Examen del ojo

Visión general

Muchos médicos consideran que sus habilidades para evaluar las afecciones oculares son limitadas, o incluso insuficientes. Otros pueden pensar que la ausencia de una lámpara de hendidura en la mayoría de las consultas de atención primaria significa que las afecciones más allá de la conjuntiva apenas pueden evaluarse. Esto no es cierto.

Aunque muchas enfermedades oculares requieren dilatación (que no siempre es conveniente en una consulta breve de atención primaria) y/o un examen con lámpara de hendidura, la anamnesis de las afecciones oculares es muy similar a la de otros problemas y el examen puede ser sencillo si se tiene siempre presente lo que se busca. La función básica del ojo puede evaluarse con sencillos instrumentos de escritorio. Como en cualquier exploración física, no es necesario realizar todas las pruebas -las funcionales deben estar dirigidas por la anamnesis y la exploración anatómica-, pero la práctica aumentará la confianza.

Historia¹

La estructura de la anamnesis oftalmológica no difiere de la de otros sistemas; sin embargo, es importante tener especialmente en cuenta lo siguiente:

• Historia de la queja que se presenta: el momento y la velocidad de aparición, las asociaciones oculares (p. ej., ojo rojo, dolor, fotofobia, visión borrosa, etc.), las asociaciones sistémicas (p. ej., cefaleas, náuseas, erupción en la frente) y lo que ocurre en el otro ojo: un número sorprendente de pacientes no le informan sobre los síntomas que presentan.

• Antecedentes oculares: episodios similares, otros episodios, cirugía, "ojo vago" (ambliopía).

• Historia social - trabajo (por ejemplo, la enfermera de guardería susceptible a la conjuntivitis), ayuda a domicilio/cuidadores (por ejemplo, si serán capaces de abrir un dispensador de gotas o autoadministrarse gotas), independencia (por ejemplo, esto puede inclinar la balanza hacia un lado u otro a la hora de decidir si operar una catarata limítrofe).

Seleccionar el examen adecuado

No es necesario realizar todos los exámenes a todos los pacientes: el examen debe basarse en los antecedentes, los posibles diagnósticos y, por tanto, los signos que se buscan.

La exploración ocular implica tanto un examen anatómico como una evaluación funcional. Ambos son posibles en atención primaria, aunque algunas afecciones no pueden excluirse sin recurrir a equipos de atención secundaria como lámparas de hendidura y tonómetros.

La prueba de agudeza visual debe realizarse en todas las evaluaciones oculares, ya que aunque el paciente no refiera ninguna alteración, ésta puede estar ahí. Las sugerencias para el examen mínimo necesario en otras dolencias incluyen:

• Ojo rojo o doloroso: deben examinarse los párpados (posiblemente evertidos), el sistema lagrimal, la conjuntiva, la córnea, las pupilas y la cámara anterior y (en función de las sospechas clínicas) el paciente puede necesitar un examen con lámpara de hendidura y/o una medición de la presión intraocular.

• Cuerpo extraño (CE): los párpados evertidos, la conjuntiva y la córnea requieren un examen minucioso, con especial atención al borde del iris, donde puede ser difícil detectar pequeñas motas. Si el mecanismo de la lesión sugiere un CE de alta velocidad, es obligatorio realizar un examen anatómico completo del ojo. Esto suele implicar una revisión en atención secundaria, donde se dispone de lámpara de hendidura y radiografías.

• Visión reducida: el examen debe abarcar todo el eje visual/refractario, desde la córnea hasta el fondo de ojo, con pruebas funcionales de las pupilas, el nervio óptico y la mácula. Si se declara o detecta pérdida visual o hay síntomas neurológicos, siempre deben comprobarse los campos visuales.

• Visión doble/problemas orbitales: examinar el fondo de ojo y la función del nervio óptico, además de la función de los músculos extraoculares.

• Cefalea/problemas que sugieran una causa neurológica en ausencia de ojo rojo: examinar el fondo de ojo; examinar y comprobar el nervio óptico, las funciones pupilares y la tensión arterial; realizar una exploración neurológica adecuada.

