Roturas de menisco y otras lesiones del cartílago de la rodilla

Anatomía de la rodilla

Sección transversal de la rodilla

Evaluación

Para orientación sobre la exploración de la rodilla, véase también el artículo separado Dolor de rodilla.

• La resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para evaluar las alteraciones internas de la rodilla, ya que incluso las alteraciones internas graves de la rodilla pueden no demostrarse en las radiografías.¹

• Las Reglas de Ottawa para la rodilla pueden utilizarse para decidir si está indicada una radiografía. Se debe realizar una radiografía si se da cualquiera de los siguientes casos:²

  • Incapacidad para soportar peso, tanto inmediatamente como durante la consulta, durante cuatro pasos (incapacidad para transferir peso dos veces sobre cada extremidad inferior independientemente de la cojera).

  • Incapacidad para flexionar la rodilla a 90°.

  • Sensibilidad de la cabeza del peroné.

  • Sensibilidad aislada de la rótula (ninguna sensibilidad ósea de la rodilla aparte de la rótula).

  • Edad igual o superior a 55 años.

Ofrecer una radiografía de la rodilla o derivar al servicio de urgencias para que la realicen (en función de la disponibilidad de radiografías). Además, ofrezca una radiografía de la rodilla si se produce hinchazón de la rodilla tras un traumatismo agudo.

• Los hallazgos incidentales de menisco en la resonancia magnética de la rodilla son frecuentes en la población general y aumentan con la edad: en un estudio de casi 1.000 personas, el 61% presentaba roturas de menisco en la resonancia magnética pero no había tenido síntomas de rodilla en el mes anterior.³

• La resonancia magnética del cartílago con gadolinio retardado (dGEMRIC) es útil para evaluar la salud del cartílago.⁴

Roturas de menisco

Los dos meniscos de cada rodilla son almohadillas semilunares de tejido cartilaginoso. Las principales funciones de los meniscos son la transmisión de la carga tibiofemoral, la absorción de impactos, la lubricación de la articulación de la rodilla y la mejora de la estabilidad de la articulación de la rodilla.

Los desgarros de la raíz del menisco son desgarros radiales situados a menos de 1 cm de la inserción del menisco o una avulsión de la raíz ósea. Esta lesión es biomecánicamente comparable a una meniscectomía total, lo que provoca una disminución de la superficie de contacto tibiofemoral y un aumento de las presiones de contacto en el compartimento afectado.⁵

Epidemiología⁶

• La incidencia de las lesiones de menisco está aumentando, lo que puede atribuirse en parte al incremento de la participación en deportes, así como a los recientes avances y la fácil disponibilidad de tecnologías de diagnóstico por imagen como la IRM.

• Una estimación conservadora de la incidencia de las roturas de menisco es de 60 por 100.000, aunque es probable que la incidencia real esté muy subestimada.

Mecanismo de lesión

El mecanismo de la lesión suele ser la torsión o el giro. Las roturas agudas de menisco se producen en personas jóvenes y activas. Una fuerza nula o mínima puede ser suficiente para provocar una rotura de menisco degenerativa en personas de mediana edad y mayores.²

Síntomas y presentación de la rotura de menisco

• Puede haber dolor agudo, especialmente tras un traumatismo evidente o si un fragmento de menisco queda atrapado.

• A menudo, los pacientes no pueden recordar la naturaleza exacta de una lesión, pero se quejan de chasquidos, enganches, bloqueos (normalmente en flexión) o pandeo, junto con dolor en la línea articular.⁷

• La hinchazón puede aparecer lentamente (a lo largo de 2-36 horas) debido a un derrame.² Los derrames pueden ser recurrentes.

• Si la hinchazón es de aparición rápida (0-2 horas) puede deberse a una hemartrosis o a un gran derrame tenso cuando el desgarro se asocia a una lesión ligamentosa importante.

Enfermedades asociadas

Las roturas de menisco se asocian con frecuencia a lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) (especialmente en pacientes jóvenes), que deben identificarse.⁸ Véase el artículo separado Lesiones de ligamentos de la rodilla.

Tratamiento y gestión de la rotura de menisco²

La RM sigue siendo la modalidad de imagen de elección. El tratamiento quirúrgico es la base del tratamiento de las roturas de menisco.

Avise a PRICER:

• Protegerde más lesiones.

• Reposo(muletas durante las 24-48 horas iniciales).

