Edema macular

¿Qué es el edema macular?

El edema macular consiste en la acumulación de líquido intrarretiniano o subretiniano en la región macular. Se produce en el curso de numerosos trastornos de la retina y puede causar graves alteraciones de la visión central.

Las principales causas de edema macular son la diabetes, la oclusión de ramas y venas centrales de la retina, la neovascularización coroidea, la uveítis posterior, la inflamación postoperatoria y la coriorretinopatía serosa central.¹

El proceso fisiopatológico es una ruptura de la barrera hemato-retiniana (BRB), que normalmente impide el movimiento del agua en la retina, permitiendo así la acumulación de líquido en el tejido retiniano. Los procesos inflamatorios y el aumento de la permeabilidad vascular desempeñan un papel fundamental.

Diferentes mecanismos, complicados por las condiciones isquémicas, interactúan de forma compleja. Los factores clave son la angiotensina II, las prostaglandinas y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).²

La mácula es la parte de la retina responsable de la visión nítida y central debido a su alta densidad de fotorreceptores cónicos. Está situada en la parte posterior de la retina (polo posterior), a unos 3 mm del disco óptico. Presenta una depresión central denominada fóvea central.

La fóvea contiene fotorreceptores cónicos estrechamente empaquetados en la fóvea sin vasos sanguíneos suprayacentes. Esta es la zona de la retina donde se determina en última instancia la agudeza visual, donde se produce la lectura y donde se detectan con mayor precisión la forma, la figura y el color. La acumulación de líquido macular altera la función celular de la retina y provoca una respuesta inflamatoria reparadora.³

Esquema de la mácula

La gravedad del edema macular viene determinada por:⁴

• La extensión del edema.

• La distribución en la zona macular (es decir, focal frente a difusa).

• Afectación foveal central.

• Evidencia de alteración del BRB y quistes intrarretinianos.

• Signos de isquemia.

• Presencia o ausencia de tracción vítrea.

• Aumento del grosor de la retina y quistes en la retina.

• Cronicidad (es decir, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico inicial).

El edema macular suele describirse en dos o tres subtipos, en función de la fisiopatología subyacente y de los cambios estructurales resultantes.

• Edema macular cistoide (EMC) con acumulación de líquido en espacios similares a quistes en la capa plexiforme externa de la mácula. Esta afección es el punto final de muchas enfermedades intraoculares.

• Edema macular diabético (EMD) causado por fugas de los capilares maculares. El EMD puede desembocar en un EMC.

• Edema macular asociado a la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), que también puede provocar OCM.

Edema macular cistoide (EMC)^{5 6}

La EMC se caracteriza por un edema intrarretiniano contenido en espacios en forma de panal (cistoides) llenos de líquido claro. Se cree que la causa subyacente es la alteración del BRB. Las células retinianas son desplazadas por los quistes, por lo que el líquido afecta tanto a la función como a la arquitectura celular.

Dependiendo de la etiología, la OCM suele ser autolimitada y se resuelve espontáneamente en 3-4 meses. Se puede ayudar a su resolución mediante opciones médicas o quirúrgicas. Si el edema es crónico (más de 6-9 meses) pueden producirse daños permanentes en los fotorreceptores con fibrosis retiniana.

La EMC es una respuesta patológica "final" común a una serie de agresiones a la zona macular:

• Enfermedades inflamatorias oculares - p. ej., uveítis, pars planitis, síndrome de Behçet, toxoplasmosis y uveítis por citomegalovirus (CMV) relacionada con el VIH. Parece probable que los mediadores inflamatorios, en particular los linfocitos T CD4+, formen parte integral del proceso patológico, causando áreas focales de ruptura de la BRB.

• OCM postoperatoria tras cirugía de cataratas.⁷ El edema macular es frecuente tras la cirugía de cataratas, incluso en ausencia de complicaciones y factores de riesgo.⁸ Se cree que se produce como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios dentro del ojo. Si se prolonga, pueden producirse daños permanentes. Sin embargo, sólo se observa una disminución significativa de la agudeza visual en alrededor del 1%. Si la extracción de cataratas es complicada, la incidencia es significativamente mayor. La cirugía de cataratas en pacientes diabéticos puede provocar una aceleración drástica del edema macular diabético (EMD) preexistente.