Examen anatómico²

Trabaje sistemáticamente de delante hacia atrás. Véase también el artículo Condiciones que afectan al ojo externo.

Tapas

Examen básico

Observar la posición con respecto al ojo contralateral(ptosis), enrojecimiento ± hinchazón(celulitis orbitaria), laceraciones (grosor total vs grosor parcial, afectación de los puntos) y bultos/protuberancias(chalazión, quistes sebáceos).

Observe cualquier anomalía cutánea - erupciones (varicela zoster), ulceraciones(carcinoma basocelular), engrosamiento mal definido(carcinoma escamoso). Compruebe las pestañas: si tiene acceso a una lámpara de hendidura, mírelas con aumento(blefaritis, ectropión, entropión).

Eversión de la tapa

• Indicación: sospecha de FB, examen de papilas/folículos.

• Requisitos: anestésico local tópico (LA), dos bastoncillos de algodón limpios.

• Procedimiento: explique al paciente lo que va a hacer:

  • Colocar una gota de anestésico en el fórnix inferior.

  • Pídales que miren hacia abajo, que sujeten firmemente las pestañas con el índice o el pulgar de una mano y que coloquen un bastoncillo de algodón en la base del párpado con la otra mano.

  • Tire suavemente de la tapa hacia abajo y hacia usted mientras mantiene el bastoncillo de algodón firmemente en su sitio, antes de levantar la tapa directamente hacia arriba (y manteniendo la presión sobre el bastoncillo de algodón) mientras recuerda al paciente que siga mirando hacia abajo.

  • Sujete el párpado con la "mano de pestañas" y examine el tarso y el fórnix.

  • Utiliza el bastoncillo de algodón limpio para "quitar el polvo" de cualquier material extraño (normalmente está bastante incrustado).

Sistema lagrimal

Examine los párpados, como se ha indicado anteriormente, y observe los puntos (las aberturas de los canalículos lagrimales): ¿están pegados al globo, girados hacia dentro(entropión) o caídos hacia fuera(ectropión)? Busca hinchazones mediales al canto, donde se unen los párpados (conductos lagrimales obstruidos) y cualquier indicio de enrojecimiento, dolor o secreción(dacriocistitis).

Evaluación del ojo seco

• Requisito: tinción con fluoresceína (gotas diluidas), luz azul de cobalto.

• Procedimiento: explicar al paciente el "procedimiento" de evaluación del ojo seco:

  • Instilar una gota de fluoresceína y observar la córnea con luz azul cobalto.

  • Pida al paciente que cierre los ojos y, a continuación, que los abra. Para cada ojo, cuente el número de segundos que tarda en disolverse la película lagrimal (visualizada como una extensión difusa de fluoresceína sobre la córnea). Debe tardar al menos 10 segundos.

  • La prueba de Schirmer consiste en utilizar tiras de papel de filtro y esperar varios minutos a que se absorban las lágrimas; sin embargo, esto lleva más tiempo y no siempre es fiable.

Conjuntiva

• Observación del color: inyección(conjuntivitis), palidez (anemia), quistes (vesículas claras), concreciones (depósitos amarillos), ulceraciones.

• Busque FBs incrustados en los fornices u ocultos en pliegues (pida al paciente que mire a la izquierda y luego a la derecha).

• Observe cualquier descarga.

• Busque la presencia de folículos o papilas (que se ven como pequeñas protuberancias en la superficie conjuntival).

• La eversión del párpado (como en el caso anterior) puede ser necesaria para evaluar la presencia de folículos (protuberancias pálidas, gelatinosas y elevadas) o papilas (protuberancias vasculares) y para descartar la presencia de FB conjuntivales.

• La tinción con fluoresceína de la conjuntiva resaltará las pequeñas laceraciones.

Córnea

• ¿Lleva el paciente su lente de contacto? Si sospecha que se trata de una queratitis bacteriana, es necesario enviar la lentilla a los laboratorios de microbiología (consulte con su laboratorio la política local sobre cómo guardar la lentilla).

• ¿La córnea está nebulosa (en todo el cuerpo - por ejemplo, glaucoma agudo de ángulo cerrado - frente a localizada - por ejemplo, queratopatía en banda) o clara?