• Hielo(aplicación de hielo en la región lesionada durante 20 minutos de cada hora de vigilia durante las 48 horas iniciales tras la lesión).

• Compresión(con una rodillera o férula, si es necesario).

• Elevación(por encima del nivel del corazón).

• Rehabilitación

Se aconseja una derivación urgente a un cirujano ortopédico si la persona presenta bloqueo de rodilla y se sospecha una lesión de menisco.

Remitir a fisioterapia si los síntomas son de leves a moderados. Un régimen fisioterapéutico consistirá en ejercicios progresivos diarios en casa más la asistencia a un fisioterapeuta.

Remitir sistemáticamente a un cirujano ortopédico si se sospecha una lesión meniscal y los síntomas interfieren con la capacidad para trabajar o persisten, a pesar de 6-8 semanas de rehabilitación por un fisioterapeuta.

Las opciones quirúrgicas incluyen la reparación o la meniscectomía parcial. Las operaciones de reparación tienen mejores resultados a largo plazo, mejores niveles de actividad y menores tasas de fracaso que la meniscectomía (parcial o total).⁹

La meniscectomía parcial artroscópica es actualmente el procedimiento ortopédico más realizado.⁶

Sin embargo, aunque la meniscectomía se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento de elección, varios estudios han informado de que la artroscopia no es superior al tratamiento no quirúrgico. Por lo tanto, el tratamiento no quirúrgico puede considerarse la opción de primera línea, reservándose la meniscectomía artroscópica para los casos de fracaso del tratamiento no quirúrgico, o antes en caso de síntomas mecánicos graves.¹⁰

Para los desgarros de la raíz meniscal, una revisión sistemática encontró:¹¹

• En los pacientes que sufren desgarros de raíz meniscal, la reparación meniscal puede proporcionar la mayor mejora de la función y el menor riesgo de conversión a artroplastia total de rodilla en comparación con la meniscectomía parcial o los métodos conservadores.

• La meniscectomía parcial no pareció aportar ningún beneficio sobre el tratamiento conservador, lo que sitúa a los pacientes en un alto riesgo de requerir una artroplastia total de rodilla en un futuro próximo.

Sin embargo, también se concluyó que se necesitan estudios de alta calidad (estudios comparativos y ensayos aleatorizados) para extraer más conclusiones.

El trasplante de aloinjerto meniscal es una posible opción de tratamiento para los pacientes con dolor articular tras una meniscectomía.¹²

Un tratamiento novedoso es la sustitución parcial del menisco mediante un andamio biodegradable, pero no se sabe con certeza si ofrece ventajas a largo plazo frente a otras opciones.¹³

Pronóstico

• Tras una meniscectomía parcial o total, las actividades funcionales pueden iniciarse el séptimo u octavo día y la carrera a partir del décimo al decimocuarto día, dependiendo de la enfermedad subyacente de la rodilla y del estado de salud del paciente.

• Los protocolos de rehabilitación tras una reparación meniscal varían.

Lesiones condrales y osteocondrales articulares

Las superficies articulares del fémur y la tibia están cubiertas de cartílago hialino. El daño a este cartílago hialino se conoce como lesión condral o, si el hueso subyacente también está fracturado, lesión osteocondral.

Las lesiones condrales y osteocondrales de la rodilla son mucho menos frecuentes que las lesiones meniscales. Suelen producirse en personas menores de 35 años, generalmente en combinación con otras lesiones ligamentosas o meniscales de la rodilla.

Mecanismo de lesión

• El traumatismo es el mecanismo más frecuente; sin embargo, el estrés repetitivo asociado a la osteocondritis disecante y a la condromalacia rotuliana también es causa de lesiones sintomáticas.

• La fuerza de rotación en un traumatismo directo es la causa más común de lesión del cartílago articular. En la mayoría de los casos, la lesión se produce en las regiones del cartílago articular que soportan el peso y suele producirse en el compartimento medial (cuatro veces más frecuente que las lesiones laterales).¹⁴

• Las lesiones osteocondrales son más frecuentes en adolescentes.

El cartílago articular tiene poca capacidad para repararse a sí mismo o regenerarse. Por lo tanto, los defectos del cartílago se reparan formando tejido cicatricial a partir del hueso subcondral. Este tejido cicatricial es deficiente en colágeno de tipo II y tiene menor capacidad de carga. Este deterioro posterior de la superficie puede progresar hasta provocar dolor crónico y una función deficiente y, en algunos casos, puede dar lugar a una artrosis de aparición temprana.