• Oclusiones de las venas retinianas centrales y ramificadas. En estas condiciones, un aumento de la presión intravenosa y capilar provoca el estancamiento de la sangre, la hipoxia de las estructuras afectadas y daños en las células endoteliales capilares, con extravasación de componentes plasmáticos.

• Otras causas de EMC son la enfermedad vascular retiniana (p. ej., telangiectasia retiniana idiopática), las distrofias retinianas (p. ej., retinosis pigmentaria) y los cambios inducidos por fármacos (como puede ocurrir con la adrenalina tópica (epinefrina) al 2%, especialmente en pacientes sin cristalino).

• La OCM también puede producirse tras una lesión ocular y en asociación con tumores coroideos.

Edema macular diabético (EMD)

El EMD se produce en el contexto de la retinopatía diabética, tanto de tipo proliferativo como no proliferativo. Si se produce en una parte crítica de la mácula o alcanza un tamaño determinado, se denomina edema macular clínicamente significativo (EMCS). El EMC es la principal causa de pérdida de visión en la diabetes.

Degeneración macular con edema macular⁹

Los pacientes con ciertas formas de DMAE - DMAE exudativa ("húmeda") - son propensos al edema macular. La DMAE da lugar a la formación de membranas neovasculares coroideas que dejan escapar líquido y sangre bajo la retina, lo que provoca un edema macular. Para más información, consulte el artículo dedicado a la degeneración macular asociada a la edad . La presencia de EMC y engrosamiento foveal se asocia a una peor agudeza visual.

¿Qué ocurre en el edema macular? (Fisiopatología)²

Edema macular cistoide (EMC)

El vítreo, la retina, el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coroides reciben su circulación a través de la vasculatura retiniana y coroidea. Esto depende de un equilibrio intrínseco entre la fuerza osmótica, la fuerza hidrostática, la permeabilidad capilar y la distensibilidad tisular en la vasculatura.^...

Una vez que se produce el desequilibrio, se observa una acumulación de líquido en espacios cistoides dentro de las capas internas de la retina. La tracción vitreomacular es un factor subyacente común que contribuye a la liberación de factores inflamatorios como el VEGF y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). El resultado es la ruptura de la BRB, las fugas y el edema.

Edema macular diabético (EMD)¹⁰

La retinopatía diabética es una enfermedad neurovascular de la retina, y las anomalías neuronales retinianas preceden a la lesión microvascular retiniana. El aumento de la vasopermeabilidad con ruptura de la BRB se debe a muchos factores, incluyendo la regulación al alza de la expresión de VEGF y la alteración de la interfaz vitreorretiniana con tracción vitreomacular persistente (VMT).

El daño de los vasos sanguíneos desempeña un papel importante. La hiperglucemia a largo plazo provoca el engrosamiento de la membrana basal vascular, la glicosilación no enzimática, la formación de radicales libres y la muerte de los pericitos.¹¹ Estos cambios conducen en última instancia a la dilatación vascular, el aumento de la presión hidrostática capilar y la formación de microaneurismas. La duración y el control de la diabetes mellitus tienen una gran importancia en el desarrollo de la OMD.

Anteriormente, el DMO se definía como CSMO o no, y el tratamiento con láser focal se iniciaba sólo para el CSMO. Más recientemente, el DMO se ha subcategorizado en dos categorías principales:¹²

• Edema macular diabético focal (EMDf).

• Edema macular diabético difuso (EMDd).

El término edema macular diabético con afectación central (EMDic) también se utiliza actualmente para describir el EMD con afectación de la mácula central.

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)¹³

La fisiopatología de esta enfermedad se trata en otro artículo relacionado. El proceso patológico principal parece ser la degeneración de las células del EPR, que conduce a una degeneración progresiva e irreversible de los fotorreceptores.

¿Es frecuente el edema macular? (Epidemiología)

• La OMC postoperatoria: La OMC sólo se produce en aproximadamente el 0,1-1,3% de los casos de cirugía de cataratas sin complicaciones de forma muy leve (en el pasado, con técnicas más antiguas, hasta el 20% de los pacientes desarrollaban OMC y la cifra puede ser así de elevada en los casos más complejos o cuando hay uveítis asociada).⁷

• Otras causas de ECM: la incidencia de otras causas de ECM varía en función de la patología específica.

