Osteocondritis disecante

¿Qué es la osteocondritis disecante?

La osteocondritis disecante (OCD) es un proceso patológico que afecta el hueso subcondral (más a menudo en la articulación de la rodilla) de niños y adolescentes con placas de crecimiento abiertas (OCD juvenil) y adultos jóvenes con placas de crecimiento cerradas (OCD adulta). La osteocondritis disecante puede llevar a efectos secundarios en el cartílago articular, como dolor, edema, posible formación de cuerpos libres y síntomas mecánicos, incluyendo el bloqueo articular. La OCD puede llevar a cambios degenerativos si no se trata.¹

La separación del cartílago articular y el fragmento de hueso subcondral de una superficie articular fue mal nombrada como osteocondritis disecante en el siglo XIX bajo la falsa creencia de que había una patología inflamatoria subyacente. Ahora sabemos que este no es el caso, pero el nombre se ha mantenido. El fragmento separado puede volverse avascular y existir como un cuerpo suelto dentro de la articulación. Es la causa más común de un cuerpo suelto en el espacio articular de pacientes adolescentes. La causa de la osteocondritis disecante es desconocida.²

Hay dos tipos principales de osteocondritis disecante:

• Forma adulta (después de que la fisis se ha cerrado).

• Forma juvenil (ocurre con una placa epifisaria abierta).

Epidemiología

Prevalencia

El TOC afecta con mayor frecuencia la rodilla.² La prevalencia exacta del TOC es desconocida, pero se han reportado cifras de prevalencia de entre 15 y 29 por cada 100,000. El TOC es más común en hombres.³

Distribución^{4 5}

• La osteocondritis disecante afecta más comúnmente a la articulación de la rodilla (75% de los casos). Aproximadamente el 85% de las lesiones de rodilla están en el cóndilo femoral medial.

• El codo y el tobillo son las siguientes articulaciones más comúnmente afectadas. En el codo, afecta el capitellum del húmero y, en el tobillo, afecta la cúpula del astrágalo.

• Muy raramente afecta las articulaciones del hombro, mano, muñeca o cadera.

• La osteocondritis disecante puede afectar más de un sitio y puede ser bilateral en el 20-30% de los casos.

Factores de riesgo

• Trauma (aproximadamente la mitad de los casos).

• Sexo masculino (aunque la incidencia está aumentando en mujeres y niñas).

• Uso excesivo debido a la actividad deportiva.

• Patrón familiar en aproximadamente el 10% de los casos.

• Debilidad ligamentosa.

• Genu valgum/varum.

• Lesiones meniscales en la rodilla.

Presentación⁶

Síntomas de osteocondritis disecante

• La osteocondritis disecante suele presentarse en la adolescencia o a principios de los 20 años.

• Puede afectar a los niños más pequeños que son muy activos en los deportes.

• Puede que solo se vuelva sintomático en la vida posterior.

• Se cree que alrededor del 5% de los pacientes de mediana edad con osteoartritis de rodilla han sufrido osteocondritis disecante en etapas anteriores de su vida.

• La característica habitual es un dolor articular vago y doloroso, y una hinchazón que empeora con la actividad.

• El bloqueo, el atrapamiento y la inestabilidad pueden estar presentes, especialmente con cuerpos sueltos intraarticulares.

• Cuando el cóndilo femoral lateral está afectado, los pacientes comúnmente sienten un doloroso 'chasquido' al flexionar o extender la rodilla.

Signos

• En la mayoría de los casos de osteocondritis disecante, hay un rango completo de movimiento en la articulación sin signos de inestabilidad ligamentosa. A menudo está presente el derrame articular, especialmente si ha habido trauma.

• Con la implicación femoral medial, la rotación tibial externa al caminar es típica.

• Con la rodilla completamente flexionada, debería ser posible palpar el área directamente sobre el cartílago articular del cóndilo femoral medial, que suele ser sensible.

• El signo de Wilson se ha utilizado para demostrar la presencia de una lesión en el cóndilo femoral medial, aunque algunos han cuestionado su mérito diagnóstico:⁷
  

  • Con la rodilla flexionada a 90° y la tibia rotada internamente, la extensión gradual de la articulación provoca dolor alrededor de los 30°.