• ¿Hay puntos blancos visibles antes de la tinción con fluoresceína (infiltrados sugestivos de queratitis infecciosa)?

• Comprobar la sensibilidad (queratopatía neuropática): retorcer un bastoncillo/tejido de algodón limpio hasta la punta y tocar ligeramente la córnea - inmediatamente debe producirse una reacción enérgica.

• Tinción con fluoresceína: una sola gota es suficiente. Si utiliza la tira, aplíquela una vez en la esclerótica o en el fórnix, no en la córnea, que es muy sensible; a continuación, pida al paciente que parpadee varias veces. Busque manchas diminutas difusas (erosión epitelial punteada por ojo seco) o presencia de úlceras (por ejemplo, queratitis por herpes simple). Si sus sospechas son fundadas pero no puede ver nada, derive al paciente, ya que estas lesiones pueden ser diminutas pero requieren tratamiento.

• Si sospecha que se trata de una lesión penetrante, la prueba de Seidel puede detectar fugas de humor acuoso gracias al cambio de color de la fluoresceína al diluirla y observarla con luz azul. La prueba se realiza normalmente con una lámpara de hendidura:

  • Requisitos: fluoresceína, fuente de luz azul cobalto (en algunos oftalmoscopios y linternas de bolígrafo). Un artículo recomienda un 10% de fluoresceína para esta prueba, ya que es más concentrada; sin embargo, no suele estar disponible en atención primaria, ya que su uso principal es la angiografía con fluoresceína.³ .

  • Procedimiento: aplicar la fluoresceína con una tira en la zona sospechosa, pidiendo al paciente que no parpadee. Observar bajo la luz azul cobalto. Si pasa de un naranja oscuro no fluorescente a un amarillo/verde fluorescente brillante arremolinado, se está filtrando acuosa (diluyéndola). Hay que hacer que el paciente se duerma por la boca, ponerle un protector ocular duro y remitirle urgentemente a un especialista.

  • NO aplique presión sobre el globo al realizar esta prueba.

Cámara anterior

• La evaluación es limitada sin una lámpara de hendidura, pero se debe observar si hay hipopión, una acumulación de pus en la parte inferior (p. ej., endoftalmitis) o hifema, sangre en la cámara anterior(traumatismo ocular).

• Si dispone de una lámpara de hendidura, realice una evaluación adicional estrechando el haz a 1 mm y poniéndola en su ajuste de luz más brillante. Colócala en un ángulo de 30-45° con respecto a la córnea y enfoca hacia dentro, más allá de la córnea, en la cámara anterior. Si se enfoca el iris, es que se ha enfocado demasiado lejos. Busque células (como partículas de polvo que atraviesan el haz de luz) y flare (ligera nubosidad), sugestivo de uveítis anterior.

Alumnos⁴

• Observe su tamaño relativo: si sospecha anisocoria (pupilas de distinto tamaño), aléjese del paciente, oscurezca la habitación y mire a través del oftalmoscopio. Puede provocar el reflejo rojo en ambos ojos y comparar su tamaño directamente en lugar de pasar de uno a otro de cerca.

• Busque cambios en la forma (típicamente oval en el glaucoma agudo de ángulo cerrado, asimetría en una lesión penetrante) y cualquier oscilación anormal (síndrome de pupila tónica de Adie, o pupila de Holmes-Adie, una condición autonómica que presenta midriasis con constricción pupilar escasa o lenta en luz brillante, con redilatación lenta).

La lente y el reflejo rojo⁵

• Una catarata no siempre es fácil de detectar sin una lámpara de hendidura, a menos que sea muy madura. Sin embargo, puede notar una opacidad examinando el reflejo rojo: esto se ve mejor con una pupila dilatada cuando el paciente está mirando a la luz del oftalmoscopio que se mantiene a un brazo de distancia del paciente. Mire a través del oftalmoscopio y gire el dial hasta que vea el reflejo rojo. Éste puede verse atenuado por cualquier opacidad entre la córnea y el fondo de ojo: una opacidad corneal es visible externamente y una opacidad vítrea puede ser móvil.