• CSMO/ciDMO: cuando la diabetes no se diagnostica ni se trata, existe un 25-30% de probabilidades de desarrollar DMO que ponga en peligro la visión. Este porcentaje se reduce a la mitad en los pacientes tratados. Es más probable que se produzca en pacientes mayores de 60 años con enfermedades vasculares sistémicas como la hipertensión.

• DMAE "húmeda": suele aparecer en pacientes mayores de 60 años y es la principal causa de discapacidad visual grave y certificación de discapacidad visual parcial en mayores de 65 años.

• En el mundo menos desarrollado se observa un panorama diferente. Un estudio realizado en 2006 en 4.800 pacientes de zonas rurales de la India reveló que el 3,36% de ellos sufría una grave deficiencia visual bilateral, y que aproximadamente el 75% de los casos se debía a cataratas. El edema macular representaba el 3,79% de los casos.¹⁴

Síntomas del edema macular (presentación)¹⁵

Historia

La presentación exacta variará en función de la patología subyacente, pero los pacientes se quejarán de una alteración indolora de la visión central.

• Puede haber un escotoma (una mancha negra dentro del campo visual).

• La agudeza visual está alterada, normalmente entre 6/12 y 6/60.

• Los pacientes con síndrome de Irvine-Gass suelen experimentar una visión borrosa gradual, con una buena visión inicial.

• Los pacientes con DMAE pueden quejarse de distorsión visual (metamorfopsia), sobre todo de las líneas rectas.

• Algunos pacientes desarrollan daltonismo azul-amarillo.

• Puede haber pérdida de sensibilidad al contraste.

• Algunos pacientes notan que los colores en la visión central aparecen "desteñidos".

• El CSMO puede ser asintomático y sólo detectarse en la clínica/unidad de cribado diabético.

Examen

La mácula normal: ¿qué debo buscar?
La mácula se encuentra a unos 2 diámetros de disco temporalmente con respecto al propio disco. Puede verse como una zona ligeramente más oscura que la retina circundante (más en las personas más morenas) con vasos sanguíneos que se arquean por encima y por debajo de ella, pero no sobre ella. Un examen minucioso revelará el reflejo foveal, un pequeño reflejo brillante de color blanco amarillento en el centro de la mácula: se trata de la fóvea central.

Identificación del edema macular
No es posible diagnosticar el edema macular sin la ayuda de una lámpara de hendidura. Una pista podría ser la pérdida del reflejo foveal en comparación con el ojo contralateral. En la DMAE "húmeda", también puede haber una hemorragia asociada, que se ve como una mancha bien delimitada de color rojo intenso en la zona macular. Aunque la visión sea limitada, la historia clínica y una rejilla de Amsler anormal harán sospechar y deberían motivar la derivación.

Diagnóstico diferencial¹⁵

Una vez confirmado el edema macular, es probable que la causa sea una de las descritas anteriormente. En el paciente joven (típicamente varón con personalidad de tipo A), también podría confundirse con la coriorretinopatía serosa central, una afección generalmente autolimitada que suele aparecer en momentos de estrés agudo, en la que se produce una acumulación localizada de líquido dentro de la retina.

Diagnóstico del edema macular (investigaciones)

El edema macular suele diagnosticarse mediante un examen con lámpara de hendidura.

• Utilizando una lámpara de hendidura, el edema foveal clínicamente significativo y el engrosamiento de la retina pueden observarse como una pérdida del reflejo foveal; esto se aprecia mejor utilizando luz verde. El edema foveal subclínico se aprecia mejor mediante imágenes retinianas.

• En la OMD, puede observarse un engrosamiento macular con o sin exudados duros (formados por lipoproteínas).

• En la literatura se sigue haciendo referencia con frecuencia al EMC, que se define como un engrosamiento de la retina en un radio de 500 µm del centro macular, exudados duros en un radio de 500 µm del centro macular con engrosamiento adyacente, o uno o más diámetros de disco de engrosamiento de la retina en un diámetro de disco del centro macular. Más recientemente, el término edema macular diabético con afectación central (EMDic) se ha utilizado para describir el EMD con afectación de la mácula central.

