Dolor anterior de rodilla

El dolor anterior de rodilla es frecuente y tiene diversas causas. El término "dolor anterior de rodilla" se utiliza a veces como sinónimo de "síndrome de dolor patelofemoral", pero es importante realizar una evaluación cuidadosa de la causa subyacente para garantizar un tratamiento y asesoramiento adecuados.

Causas del dolor anterior de rodilla¹

Síndrome de dolor patelofemoral (SDPF)²

El SDPF es un diagnóstico de exclusión y se define como dolor detrás o alrededor de la rótula. Es sinónimo del término dolor retropatelar y en el pasado se denominaba condromalacia rotuliana. Está causado por fuerzas de compresión en la articulación femororrotuliana (PFJ). El SDPF es muy frecuente. Los síntomas suelen provocarse al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas y sentarse con las rodillas flexionadas durante largos periodos de tiempo.

El SDPF parece ser multifactorial, resultado de una compleja interacción entre la anatomía intrínseca y los factores de entrenamiento externos.³ El dolor y la disfunción suelen ser el resultado de fuerzas anormales o fuerzas repetitivas prolongadas de compresión o cizallamiento entre la rótula y el fémur en la articulación temporomandibular.

El SDPF es una causa frecuente de dolor de rodilla en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre los que son físicamente activos y practican deporte con regularidad.⁴⁵ Aunque el SDPF se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad. Más de la mitad de los casos son bilaterales (pero un lado suele estar más afectado que el otro).

Las posibles causas del SDPF siguen siendo controvertidas, pero incluyen el uso excesivo, la sobrecarga y el uso incorrecto de la articulación temporomandibular. Entre las causas subyacentes del SDPF se incluyen:

• Uso excesivo de la rodilla, por ejemplo, en actividades deportivas.

• Reducción de la fuerza muscular en los abductores de la cadera y aducción excesiva de la cadera que altera la biomecánica en la articulación temporomandibular.

• Problemas menores en la alineación de la rodilla.

• Problemas en los pies - por ejemplo, pies planos, aunque se discute si esto es causa o efecto.

• Lesiones leves repetidas en la rodilla debidas al deporte o a hipermovilidad que afecta a la rodilla.

El uso excesivo parece ser el factor de riesgo más importante, así como la especialización deportiva precoz. El SDPF es 1,5 veces más frecuente en los jóvenes que se concentran en un solo deporte que en los que practican varios.⁶

Gestión del SDPF

• Se ha demostrado que la fisioterapia multimodal, así como los ejercicios centrados en el fortalecimiento de los músculos posterolaterales de la cadera, reducen el dolor hasta un año, aunque los estudios son de baja calidad.⁷

• Además de la fisioterapia, a menudo se utilizan ortesis de pie en el tratamiento del SDPF, que pueden ofrecer un beneficio marginal.⁸

• Una revisión Cochrane concluyó que no hay datos suficientes para demostrar beneficios a largo plazo del vendaje rotuliano.⁹ Sin embargo, otros estudios sugieren que el vendaje junto con la fisioterapia puede reducir los niveles de dolor en las personas con un IMC normal, pero es menos eficaz en las personas con un IMC elevado, y no es útil por sí solo.⁶

• Correr descalzo reduce la tensión de la articulación temporomandibular y puede resultar un enfoque novedoso para los corredores con SDPF.¹⁰

• La cirugía está indicada en muy raras ocasiones.¹¹

• No debe considerarse la cirugía hasta que se hayan probado medidas conservadoras durante al menos 24 meses. ⁶

• La realineación distal para descargar la articulación femoro-patelar (osteotomía de Fulkerson) es el procedimiento de elección, pero sólo debe considerarse en pacientes con dolor persistente que también tengan una condromalacia rotuliana confirmada, ya que no está exenta de riesgos de complicaciones. Se ha demostrado que la liberación retinacular lateral por sí sola sólo beneficia al 25% de los pacientes y puede empeorar sus síntomas.

Pronóstico del SDPF

• En los pacientes más jóvenes, si se toman las medidas adecuadas en una fase temprana, se ajusta el ejercicio en consecuencia y se fortalecen los músculos del cuádriceps, las perspectivas de una recuperación funcional completa son muy buenas.

• En los pacientes afectados de mayor edad, puede haber progresión a osteoartritis.

• El 40% de los pacientes presentan síntomas continuos al año. El 85% afirma haberse recuperado sin síntomas a los 7 años.⁶

Tendinopatía rotuliana (rodilla de saltador)

• La tendinopatía rotuliana es un trastorno por uso excesivo frecuente y doloroso. Es el equivalente adulto de la enfermedad de Sinding-Larsen Johannsson.

• El entrenamiento excéntrico es el tratamiento de elección.¹²¹³

Bursitis

• Bursitis prepatelar (rodilla de criada).

• Bursitis infrapatelar profunda (rodilla de Parson): la inflamación es distal a la rótula y posterior al tendón rotuliano.