• El reflejo rojo forma parte del control neonatal rutinario. Utiliza un oftalmoscopio directo en una habitación poco iluminada y mantén el oftalmoscopio a unos 2/3 de la longitud del brazo del bebé. Si el bebé cierra los ojos, pide a la madre que le dé de comer y compruébalo durante la toma. Muy ocasionalmente, un neonato puede necesitar dilatación para comprobar el reflejo rojo. En este caso, lo mejor es remitirlo a un oftalmólogo, que puede utilizar ciclopentolato al 0,5% en ambos ojos.

Fondo de ojo⁶

• Con el oftalmoscopio se puede realizar un examen básico del fondo de ojo. La clave del éxito es la práctica y un enfoque sistemático. Las luces más utilizadas son el filtro blanco y el azul. El filtro verde resalta mejor los vasos (y las hemorragias de llama).

• Cuando examines al paciente, explícale lo que vas a hacer (por ejemplo: "Voy a acercarme mucho a tu cara y te voy a iluminar el ojo con una luz brillante. No mires directamente a la luz a menos que yo te lo diga"). Es útil colocarse en el lado en el que se va a realizar la exploración.

• Examine siempre ambos ojos.

• Su visión mejorará mucho dilatando las pupilas(NB: asegúrese de haber comprobado antes el defecto pupilar aferente relativo (DPRA) si es necesario - véase "Función del nervio óptico", más adelante). Si dilata los ojos de las pupilas en la consulta, tenga en cuenta que no podrán conducir durante algún tiempo después (esto varía según la preparación), ya que pueden experimentar visión borrosa.

• Provoque el reflejo rojo y "enfoque" a través de la pupila, buscando el disco. Ajusta el enfoque hasta que estés satisfecho con lo que ves. Busque palidez(atrofia óptica) o edema (márgenes borrosos - papiloedema). A continuación, recorra cada una de las cuatro ramas vasculares principales en busca de atenuaciones, aneurismas o exudados(enfermedad ocular diabética). Observe la retina de fondo: ¿hay hemorragias (p. ej., oclusión de la vena retiniana) o zonas de palidez (p. ej., oclusión de la arteria retiniana) o manchas pálidas inusuales (p. ej., coriorretinitis)? Las lesiones se observan a varios diámetros del disco (nasal o temporalmente).

• Pedir al paciente que mire al trasluz para evaluar la mácula, que se encuentra a unos dos diámetros de disco temporalmente respecto al disco (puede verse como una zona ligeramente más oscura que la retina circundante, con vasos sanguíneos arqueándose por encima y por debajo de ella, pero no encima); esta parte del examen debe ser rápida, ya que puede resultar incómoda. Busque la presencia de hemorragias.

• El reflejo foveal es un reflejo de la luz brillante del oftalmoscopio desde la fóvea, apareciendo como un punto brillante de luz que se mueve con el movimiento del oftalmoscopio. Suele ser más brillante en los niños. Observe si el reflejo foveal es brillante, opaco o ausente: la ausencia puede sugerir anomalías maculares como edema macular, retinopatía serosa central, coriorretinitis o distrofia macular, aunque también suele estar ausente en pacientes de edad avanzada.

Examen de la función⁶

Agudeza visual

Este examen esencial debe realizarse a todo paciente que presente un problema ocular.

Gráfico Snellen

Se compone de letras aleatorias dispuestas en filas, de tamaño decreciente en cada fila. Las cartas están diseñadas para ser leídas a tres o seis metros. El número indicado al lado de la fila corresponde a la distancia a la que un ojo normal podría leer esa fila. Por ejemplo, la fila superior (marcada con 60) podría ser leída por un ojo normal a 60 metros de distancia.

El paciente debe someterse a la prueba en un ojo cada vez, utilizando sus gafas de lejos normales (o la parte de lejos de sus lentes bifocales) y, a continuación, utilizando un estenopo; no se puede dar por sentado que sus gafas tienen la graduación correcta y que el estenopo corregirá cualquier error refractario, a menos que exista opacidad de los medios (por ejemplo, edema corneal).

• La lectura se registra como 6/60, lo que significa que el paciente fue examinado a 6 metros (o su equivalente si utilizó una tabla de tres metros invertida y un espejo) y sólo fue capaz de leer la fila superior.