El diagnóstico suele confirmarse con una tomografía de coherencia óptica (OCT), que es una especie de biopsia visual obtenida de forma similar a una ecografía pero utilizando ondas de luz.¹⁶ Se trata de un proceso de diagnóstico por imagen indoloro que se realiza en el ámbito ambulatorio, con el paciente mirando al aparato de OCT durante unos instantes.

La OCT es útil tanto para confirmar el diagnóstico (los programas informáticos más recientes son ahora capaces de distinguir entre diferentes patrones de OMC asociados a distintas patologías subyacentes) como para supervisar la evolución. También puede ser necesaria una angiografía con fluoresceína para afinar el diagnóstico y orientar el tratamiento.

Tratamiento del edema macular^{10 16}

El tratamiento del edema macular depende de su etiología y extensión. Muchas causas de edema macular responden al tratamiento de la enfermedad subyacente (por ejemplo, la EMC asociada a retinitis por CMV se trata controlando la retinitis con agentes antivirales).

Tratamiento actual de la OCM

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): la indometacina tópica o sistémica disminuye la producción de prostaglandinas. El ketorolaco al 0,5%, la indometacina al 1% y el diclofenaco al 1% se utilizan en el postoperatorio de ojos afáquicos y en otras afecciones en las que hay inflamación.

• Corticosteroides: los corticosteroides tópicos, perioculares, sistémicos, inyectables intravítreos o implantados inhiben la producción de prostaglandinas y leucotrienos. Los corticoides, en particular la triamcinolona intravítrea, ayudan en el edema macular uveítico. Los efectos secundarios de la inyección de corticoides son el glaucoma y la formación de cataratas.

• Los implantes intravítreos de dexametasona se utilizan para el tratamiento del edema macular tras la oclusión de la vena central de la retina y para la oclusión de la rama venosa de la retina cuando el tratamiento con láser no ha funcionado o no es posible. Suprime la inflamación del ojo inhibiendo el edema, la deposición de fibrina, la fuga capilar, la migración fagocítica, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular y la liberación de prostaglandinas. El tratamiento es eficaz, pero la duración de la mejoría suele limitarse a 2 o 3 meses y puede ser necesario repetirlo. Los datos publicados sobre los resultados a largo plazo son limitados.^{17 18 19}

• Los inmunomoduladores , como el metotrexato, el micofenolato mofetilo, el tacrolimus, la azatioprina y la ciclosporina, así como los agentes biológicos, en particular los anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral alfa adalimumab e infliximab, pueden ser útiles en los casos refractarios de edema macular uveítico o permitir la reducción progresiva de los corticoides.²⁰

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: alteran los sistemas de transporte iónico en las células epiteliales pigmentarias de la retina, alejando el líquido de los espacios intracelulares.

• Fotocoagulación con láser: utiliza una fuente de luz para coagular el tejido de la retina y de las células epiteliales pigmentarias de la retina.²¹ Se cree que las células sanas adyacentes del EPR sustituyen entonces a las células necróticas. El otro punto de vista es que una reducción del consumo de oxígeno en la retina externa permite la difusión de oxígeno a la retina interna.

• Los agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) actúan disminuyendo la permeabilidad vascular de las células endoteliales alteradas. En varios estudios se ha observado una marcada reducción del grosor de la retina y de la acumulación de líquido, con una mejora significativa de la agudeza visual y efectos secundarios mínimos. En 2013, una evaluación tecnológica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendó el ranibizumab para el deterioro visual causado por la OMV tras una oclusión venosa.²²

• Agentes de vitreolisis farmacológicos: la vitreolisis enzimática con agentes como la condroitinasa, la dispasa, la hialuronidasa, la plasmina y la microplasmina puede inducir el desprendimiento vítreo posterior para aliviar la tracción sobre la retina.

• Cirugía: la vitrectomía puede ayudar a aliviar el edema de mácula refractario al tratamiento médico. También puede eliminar los niveles elevados de mediadores inflamatorios, aunque las pruebas no son concluyentes. Los efectos secundarios de la vitrectomía son cataratas, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea y aumento de la presión intraocular.