  • La rotación externa de la tibia en este punto alivia el dolor.

El diagnóstico temprano es vital. Los hallazgos clínicos pueden ser sutiles, por lo que debe tener un umbral bajo para ordenar radiografías o solicitar una opinión ortopédica. Las lesiones juveniles son típicamente estables, con una superficie articular intacta; por lo tanto, tienen el potencial de sanar con manejo conservador si se detectan temprano.⁸

Diagnóstico diferencial^{9 10}

Se deben buscar causas alternativas de los síntomas cuando no haya confirmación radiológica de osteocondritis disecante. Considere:

• Artritis inflamatorias

• Osteoartritis

• Quistes óseos

• Artritis séptica

En niños y adolescentes, apofisitis de tracción - por ejemplo, Enfermedad de Osgood-Schlatter - puede causar síntomas similares, pero el dolor generalmente se localiza en la inserción tendinosa relevante con sensibilidad y hinchazón superpuestas.

Investigaciones¹

• La radiografía muestra un signo de media luna subcondral o cuerpos sueltos. Para la rodilla, solicite vistas anteroposterior, lateral y de túnel (con la rodilla en flexión).

• El ultrasonido puede ser útil y rentable, y proporcionar un escaneo dinámico con movimiento de la articulación afectada.

• La TC muestra el tamaño y la ubicación de la lesión.

• La resonancia magnética es actualmente el examen más importante, porque permite analizar la calidad ósea, el edema, la posible separación subcondral y el estado del cartílago.

• La gammagrafía con tecnecio 99 puede mostrar un aumento en la captación en los fragmentos. La actividad osteoblástica se utiliza para guiar el tratamiento, ya que se relaciona con una mayor probabilidad de curación con tratamiento conservador. Sin embargo, esta técnica ha sido cuestionada debido al tiempo necesario para obtener las imágenes y al riesgo por la administración del contraste.

Estadificación⁴

Tratamiento y manejo de la osteocondritis¹

Hay una falta de ensayos clínicos controlados aleatorios confiables. En general, los enfoques utilizados consideran la madurez de la placa de crecimiento, la situación del hueso subcondral, la estabilidad de la lesión, las dimensiones del fragmento y la integridad del cartílago. El tratamiento conservador es más frecuentemente exitoso si se realiza antes del cierre de la placa de crecimiento.¹¹ Las lesiones estables tienen un mejor pronóstico.

Los tratamientos conservadores para la osteocondritis disecante incluyen medicamentos analgésicos y antiinflamatorios, reducción de carga (muletas), uso de un inmovilizador, fisioterapia suave e incluso el uso de yesos. El uso de yesos ha sido criticado debido al riesgo de que esto pueda predisponer a la degeneración condral y la rigidez articular. La restricción total de las actividades físicas puede llevar a la resolución del proceso entre los pacientes más jóvenes.

La cirugía está indicada en casos en los que el tratamiento conservador falla, para cuerpos sueltos y en casos de lesiones inestables o dislocadas, especialmente para OCD en adultos. Los enfoques quirúrgicos incluyen:^{12 13}

• Perforación subcondral artroscópica para promover la revascularización.

• Desbridamiento artroscópico y estabilización de fragmentos.

• Escisión artroscópica, curetaje y perforación.

• Extracción abierta de cuerpos sueltos, reconstrucción de la base del cráter y posible reemplazo con fijación.

• Injerto óseo y trasplante de condrocitos autólogos.¹⁴

Complicaciones¹⁵

El TOC puede resultar en dolor, deterioro funcional, derrames articulares en la rodilla, formación de cuerpos sueltos y artrosis.

Pronóstico de la osteocondritis disecante

• El pronóstico de la osteocondritis disecante depende de la edad del paciente, la articulación afectada y el estadio de la lesión al momento de la presentación.

• Los pacientes más jóvenes con lesiones condilares femorales mediales pequeñas y estables tienen el mejor pronóstico.^{16 17}

• Las lesiones inestables pueden sanar después de la estabilización; sin embargo, el pronóstico a largo plazo no está claro. Los fragmentos sueltos crónicos pueden ser difíciles de fijar y tienden a sanar mal.

• La excisión de lesiones grandes de zonas de carga también tiende a dar malos resultados.⁸