• Si obtienen una puntuación de 6/4 (es decir, leen la fila más baja), se les somete a la prueba a 6 metros, pero su vista es tan buena que realmente ven lo que una persona "normal" normalmente necesitaría estar a cuatro metros de distancia para leer.

• Si el paciente no es capaz de leer la fila superior, pruebe a contar los dedos (CF) a 1 metro en una habitación bien iluminada, luego los movimientos de las manos (HM) y, por último, la percepción de la luz (PL).

• Si el paciente no ve nada en absoluto, se dice que es NPL (sin percepción de la luz).

• Si el paciente lee bien la mayor parte de una línea pero se equivoca en una o dos en la fila de 12 metros, por ejemplo, se registra como 6/12-2.

• Si se equivoca en más de dos, se supone que el paciente sólo puede leer la línea superior. Del mismo modo, si puede leer un par de letras de la línea inferior, pero no toda la línea, se registra como 6/12+2.

Existen variaciones de la tabla de Snellen para pacientes analfabetos: las "E" mayúsculas se giran en distintas direcciones que el paciente debe identificar.

Agudeza visual de los niños⁷

Los niños pueden utilizar la prueba de Sheridan-Gardiner, en la que tienen que emparejar letras o dibujos de distintos tamaños con los presentados en una tarjeta que tienen delante.

A los niños muy pequeños se les examina evaluando su preferencia por mirar tarjetas de diversa complejidad pictórica (prueba de la tarjeta de Cardiff) y a los bebés se les puede evaluar por su capacidad para coger objetos muy pequeños, como las decoraciones para tartas de "cientos y miles". Se observa si los bebés siguen una fuente de luz.

Existen otras pruebas de agudeza visual que tienen en cuenta otros factores, como la sensibilidad al contraste y el fenómeno de apiñamiento (en el que el espacio entre las letras afecta a la agudeza), pero son competencia de los departamentos de oftalmología.

Campos visuales

La mejor forma de examinarlos en el ámbito de la atención primaria es con una prueba de campo visual de confrontación. Para ello es necesario que el paciente coopere y, como se trata de una comparación con su propio campo visual, se supone que sus propios campos visuales se encuentran dentro de los límites normales. Hay varias formas de realizar esta prueba, pero el principio es siempre el mismo:

• Siéntate frente al paciente, a un metro de distancia. Pídele al paciente que se tape un ojo y tápate el ojo contralateral (de modo que los ojos cubiertos queden opuestos).

• Extienda el brazo de modo que la mano quede equidistante entre usted y el paciente y colóquela en uno de los cuatro cuadrantes. "Quiero que mantenga su ojo mirando al mío y voy a comprobar hasta qué punto es capaz de ver en los bordes" - no deje de recordar al paciente que mire a su ojo o la prueba carecerá de sentido. Dependiendo del paciente, dígale cuántos dedos levanta (repita tres o cuatro veces para cada cuadrante) o, para una medición más precisa, utilice un alfiler de sombrero blanco. Avanza progresivamente hacia el centro. Si ellos lo ven antes que usted, su campo es mejor que el suyo.

• Repita la operación con el otro ojo, dando tiempo al paciente para que descanse entre las dos.

Presión intraocular (PIO)

Debe medirse en caso de sospecha de glaucoma.

Examen rápido

• Una PIO muy baja puede manifestarse como un globo ocular blando a la palpación del globo sobre los párpados cerrados y una PIO muy alta puede sentirse dura. Sin embargo, se trata de una medida muy rudimentaria (muy poco fiable) y no debe palparse un globo que se considere blando debido a una perforación. No sustituye a una tonometría adecuada cuando existe preocupación por la PIO.

Tonometría

• La PIO puede medirse muy fácilmente con un tonómetro (las lecturas normales deben estar entre 10 mm Hg y 21 mm Hg). Existen muchos tipos de tonómetros, la mayoría de los cuales entran en contacto con la superficie ocular, por lo que primero se anestesia el ojo.

• La tonometría de Goldmann se considera desde hace tiempo el método de referencia. Utiliza un prisma que se presiona contra la córnea.