Tratamiento actual del DMO

Los objetivos del tratamiento de la DMO han pasado del mantenimiento o la reducción de la tasa de pérdida visual a la inversión de la pérdida de agudeza visual.

El enfoque actual utiliza una combinación de agentes anti-VEGF, tratamiento con láser y corticosteroides diseñados para abordar la naturaleza multifactorial de la enfermedad. Se están desarrollando y evaluando nuevas terapias potenciales dirigidas a moléculas distintas del VEGF.

• Esteroides: El NICE ha recomendado que los implantes intravítreos de fluocinolona o dexametasona son una opción para el tratamiento del deterioro visual causado por el edema macular diabético en adultos.^{23 24}

• Agentes anti-VEGF: Aflibercept y ranibizumab son actualmente los tratamientos recomendados por el NICE para el edema macular diabético.^{25 26} El NICE también ha recomendado faricimab o brolucizumab como opciones alternativas al tratamiento con aflibercept o ranibizumab para el edema macular diabético.^{27 28} Todas ellas son opciones inyectables clínicamente eficaces y que funcionan de forma similar. Se inician cuando la retina central tiene un grosor de 400 micrómetros o más.

• Fotocoagulación láser:²¹ Ha sido el pilar del tratamiento durante 25 años: el objetivo es inducir la regresión de nuevos vasos sanguíneos y reducir el engrosamiento macular central. Se cree que el procedimiento actúa reduciendo la liberación de mediadores vasoproliferativos por los vasos retinianos hipóxicos y facilitando la difusión directa de oxígeno desde el suministro de sangre de la coroides.

Complicaciones del edema macular¹⁵

Si el edema macular se prolonga, puede producirse un adelgazamiento de la retina, cicatrices o un agujero retiniano.

Pronóstico¹⁵

• OCM: depende de la etiología, pero en los casos no complicados la recuperación suele ser buena al cabo de varios meses. El 90-95% de estos pacientes pueden esperar una agudeza visual final de 6/12 o mejor a los 3-12 meses de la operación. Los casos graves pueden provocar una pérdida visual más permanente. En los casos en que se han producido procesos irreversibles (como en la oclusión de la vena central de la retina), las posibilidades de recuperación pueden ser escasas o nulas. Cuando hay procesos inflamatorios, la duración y la gravedad de la afección determinarán el resultado global.

• DMO: la mejora de la función visual sigue siendo rara cuando se ha producido un deterioro de la visión central. Históricamente, el tratamiento se ha centrado en detener el deterioro. Con la introducción de terapias combinadas, esto está empezando a cambiar.

• DMAE "húmeda ": estos pacientes tienden a tener un mal pronóstico, incluso con terapia (que es larga, puede ser dolorosa y es muy cara). La mayoría experimentan un deterioro repentino y rápido de la función visual que es irreversible. La visión nunca desaparece por completo y la visión periférica seguirá siendo normal en ausencia de enfermedad concurrente.

Prevención del edema macular¹⁰

A veces se administran AINE preoperatorios a pacientes de alto riesgo en la cirugía de cataratas. Los pacientes diabéticos necesitan una cobertura intensiva de corticoides para la cirugía de cataratas, con el fin de minimizar el riesgo de deterioro.

Un buen control de la glucemia, la tensión arterial y el colesterol puede frenar el desarrollo de retinopatía y DMO en pacientes diabéticos. La progresión de la enfermedad una vez desarrollada puede detenerse con láser y otras modalidades de tratamiento. La vigilancia periódica de la retina ayuda a detectar cambios y permite intervenir antes de que se deteriore la visión.

A los pacientes con diagnóstico conocido de DMAE se les suele entregar una rejilla de Amsler para intentar detectar precozmente cualquier cambio macular. Los pacientes con DMAE con enfermedad macular "húmeda" pueden ser controlados en consultas externas.¹³

A los pacientes con DMAE también se les puede aconsejar que tomen suplementos multivitamínicos para prevenir la progresión de la enfermedad en el otro ojo. El uso de estos suplementos sigue siendo algo controvertido y se trata con más detalle en el artículo separado Degeneración macular asociada a la edad.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.