Dolor anterior de rodilla

El dolor anterior de rodilla es común y puede tener diversas causas. El término 'dolor anterior de rodilla' a veces se utiliza como sinónimo de 'síndrome de dolor patelofemoral', pero es importante realizar una evaluación cuidadosa de la causa subyacente para asegurar un manejo y asesoramiento adecuados.

Causas del dolor anterior de rodilla¹

Síndrome de dolor patelofemoral (SDPF)²

El PFPS es un diagnóstico de exclusión y se define como dolor detrás o alrededor de la rótula. Es sinónimo del término dolor retropatelar y en el pasado se ha referido como condromalacia rotuliana. Es causado por fuerzas compresivas en la articulación patelofemoral (APF). El PFPS es muy común. Los síntomas suelen ser provocados al subir o bajar escaleras, al ponerse en cuclillas y al sentarse con las rodillas flexionadas durante largos períodos de tiempo.

El PFPS parece ser multifactorial, resultando de una interacción compleja entre la anatomía intrínseca y los factores de entrenamiento externos.³ El dolor y la disfunción a menudo resultan de fuerzas anormales o de fuerzas compresivas o de cizallamiento prolongadas y repetitivas entre la rótula y el fémur en la articulación femoropatelar.

El PFPS es una causa común de dolor de rodilla en adolescentes y adultos jóvenes, especialmente entre aquellos que son físicamente activos y participan regularmente en deportes.⁴⁵ Aunque el PFPS se presenta con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad. Más de la mitad de todos los casos son bilaterales (pero un lado suele estar más afectado que el otro).

Las causas potenciales del PFPS siguen siendo controvertidas, pero incluyen el uso excesivo, la sobrecarga y el mal uso de la PFJ. Las causas subyacentes del PFPS incluyen:

• Uso excesivo de la rodilla - por ejemplo, en actividades deportivas.

• Reducción de la fuerza muscular en los abductores de la cadera y aducción excesiva de la cadera que altera la biomecánica en la articulación femoropatelar.

• Problemas menores en la alineación de la rodilla.

• Problemas en los pies - por ejemplo, pies planos, aunque se discute si esto es causa o efecto.

• Lesiones menores repetidas en la rodilla debido al deporte o a la hipermovilidad que afecta la rodilla.

El uso excesivo parece ser el factor de riesgo más significativo, así como la especialización temprana en deportes. El PFPS es 1.5 veces más común en jóvenes que se concentran en un solo deporte en comparación con aquellos que participan en múltiples deportes.⁶

Manejo del PFPS

• La fisioterapia multimodal, así como los ejercicios enfocados en fortalecer los músculos posterolaterales de la cadera, han demostrado reducir el dolor hasta por un año, aunque los estudios son de baja calidad.⁷

• Además de la fisioterapia, las ortesis para pies se utilizan a menudo en el manejo del PFPS y pueden ofrecer un beneficio marginal.⁸

• Una revisión Cochrane concluyó que no hay datos suficientes para demostrar beneficios a largo plazo del vendaje de la rótula.⁹ Sin embargo, otros estudios sugieren que el vendaje junto con la fisioterapia puede reducir los niveles de dolor en personas con un IMC normal, pero es menos efectivo en aquellas con un IMC elevado, y no es útil por sí solo.⁶

• Correr descalzo reduce el estrés en la articulación femoropatelar y puede resultar ser un enfoque novedoso para corredores con síndrome de dolor patelofemoral.¹⁰

• La cirugía rara vez está indicada.¹¹

• No se debe considerar la cirugía hasta que se hayan probado medidas conservadoras durante al menos 24 meses. ⁶

• El realineamiento distal para descargar la PFJ (osteotomía de Fulkerson) es el procedimiento de elección, pero solo debe considerarse en pacientes con dolor persistente que también tengan confirmada condromalacia rotuliana, ya que no está exento de riesgos de complicaciones. Se ha demostrado que la liberación del retináculo lateral por sí sola beneficia solo al 25% de los pacientes y puede empeorar sus síntomas.

Pronóstico de PFPS

• En pacientes más jóvenes, si se toman medidas adecuadas en una etapa temprana, se ajusta el ejercicio en consecuencia y se fortalecen los músculos del cuádriceps, entonces las perspectivas de una recuperación funcional completa son muy buenas.

• En pacientes mayores afectados, puede haber progresión a la osteoartritis.

• El 40% de los pacientes tienen síntomas persistentes al cabo de un año. El 85% informa recuperación sin síntomas a los 7 años.⁶

Tendinopatía rotuliana (rodilla de saltador)

• La tendinopatía rotuliana es un trastorno común y doloroso por uso excesivo. Es el equivalente en adultos de la enfermedad de Sinding-Larsen Johannsson.

• El entrenamiento excéntrico es el tratamiento de elección.¹²¹³

Bursitis

• Bursitis prepatelar (rodilla de sirvienta).

• Bursitis infrapatelar profunda (rodilla del párroco): la inflamación es distal a la rótula y posterior al tendón rotuliano.

