Deslizamiento de la epífisis capital del fémur

Sinónimo: deslizamiento de la epífisis femoral superior

¿Qué es el deslizamiento de la epífisis femoral?

A menudo atraumática o asociada a una lesión menor, la deslizamiento de la epífisis femoral capital (SCFE, por sus siglas en inglés) -a veces denominada deslizamiento de la epífisis femoral superior- es uno de los trastornos más frecuentes de la cadera en la adolescencia y representa un tipo único de inestabilidad del cartílago de crecimiento femoral proximal. Se caracteriza por un desplazamiento de la epífisis femoral proximal con respecto a la metáfisis, y se observan cuatro grupos clínicos distintos:¹

• Predeslizamiento: línea epifisaria ancha sin deslizamiento.

• Forma aguda (10-15%): el deslizamiento se produce repentinamente, normalmente de forma espontánea.

• Agudo sobre crónico: el deslizamiento se produce de forma aguda cuando ya existe un deslizamiento crónico.

• Crónico (85%): deslizamiento progresivo constante (la forma más común).

Cadera con deslizamiento de la epífisis capital

La afección también se clasifica como estable o inestable, lo que tiene un mayor valor pronóstico:

• Estable (90% de los casos): el paciente puede caminar y la osteonecrosis es muy rara.

• Inestable (10% de los casos): el paciente es incapaz de caminar (incluso con muletas) y hay una incidencia del 50% de osteonecrosis.²

La clasificación radiográfica se basa en el grado o deslizamiento: leve (grado I), moderado (grado II) y grave (grado III).¹

El diagnóstico suele retrasarse, lo que se asocia a un peor pronóstico.³

Epidemiología del deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur⁴

• El SCFE es el trastorno de cadera más frecuente en adolescentes, con una incidencia de 10,8 por cada 100.000 niños.

• El SCFE suele aparecer entre los 8 y los 15 años de edad y es uno de los diagnósticos que con más frecuencia se pasan por alto en los niños.

• La cadera izquierda suele estar más afectada que la derecha; es bilateral en el 20-80% de los casos.

• Es 1,5 veces más frecuente en los niños, aunque los resbalones inestables parecen ser al menos tan frecuentes en las niñas como en los niños.

• La incidencia varía según el grupo racial.

• La incidencia está aumentando; hay una tendencia a que se produzca a una edad más temprana y la epífisis femoral capital bilateral está aumentando en frecuencia, todo lo cual se sospecha que está relacionado con el aumento de las tasas de obesidad infantil.

Factores de riesgo

El SCFE se asocia a obesidad, brotes de crecimiento y (ocasionalmente) anomalías endocrinas como hipotiroidismo, suplementación con hormona del crecimiento, hipogonadismo y panhipopituitarismo.⁴

• Mecánica: traumatismo local, obesidad.

  • Más del 80% de los niños diagnosticados de deslizamiento de la epífisis capital del fémur son obesos.

• Afecciones inflamatorias: artritis séptica desatendida.

• Endocrino:

  • Hipotiroidismo, hipopituitarismo, déficit de la hormona del crecimiento, pseudohipoparatiroidismo, déficit de vitamina D.

  • El 91% estará por debajo del décimo percentil de altura.⁵

• Radiación previa de la pelvis, quimioterapia, displasia ósea inducida por osteodistrofia renal.

• Deslizamiento contralateral de la epífisis capital del fémur:²

  • Existe una alta incidencia de deslizamiento en la cadera contralateral (27% en una serie).⁶

  • Existe controversia sobre la conveniencia o no de fijar una cadera normal asintomática.

  • Se han desarrollado sistemas de puntuación para estratificar el riesgo; en general, cuanto más joven es el niño en el momento de la presentación, mayor es el riesgo de SCFE contralateral. También se utilizan mediciones radiográficas del ángulo del cartílago de crecimiento con respecto al cuello del fémur.

  • La pérdida de peso por debajo del percentil del 95%, tras la cirugía inicial, se asocia a un menor riesgo de DCF contralateral posterior.⁶

Síntomas del deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur⁵

• Molestias en la cadera, la ingle, la cara medial del muslo o la rodilla (el dolor de rodilla es referido desde la articulación de la cadera) al caminar, y cojera; el dolor se acentúa al correr, saltar o realizar actividades de pivotamiento:

  • El dolor de rodilla debido al dolor referido desde la cadera está presente en el 15-50% de las personas con deslizamiento de la epífisis capital del fémur.

• Predeslizamiento: leve molestia o se encuentra en la radiografía.

• Aguda:
  

  • Se presenta en las tres semanas siguientes al inicio de los síntomas

  • Dolor intenso tal que el niño no pueda caminar o estar de pie.

  • Alteraciones de la marcha, incluyendo cojera del lado afectado, rotación externa de la pierna y desplazamiento del tronco.

  • El movimiento de la cadera está limitado, especialmente la rotación interna y la abducción, debido al dolor.

  • Rotación externa obligada de la cadera, signo de Drehmann: se demuestra cuando el niño está en decúbito supino y la cadera se flexiona pasivamente y luego vuelve a caer en rotación externa y abducción.

• Agudo-crónico: dolor, cojera y alteración de la marcha que se producen durante varios meses y de repente se vuelven muy dolorosos.

• Crónico:
  

  • Presente más de tres semanas después del inicio de los síntomas.

  • Síntomas leves con el niño capaz de caminar con alteración de la marcha. En un número significativo de casos, el único síntoma es el dolor de rodilla.

  • Rotación externa de la pierna durante la marcha. La amplitud de movimiento de la cadera muestra una reducción de la rotación interna con una rotación externa adicional.