• Bursitis anserina: suele presentarse con dolor espontáneo en la cara medial de la rodilla con sensibilidad en la cara inferomedial de la articulación. Se desconoce la causa, pero se asocia a la diabetes mellitus y la obesidad.¹⁴

Artritis femororrotuliana aislada¹⁵

• La osteoartritis patelofemoral (OPF) es una forma común de osteoartritis de rodilla en la mediana y avanzada edad.¹⁶

• Se ha sugerido que, en una proporción de adultos jóvenes, el SDPF puede ser un precursor de un posterior SAFP.¹⁶

Causas del dolor anterior de rodilla en adolescentes

Entre ellas figuran:

Enfermedad de Osgood-Schlatter

• Véase el artículo sobre la enfermedad de Osgood-Schlatter.

• La enfermedad de Sinding-Larsen Johansson es otra causa frecuente de dolor anterior de rodilla en niños y adolescentes. Es similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter pero se produce en el polo inferior de la rótula.

• Las enfermedades de Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen Johannson son causas frecuentes de dolor anterior de rodilla que se agravan al saltar y arrodillarse.¹⁷

Rótula bipartita

• Es frecuente en la adolescencia y puede causar dolor y sensibilidad.

• Suele ser asintomática pero de gravedad variable y puede requerir tratamiento quirúrgico.¹⁸

Desalineación rotuliana

• A menudo se acompaña de daños en la superficie condral de la articulación temporomandibular.

• Es más frecuente en las niñas y puede causar luxación o subluxación recurrente de la rótula.

• La cirugía puede estar indicada en caso de inestabilidad recurrente.¹⁹

Hipermovilidad

• Provoca hiperextensión e hiperflexión de la rodilla.

• Se presenta con mayor frecuencia en la época del estirón puberal.

NB: la condromalacia rotuliana no es un diagnóstico clínico. Se refiere al reblandecimiento del cartílago articular de la rótula observado en la IRM o en la artroscopia. No existe correlación entre el grado de dolor anterior de la rodilla y la extensión de la lesión del cartílago.²⁰

Síntomas del dolor anterior de rodilla (presentación)

Véase también el artículo separado Dolor de rodilla.

• El dolor de rodilla suele ser bilateral, pero más intenso en una rodilla que en la otra.

• El dolor puede ser difícil de localizar, pero suele ser anterior o anteromedial.

• El dolor puede agravarse con el movimiento activo y pasivo.

• El dolor puede agravarse al realizar determinadas actividades, como caminar, correr (sobre todo cuesta abajo), subir escaleras (sobre todo al bajarlas), ponerse en cuclillas y al levantarse después de estar mucho tiempo sentado.

• Las características asociadas pueden incluir crepitación, chasquidos e hinchazón.

Diagnóstico del dolor anterior de rodilla (investigaciones)

No suelen ser especialmente útiles, ya que a menudo el diagnóstico puede hacerse clínicamente.

• Las radiografías (deben incluirse vistas de la línea del horizonte con radiografías anteroposteriores y laterales de la rodilla) pueden estar indicadas si ha habido antecedentes de traumatismo.

• La resonancia magnética puede dar muchos más detalles de los tejidos blandos, pero los cambios observados pueden no correlacionarse con el grado de los síntomas.²¹ Estudios más recientes sugieren que puede ser muy útil para evaluar el daño tisular en pacientes con dolor persistente.²²

• Pueden ser necesarias otras investigaciones (p. ej., aspiración articular, serología, artroscopia) en función del diagnóstico probable.

Diagnóstico diferencial

Nota: el dolor de rodilla a cualquier edad puede ser un dolor referido de la cadera. Como siempre, cuidado con el niño que cojea y considere su ingreso.

Otras causas de dolor de rodilla, incluyendo:

• Niños y adolescentes: dolor referido de la cadera, por ejemplo, deslizamiento de la epífisis femoral, enfermedad de Perthes y osteocondritis disecante.

• Adultos: traumatismos - esguinces ligamentosos (cruzado anterior, colateral medial, colateral lateral); rotura de menisco; artropatía inflamatoria(artritis reumatoide, artritis reactiva); dolor referido desde la cadera (por ejemplo, fractura del cuello del fémur) o ciática.

• Adultos mayores: artrosis, gota, pseudogota.

• Cualquier edad: artritis séptica.

• Cualquier edad: tumores óseos.

Tratamiento del dolor anterior de rodilla

El tratamiento dependerá de la causa subyacente. Sin embargo, el tratamiento conservador suele ser eficaz y la mayoría de los pacientes no requieren intervención quirúrgica. El tratamiento puede incluir:

• Evitar la actividad desencadenante, si procede. Esto puede ser todo lo que se necesite.

• Los analgésicos simples, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden ayudar a aliviar las molestias. Sin embargo, sólo hay pruebas limitadas de la eficacia de los AINE para la reducción del dolor a corto plazo en el SDPF.²³

• Modificación del entrenamiento, refuerzo de los cuádriceps, refuerzo de los músculos de la cadera y mejora de la fuerza central. Por lo tanto, a menudo es conveniente remitir al paciente a un fisioterapeuta.

• Un calzado adecuado es importante. Las órtesis de pie disminuyen las fuerzas de rotación en la tibia que afectan al seguimiento de la rótula durante la locomoción.

• Quirúrgico: la mayoría de las personas consiguen resultados aceptables o mejores con un tratamiento conservador. Si fracasan las medidas conservadoras, existen varios procedimientos quirúrgicos posibles en función del diagnóstico subyacente.