• Históricamente, los tonómetros sin contacto ("soplo de aire") no se consideraban una forma precisa de medir la PIO, aunque eran una forma rápida y sencilla de detectar una PIO elevada. Sin embargo, los tonómetros modernos sin contacto se correlacionan bien con las mediciones de la tonometría de Goldmann y son especialmente útiles para medir la PIO en niños y otros grupos de pacientes que no cumplen los requisitos.

Aunque la tonometría es completamente indolora, a muchos pacientes les resulta muy difícil.

Reacciones pupilares

Estas pruebas deben realizarse en una habitación poco iluminada (para evitar que la constricción pupilar provocada por la luz de la habitación anule la provocada por la linterna). Dígale al paciente que mire a una pared lejana para superar el reflejo de acomodación. Utilice una fuente de luz brillante dirigida desde abajo (para evitar la sombra de la nariz).

• Respuesta directa a la luz: la luz que incide directamente sobre el ojo durante tres segundos debe provocar una constricción pupilar inmediata. En caso contrario, se habla de defecto pupilar aferente:

  • Si la pupila compañera tampoco se contrae, esto indica una patología grave del nervio óptico (por ejemplo, nervio transeccionado).

  • Si no hay constricción pupilar a la luz pero la pupila compañera se constriñe, considere una paresia traumática del iris.

• La prueba de la linterna oscilante: puede provocar una RAPD. Dirija la fuente de luz de un ojo al otro en rápida sucesión. La estimulación del ojo normal debería provocar una constricción rápida de ambas pupilas, pero cuando se ilumina el ojo enfermo, ambas pupilas se dilatan. Esto se debe a que la dilatación producida al retirar la luz del ojo normal supera la débil constricción producida al iluminar el ojo enfermo. Puede ser difícil obtener este signo si hay iris oscuros y pupilas lentas, dilatadas o mióticas.

• Disociación luz-cerca: si las reacciones a la luz son normales, se procede al reflejo de acomodación. Encienda de nuevo la luz de la habitación y pida al paciente que mire a una pared lejana. Dígale que, en cuanto vea su bolígrafo (u otro objeto), debe enfocarlo directamente. Mientras mira a lo lejos, mantenga el objeto por encima del nivel de sus ojos, luego déjelo caer en su línea de visión y observe las reacciones pupilares mientras lo mira. La disociación luz-cerca significa que la respuesta pupilar a la luz es reducida o nula, mientras que la respuesta de acomodación (cerca) es relativamente escasa. La disociación luz-cerca puede estar asociada a una lesión del mesencéfalo.

Si todas las pruebas pupilares son normales, se puede decir que el paciente tiene Pupilas Igualesy Reactivasa la Luzy a la Acomodación(PERLA).

Función del nervio óptico⁸

Existen varios componentes esenciales para examinar la función del nervio óptico:

• Agudeza visual.

• Respuestas pupilares (como arriba).

• Comprobación de la alteración cromática (discromatopsia). Lo ideal es utilizar las láminas pseudoisocromáticas de Ishihara: cubra primero el ojo bueno y hojee el cuadernillo, dejando pasar unos cinco segundos por número, y luego compare con el ojo contralateral. Si no dispone del cuadernillo, pida al paciente que mire un objeto de color rojo brillante (como un juguete infantil) y compare la intensidad del color cuando se mira con cada ojo por separado.

• Evaluación de la sensibilidad a la luz: apunte una luz a cada ojo. La fuente luminosa se mantiene a 30 cm del ojo del paciente y se alinea para que esté en el centro del eje visual. A continuación, se dirige al otro ojo durante el mismo tiempo. Se pregunta al paciente si el brillo de la luz es el mismo en ambos ojos. Si el paciente considera que los ojos difieren, se le pide que asigne una puntuación sobre 100 al ojo menos brillante, si el más brillante obtiene una puntuación de 100.

• Prueba de campo de confrontación.

• Evaluación del punto ciego: en la misma posición y condiciones de examen que para el campo visual de confrontación; pase un objeto rojo brillante horizontalmente por el campo visual central del paciente, pidiéndole que le diga si/cuando desaparece y luego cuando vuelve a aparecer - si el punto ciego es más grande que el suyo, examine sus márgenes, moviendo el alfiler de un lado a otro hasta que tenga una idea de su tamaño.