  • Cuando se flexiona hacia arriba, la cadera tiende a moverse en una posición de rotación externa - véase el signo de Drehmann, más arriba.

  • Acortamiento de leve a moderado de la pierna afectada.

  • Puede observarse atrofia del músculo del muslo.

Diagnóstico diferencial⁷

Otras causas de dolor de cadera, por ejemplo:

• Fractura aguda de cadera.

• Enfermedad de Perthes.

• Sinovitis aguda transitoria (cadera irritable).

• Osteomielitis.

• Artritis séptica.

• Displasia del desarrollo de la cadera.

Investigaciones⁴

Las radiografías anteroposteriores y laterales "pata de rana" muestran un ensanchamiento de la línea epifisaria o un desplazamiento de la cabeza femoral.

• Los primeros hallazgos incluyen hinchazón globular de la cápsula articular, ensanchamiento irregular de la línea epifisaria y descalcificación del borde epifisario de la metáfisis.

• La epífisis normalmente se extiende ligeramente cefálica hasta el borde superior del cuello femoral.

• Pequeñas cantidades de deslizamiento pueden detectarse porque el borde epifisario se enrasa con el borde superior del cuello.

• A veces, sin embargo, la única evidencia de lesión epifisaria es un ligero ensanchamiento del cartílago de crecimiento.

La ecografía puede detectar la presencia de un derrame, pero rara vez está indicada.

La TC puede estar indicada si se planea una cirugía compleja.⁵

Deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur: tratamiento y gestión^{4 8}

• Evite mover o rotar la pierna. No se debe permitir que el paciente camine.

• Proporcionar analgesia y derivación ortopédica inmediata si se sospecha el diagnóstico.

• La reducción cerrada y el enyesado de la cadera con espica ya no se utilizan; son más perjudiciales que el tratamiento sintomático o la ausencia de tratamiento.⁵

• Aunque la cirugía sigue siendo el tratamiento estándar, el tratamiento del deslizamiento de la epífisis capital del fémur sigue siendo controvertido - una revisión Cochrane está evaluando actualmente el resultado de las diferentes técnicas quirúrgicas, así como los tratamientos no quirúrgicos.¹

Cirugía²

El objetivo a corto plazo de la cirugía es prevenir la progresión del deslizamiento y el objetivo a largo plazo es prevenir el pinzamiento femoroacetabular (FAI); se cree que la morfología anormal residual del fémur proximal es la causa del daño labral y cartilaginoso que conduce a la osteoartritis de la cadera.

• La fijación in situ con un solo tornillo de centro a centro a través del cartílago de crecimiento (fijación in situ) bajo control fluoroscópico se acepta como el tratamiento más eficaz para un deslizamiento estable:

  • Es mínimamente invasiva y sólo requiere una pequeña incisión en el muslo.

  • Es el tratamiento más común en todas las situaciones, estables e inestables, independientemente del grado de deformidad.⁵

  • En una serie, se obtuvieron resultados de excelentes a buenos en el 95% de los casos de deslizamiento leve, el 91% de los de deslizamiento moderado y el 86% de los de deslizamiento grave.

  • La colocación de clavos asistida por artrograma puede mejorar la colocación de los tornillos, sobre todo cuando la obtención de imágenes fluoroscópicas es difícil debido a la obesidad.

• Reducción abierta:⁹

  • La mayoría implican una osteotomía del cuello femoral, que anteriormente se reservaba para el tratamiento de deformidades graves después de que el paciente hubiera dejado de crecer; sin embargo, cada vez se utiliza más de forma aguda en casos menos graves para reducir el riesgo de FAI.²

  • A veces implica una dislocación quirúrgica de la cadera para crear un colgajo retinacular extendido que proteja el riego sanguíneo del cuello femoral.

  • No se recomienda el uso rutinario de la reducción abierta, que sigue siendo objeto de evaluación.

  • Puede reducir la tasa de necrosis avascular (NVA) en la epífisis femoral inestable.

Complicaciones^{4 10}

• Condrolisis (degeneración del cartílago articular):⁵

  • Los pacientes presentan pérdida global de movimiento y dolor.

  • Se observa en el 1,5% de los deslizamientos tratados con fijación percutánea in situ.

  • Las tasas más elevadas se producen tras un tratamiento no quirúrgico.

• Necrosis avascular (NVA) de la epífisis:¹¹

  • Fuertemente asociado a la inestabilidad: los pacientes con deslizamientos inestables tienen un riesgo 9,4 veces mayor de padecer una necrosis avascular.

  • Es un factor de riesgo para el desarrollo precoz de artrosis grave de cadera.

  • Ocurre en el 10-25% de los casos y se asocia con intentos de reducir una epífisis desplazada antes del tratamiento y con osteotomía del cuello femoral.

  • No está claro si la estabilización precoz (en 24 horas) reduce el riesgo de NVA; puede aumentarlo.¹

• Recurrencia o progresión:⁵

  • Más probable en el SCFE no idiopático o tras deformidades graves.

  • Se desconoce la prevalencia real.

• Efectos a largo plazo de la alteración de la anatomía de la cabeza femoral que conduce a la osteoartritis de la cadera.

Pronóstico¹⁰

• El pronóstico depende del grado inicial de deslizamiento epifisario y del reconocimiento precoz por parte del médico generalista.

• El resultado final es mucho mejor cuando el deslizamiento es leve o moderado.

• Al aumentar el desplazamiento, aumentan las complicaciones.

• A excepción de las complicaciones devastadoras, como la necrosis avascular de la cabeza femoral y la condrólisis de la articulación de la cadera, los factores más críticos que deben controlarse para obtener mejores resultados son el diagnóstico precoz del SCFE y la prevención del pinzamiento femoroacetabular.