• Bursitis anserina: a menudo se presenta con dolor espontáneo en la parte medial de la rodilla con sensibilidad en el aspecto inferomedial de la articulación. La causa es desconocida, pero está asociada con la diabetes mellitus y la obesidad.¹⁴

Artritis patelofemoral aislada¹⁵

• La osteoartritis patelofemoral (PFOA) es una forma común de rodilla artrosis en la mediana y tercera edad.¹⁶

• Se sugiere que, en una proporción de adultos jóvenes, el PFPS puede ser un precursor del posterior PFOA.¹⁶

Causas del dolor anterior de rodilla en adolescentes

Estas incluyen:

Enfermedad de Osgood-Schlatter

• Ver el separado Enfermedad de Osgood-Schlatter artículo.

• Enfermedad de Sinding-Larsen Johansson es otra causa común de dolor anterior de rodilla en niños y adolescentes. Es similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter pero ocurre en el polo inferior de la rótula.

• Las enfermedades de Osgood-Schlatter y Sinding-Larsen Johansson son causas comunes de dolor anterior de rodilla que se agravan al saltar y arrodillarse.¹⁷

Rótula bipartita

• Esto es común en la adolescencia y puede causar dolor y sensibilidad.

• Por lo general, es asintomático, pero su gravedad puede variar y puede requerir tratamiento quirúrgico.¹⁸

Desalineación rotuliana

• A menudo acompañado de daño en la superficie condral de la PFJ.

• Es más común en niñas y puede causar dislocación recurrente o subluxación de la rótula.

• La cirugía puede estar indicada para la inestabilidad recurrente.¹⁹

Hipermovilidad

• Causa hiperextensión e hiperflexión de la rodilla.

• Esto se presenta con mayor frecuencia alrededor de la época del estirón puberal.

NB: la condromalacia rotuliana no es un diagnóstico clínico. Se refiere al ablandamiento del cartílago articular de la rótula observado en una resonancia magnética o en una artroscopia. No hay correlación entre el grado de dolor anterior de rodilla y la cantidad de daño en el cartílago.²⁰

Presentación

Vea también el separado Dolor de rodilla artículo.

• El dolor de rodilla suele ser bilateral, pero más severo en una rodilla que en la otra.

• El dolor puede ser difícil de localizar, pero generalmente es anterior o anteromedial.

• El dolor puede agravarse con el movimiento activo y pasivo.

• El dolor puede agravarse con actividades particulares como caminar, correr (especialmente cuesta abajo), subir escaleras (especialmente al bajar escaleras), ponerse en cuclillas y al levantarse después de estar sentado durante mucho tiempo.

• Las características asociadas pueden incluir crepitación, chasquidos e hinchazón.

Investigaciones

Estos tienden a no ser particularmente útiles, ya que el diagnóstico a menudo se puede hacer clínicamente.

• Las radiografías (las vistas skyline deben incluirse con las radiografías anteroposteriores y laterales de la rodilla) pueden estar indicadas si ha habido un historial de trauma.

• La resonancia magnética puede proporcionar mucho más detalle de los tejidos blandos, pero los cambios observados pueden no correlacionarse con el grado de los síntomas.²¹ Estudios más recientes sugieren que puede ser muy útil evaluar el daño tisular en pacientes con dolor persistente.²²

• Es posible que se requieran otras investigaciones (por ejemplo, aspiración articular, serología, artroscopia) dependiendo del diagnóstico probable.

Diagnóstico diferencial

Nota: el dolor de rodilla a cualquier edad puede ser un dolor referido desde la cadera. Como siempre, cuidado con el niño que cojea y considerar la admisión.

Otras causas de dolor de rodilla, incluyendo:

• Niños y adolescentes: dolor referido desde la cadera - por ejemplo, epifisiólisis femoral capital, Enfermedad de Perthes y osteocondritis disecante.

• Adultos: trauma - esguinces ligamentarios (cruzado anterior, colateral medial, colateral lateral); desgarro meniscal; artropatía inflamatoria (artritis reumatoide, artritis reactiva); dolor referido desde la cadera (por ejemplo, fractura del cuello del fémur) o ciática.

• Adultos mayores: artrosis, gota, pseudogota.

• Cualquier edad: artritis séptica.

• Cualquier edad: tumores óseos.

Manejo

La gestión dependerá de la causa subyacente. Sin embargo, el tratamiento conservador suele ser efectivo y la mayoría de los pacientes no requerirán intervención quirúrgica. La gestión puede incluir:

• Evitar la actividad desencadenante si es apropiado. Esto puede ser todo lo que se necesita.

• Analgésicos simples, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), pueden ayudar a aliviar el malestar. Sin embargo, solo hay evidencia limitada sobre la efectividad de los AINE para la reducción del dolor a corto plazo en el síndrome de dolor patelofemoral (PFPS).²³

• Modificación del entrenamiento, fortalecimiento de los cuádriceps, fortalecimiento de los músculos de la cadera y mejora de la fuerza del core. Por lo tanto, a menudo es apropiado derivar a un fisioterapeuta.

• El calzado adecuado es importante. Las ortesis para los pies disminuyen las fuerzas rotacionales en la tibia que afectan el seguimiento de la rótula durante la locomoción.

• Quirúrgico: la mayoría de las personas logran resultados aceptables o mejores con tratamiento conservador. Si las medidas conservadoras fallan, hay varios procedimientos quirúrgicos posibles dependiendo del diagnóstico subyacente.