Función macular⁹

El método más sencillo para evaluar la función macular es utilizar una rejilla de Amsler, que mide eficazmente los 10° a 20° centrales del campo visual de cada ojo. Consiste en un trozo de papel en el que se imprime una cuadrícula de 10 cm x 10 cm con un punto negro en el centro:

• Se pide al paciente que se tape un ojo y fije la mirada en el punto central.

• Se pregunta al paciente si puede ver las cuatro esquinas de la caja. A continuación, se le pide que comente las distorsiones o las zonas que faltan dentro de la caja. Si puede, el paciente puede dibujar las zonas distorsionadas, lo que proporciona un registro de la progresión de la enfermedad.

• Esto debe repetirse para el otro ojo.

Esto proporciona una indicación razonable de la función macular. Esta herramienta puede ser utilizada por el paciente, que puede autoexaminarse en casa e informar pronto si se detectan cambios.

Párpados¹⁰

El examen de la función de los párpados suele realizarse en el contexto de la evaluación de una ptosis. Se pueden realizar varias mediciones sencillas utilizando una regla transparente con calibraciones milimétricas:

• La fisura palpebral (FP): distancia entre el párpado superior y el inferior en alineación vertical con el centro de la pupila.

• La prueba de la distancia marginal refleja 1 (MRD-1). Es la distancia entre el centro del reflejo pupilar a la luz y el borde del párpado superior con el ojo en mirada primaria.

• MRD-2: es la distancia entre el centro del reflejo pupilar a la luz y el borde inferior del párpado con el ojo en mirada primaria.

• Función del elevador: distancia que recorre el párpado desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba mientras el músculo frontal se mantiene inactivo en la ceja: pida al paciente que mire hacia abajo, presionando firmemente con el dedo sobre la ceja mientras lo hace. Coloque la regla cerca del ojo y pida al paciente que mire lo más arriba posible. Mida la distancia recorrida desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba por el margen del párpado. Un valor normal en un adulto suele ser de 15-20 mm.

• La distancia del pliegue del margen: es la distancia desde el margen del párpado superior hasta el pliegue de la piel.

• Evaluar la presencia de lagoftalmos (lagophthalmos): el cierre suave produce una muestra residual de la esclerótica superior cuando el ojo pasa de mirar hacia arriba a mirar hacia abajo.

• Examine las pupilas en busca de evidencias del síndrome de Horner.

Músculos extraoculares¹¹

• Alineación de los ojos: mantenga una fuente de luz a un brazo de distancia del paciente y observe la posición del reflejo de la luz. Suele estar en el centro de cada pupila. Si uno u otro lado está hacia el borde exterior, esto indica una desviación del globo hacia dentro (esotropía) y si hay un reflejo más hacia el borde interior de la pupila, hay una desviación del globo hacia fuera (exotropía).

• Prueba de cobertura para estrabismo. La prueba de cobertura se utiliza para determinar tanto el tipo de desviación ocular como la magnitud de la misma. Los dos tipos principales de pruebas de cobertura son:
  

  • La prueba de cobertura unilateral (o prueba de cobertura-descubrimiento): el paciente enfoca un objeto y, a continuación, usted cubre el ojo fijador y observa el movimiento del otro ojo:

    • Si el ojo era exotrópico, cubrir el ojo fijador provocará un movimiento hacia el interior.

    • Si el ojo era esotrópico, cubrir el ojo fijador provocará un movimiento hacia fuera.

  • La prueba del cubreobjetos alterno: el paciente enfoca un objeto cercano. Se coloca una cubierta sobre un ojo durante unos instantes y luego se retira mientras se observa el movimiento de ambos ojos. El ojo desviado se desviará hacia dentro o hacia fuera. El proceso se repite en ambos ojos y después con el niño enfocando un objeto lejano. Esta prueba sirve para detectar un estrabismo latente que sólo se manifiesta en ausencia de estimulación bifoveal. La mayoría de las personas normales lo tienen en un grado muy leve.

Un epicanto o una asimetría facial pueden simular un estrabismo.