Presentación

• El cartílago articular es avascular y aneural, por lo que no cabe esperar dolor; sin embargo, algunos pacientes presentan dolor. Puede aparecer en reposo y se agrava con los ejercicios de carga.

• La rodilla puede ceder si una lesión de larga duración provoca un desgaste muscular importante o si existe una inestabilidad ligamentosa asociada.

• Se habla de bloqueo cuando un fragmento suelto impide el movimiento articular.

• Puede haber un derrame.

• Se encuentra sensibilidad a la palpación de la línea articular, con dolor inducido tanto por movimientos pasivos como activos.

• El desgaste del cuádriceps se verá más adelante.

• El crepitante es palpable en el movimiento pasivo de la articulación en una rodilla normalmente estable.

Enfermedades asociadas

También puede haber lesiones y fracturas de los ligamentos de la rodilla. También lesiones de menisco (véase más arriba).

Gestión

Es posible que las lesiones no se diagnostiquen o se presenten tarde porque los pacientes suelen dar el antecedente de un traumatismo aparentemente insignificante. Los médicos pueden no comprender la importancia de un derrame en la articulación de la rodilla, que siempre indica una enfermedad articular.

A las lesiones nuevas se les da tiempo a asentarse para ver si la lesión condral se vuelve sintomática o no. Si el dolor no se resuelve tras la fase aguda inicial, el tratamiento quirúrgico da mejores resultados si se realiza cuanto antes.

Conservador
Aconsejar 'PRICER', como se detalla en 'lesiones meniscales', más arriba.

Cuando el dolor y la inflamación remitan, intente aumentar la fuerza y la amplitud de movimiento (ROM) sin dolor. El movimiento pasivo continuo aumenta el potencial de curación del cartílago articular:¹⁵

• Facilita el movimiento del líquido sinovial, lo que permite una mejor difusión de los nutrientes hacia el cartílago dañado y la difusión hacia el exterior de otros materiales (como la sangre y los productos de desecho metabólicos).

• Reduce la formación de tejido cicatricial fibroso en la articulación; esto tiende a disminuir el ROM de una articulación, lo que aumenta el potencial de curación del cartílago articular.

Quirúrgico
El tratamiento de las lesiones más grandes y sintomáticas es quirúrgico y las técnicas incluyen el desbridamiento artroscópico, las técnicas de estimulación de la médula, como la microfractura, las transferencias e implantes de condrocitos autólogos y los aloinjertos.¹⁵ La microfractura es el procedimiento más utilizado y se sugiere que las técnicas de microfractura mejoradas pueden ofrecer los mejores resultados a largo plazo; sin embargo, faltan pruebas.¹⁶

Se ha observado que el retorno al nivel deportivo previo a la lesión es más rápido tras el trasplante osteoarticular (OATS) y más lento tras el implante de condrocitos autólogos (ACI).¹⁷

Complicaciones

• Si las lesiones sintomáticas no se tratan, pueden provocar dolor crónico y discapacidad, así como una posible artrosis precoz.

• Las lesiones importantes de los tejidos blandos de la rodilla y la parte inferior de la pierna suponen un riesgo de síndrome compartimental.

Pronóstico

Varios factores se han asociado a una mejor recuperación postoperatoria:¹⁷

• Tamaño del defecto inferior a 2 cm.

• Duración preoperatoria de los síntomas inferior a 18 meses.

• Sin tratamiento quirúrgico previo.

• Menor edad del paciente.

• Mayor nivel deportivo previo a la lesión.

Sin embargo, no existe consenso sobre el tratamiento más eficaz y no hay estudios a largo plazo que comparen los resultados del tratamiento con la historia natural de la enfermedad.¹⁸

En los adultos jóvenes, las lesiones de rodilla multiplican aproximadamente por seis el riesgo de osteoartritis de rodilla diagnosticada en el futuro, y los mayores riesgos se encuentran tras una lesión del ligamento cruzado, una rotura meniscal y una fractura intraarticular.¹⁹

Las rodillas con una lesión meniscal conocida presentan un desgaste acelerado del cartílago, lo que conduce a una osteoartritis de aparición temprana. Un estudio reveló que más del 75% de los pacientes con osteoartritis sintomática tienen una lesión meniscal.⁶