodilla en extensión, utilice la palma de la mano para masajear cualquier líquido en el compartimento anteromedial de la rodilla hacia la bolsa suprapatelar. A continuación, acaricie el lado lateral de la articulación y el lado lateral de la bolsa suprapatelar. Esto empujará cualquier líquido presente de nuevo en el compartimiento anteromedial. Busque un impulso de líquido.

• Obtención de una punción rotuliana: extienda la rodilla y vacíe la bolsa suprapatelar ejerciendo presión con la palma de la mano por encima de la rodilla. Esto empujará el líquido por debajo de la rótula, levantándola. Mantenga esta presión. A continuación, presione la rótula con los dedos de la otra mano y notará que la rótula se desplaza hacia abajo y toca ("golpea") el hueso subyacente si hay derrame.

Examinar la sensibilidad

La palpación debe incluir:

• La línea articular medial y lateral - palpar con la rodilla en flexión de 30°.

• La articulación femororrotuliana.

• La MCL y la LCL.

• La fosa poplítea. Esto puede ser más fácil con el paciente en decúbito supino. Considerar quiste de Baker, trombosis venosa profunda, patología del gastrocnemio, aneurisma de la arteria poplítea.⁴ .

Examinar la amplitud de movimiento de la rodilla

• Examine la flexión y extensión activa y pasiva.

• La mano que examina la rótula puede detectar crepitación. Esto tiene un valor limitado, ya que es frecuente tanto en la artrosis como en el síndrome de dolor patelofemoral.

• La amplitud total del movimiento es de 3° de hiperextensión a 140° de flexión⁴ . Para la mayoría de las actividades de la vida diaria se necesitan 115° de flexión⁴ .

• Compara siempre ambas rodillas.

• Las deformidades fijas en flexión pueden deberse a un cartílago desgarrado o a un cuerpo suelto.

Examinar la estabilidad

MCL y LCL

• Las pruebas de esfuerzo en valgo y en varo - pueden utilizarse² :

  • Flexiona la rodilla 30°.

  • Sujeta firmemente el tobillo entre el brazo y el costado.

  • Con la otra mano haciendo presión por encima de la rodilla, intente aducir y abducir la articulación de la rodilla.

  • Un movimiento superior al mínimo es anormal.

ACL

• La prueba de Lachman:

  • Flexiona la rodilla hasta 15-20°.

  • Sujete la parte inferior del muslo con una mano y la parte superior de la tibia con la otra.

  • Empuja el muslo en una dirección y tira de la tibia en la otra.

  • Invierta la dirección, empujando la tibia y tirando del muslo y busque un mayor movimiento o laxitud entre la tibia y el fémur.

• La prueba del cajón anterior - menos sensible que la prueba de Lachman debido a la necesidad de asegurarse de que los músculos isquiotibiales están relajados:

  • Flexiona la rodilla a 90°.

  • Mantenga la posición sentándose sobre el pie del paciente.

  • Con ambas manos, agarre por debajo de la rodilla y tire de la tibia hacia delante.

  • Compare el grado de movimiento con el otro lado.

  • Un movimiento excesivo puede indicar una alteración del LCA.

• Prueba de desplazamiento pivotante: esta prueba es difícil de realizar y, por lo general, no se recomienda su uso por parte de los médicos de cabecera.² :

• Sujete el talón del paciente con una mano.

• Rotar internamente el pie y la tibia y, al mismo tiempo, aplicar una fuerza de abducción (valgo) en la rodilla.

• Flexione la rodilla de 0° a 30° mientras aplica esta fuerza y mantiene el pie y la tibia en rotación interna.

• Intente detectar cualquier reducción palpable o visible entre el fémur y la tibia.

PCL

• Prueba del cajón posterior:

  • Realice el mismo examen que la prueba del cajón anterior, pero empujando hacia atrás en relación con la tibia en lugar de tirar hacia delante.

  • Compare el grado de movimiento con el otro lado.

• Prueba de hundimiento posterior:

  • Flexione ambas rodillas a 90°.

  • Observa la posición de la tibia en relación con el fémur.

  • Si hay rotura del LCP, la posición será relativamente posterior.

Otras pruebas

• Prueba de McMurray para lesiones meniscales: esta prueba ya no se recomienda porque la precisión diagnóstica es baja y se cree que puede agravar la lesión.² :

  • Flexione la cadera y la rodilla del paciente a 90°.

  • Sujeta el talón con la mano derecha y sujeta la rodilla con la izquierda.

  • Extienda lentamente la rodilla con la mano derecha y, al mismo tiempo, palpe la línea articular con la mano izquierda. Realícelo con la tibia en rotación externa y luego interna en las distintas fases de flexión.

  • Una prueba positiva es evidente cuando se siente un "ruido metálico" con dolor asociado.

• Prueba de aprehensión rotuliana para evaluar la estabilidad de la rótula:

  • El paciente debe estar tumbado boca arriba con la rodilla extendida.

  • Aplique presión en el lado medial de la rótula.

  • Mantenga esta presión mientras flexiona pasivamente la rodilla hasta 30°.

  • Busque cualquier movimiento lateral de la rótula y cualquier "aprensión" del paciente.

Investigaciones

• La aspiración de la articulación de la rodilla puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. Consulte el artículo separado Inyección y aspiración articular.

• Las radiografías pueden revelar fractura de alguno de los huesos, enfermedad erosiva, cristales de pirofosfato cálcico de la pseudogota o estrechamiento del espacio articular.

• Los daños en el cartílago o los ligamentos pueden demostrarse mediante resonancia magnética:

  • El ensayo Direct Access Magnetic resonance imaging: Assessment for Suspect Knees (DAMASK) estudió la influencia del acceso temprano a la resonancia magnética de rodilla, en comparación con la derivación a un especialista ortopédico, en los diagnósticos y planes de tratamiento de los médicos de cabecera para personas con problemas de rodilla. El ensayo concluyó que el acceso a la resonancia magnética no alteraba significativamente sus diagnósticos o planes de tratamiento, pero sí aumentaba significativamente su confianza en estas decisiones.⁵ .

  • Existe una tasa significativa de falsos positivos en la RMN de rodilla. Se han notificado hallazgos anormales en personas sanas sin síntomas en la rodilla: El 16% presentan desgarros de menisco, porcentaje que aumenta hasta el 36% en las personas mayores de 45 años.⁶ .