Movimiento ocular

Este examen es necesario en varios problemas orbitarios (p. ej., fractura del suelo orbitario), así como en problemas neuromusculares (p. ej., miastenia grave):

• Sienta al paciente frente a ti y explícale que quieres que siga un objeto brillante sólo con los ojos y que le ayudarás a mantener la cabeza quieta.

• Suavemente pero con firmeza, coloque una mano en su frente y con la otra, pruebe todas las posiciones de la mirada en ese hemicampo.

• Cambie de mano y haga lo mismo en el otro hemicampo. Busque limitación del movimiento del globo y nistagmo, y pregunte por diplopía, desenfoque o pérdida de la imagen.

Otras pruebas realizadas en el servicio de oftalmología¹²

Otras pruebas que se realizan de forma rutinaria en las unidades especializadas son:

Evaluación del campo visual

Utilización de perímetros estáticos y cinéticos. La perimetría o campimetría comprueba sistemáticamente el campo visual mediante la detección de la presencia de objetivos de prueba sobre un fondo definido. La perimetría cartografía y cuantifica el campo visual, especialmente en la periferia extrema. Los perímetros automatizados se utilizan ampliamente.

Ecografía

Visualizar las estructuras del cristalino, el vítreo y la retina.

Exoftalmómetro

Para evaluar la proptosis (por ejemplo, enfermedad ocular tiroidea). Existen varios tipos de exoftalmómetros, algunos de los cuales miden la distancia del vértice corneal desde el nivel del reborde orbitario lateral, mientras que otros miden la diferencia relativa entre cada ojo

Queratometría

Es la medida de la curvatura corneal, que determina la potencia de la córnea. Las diferencias de potencia en la córnea dan lugar al astigmatismo. La queratometría puede realizarse manualmente o mediante dispositivos automatizados.

La queratometría permite visualizar la película lagrimal precorneal y una visión dinámica de la superficie de la córnea y de la película lagrimal. Puede reconocer zonas de irregularidad o compromiso de la superficie corneal. Si la película lagrimal es grasa o está alterada, o la córnea presenta una distrofia o degeneración sutiles, se reflejará en la calidad de las mediciones.

Gráfico Hess

Permite cartografiar el movimiento de los músculos extraoculares y evaluar la diplopía. En la prueba de Hess, los ojos izquierdo y derecho del paciente ven dos cuadrículas similares superpuestas por espejos en ángulo. A continuación, se les pide que señalen con un rotulador los puntos de intersección de las cuadrículas. En un paciente normal, los resultados estarían centrados en cada cuadrícula. La distorsión se debe a movimientos descoordinados de los músculos oculares.

Angiografía fluoresceínica

Esto permite al evaluador visualizar y cartografiar los vasos retinianos y coroideos e identificar anomalías.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

La OCT utiliza ondas de luz para tomar imágenes transversales detalladas de la retina. La obtención de imágenes de las capas de la retina ayuda a diagnosticar y orientar el tratamiento del glaucoma y las enfermedades de la retina, como la degeneración macular asociada a la edad y la retinopatía diabética. La máquina de OCT explora el ojo sin tocarlo, a través de una pupila dilatada. La exploración dura entre 5 y 10 minutos.

Potencial evocado visualmente (PEV), también llamado respuesta evocada visualmente (REV) y potencial cortical evocado visualmente (PCEV).

Mide potenciales eléctricos, iniciados por estímulos visuales breves, registrados en el cuero cabelludo que recubre la corteza visual. Los PEV se utilizan principalmente para medir la integridad funcional de las vías visuales desde la retina hasta el córtex visual, pasando por los nervios ópticos.

Cualquier anomalía que afecte a las vías visuales o a la corteza visual puede afectar a la PEV; por ejemplo, la ceguera cortical debida a meningitis o anoxia, la neuritis óptica como consecuencia de la desmielinización, la atrofia óptica, el ictus y la compresión de las vías ópticas. Las placas de mielina (presentes en la esclerosis múltiple) tienden a ralentizar la velocidad de los picos de las ondas VEP. La compresión de las vías ópticas reduce la amplitud de los picos de onda.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.