Complicaciones de la infección por VIH

La mayoría de las complicaciones del VIH/SIDA son consecuencia de la supresión de la inmunidad mediada por células T. La terapia antirretroviral (TAR) inhibe la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana.¹ La tuberculosis sigue siendo la principal causa de muerte entre las personas infectadas por el VIH en todo el mundo.²

El término "terapia antirretrovírica de gran actividad" (TARGA) está siendo sustituido cada vez más por el de "terapia antirretrovírica de gran actividad". El tratamiento antirretroviral ayuda a prolongar la vida, a restablecer el sistema inmunitario y a reducir las posibilidades de infecciones oportunistas.

De hecho, el uso precoz de la terapia antirretroviral ha aumentado la supervivencia hasta alcanzar una duración cercana a la normal y ha reducido drásticamente el riesgo de desarrollar sida (o enfermedad del VIH en fase tardía, como se denomina cada vez más). Se administran combinaciones de tres o más fármacos para reducir la posibilidad de resistencia.

El éxito de la terapia antirretroviral ha transformado en gran medida la infección por VIH en una enfermedad crónica. La infección por VIH aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, como infarto agudo de miocardio, ictus, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca y muerte súbita cardiaca.³

Para más información, véanse los artículos separados Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Complicaciones pulmonares

Neumonía por Pneumocystis jirovecii⁴

La Pneumocystis jirovecii (antes conocida como Pneumocystis carinii) ha sido una de las características distintivas de la fase tardía de la enfermedad por VIH, pero ahora es menos frecuente gracias al TAR y a la profilaxis primaria.⁵

Nevertheless, it remains a significant cause of pathology and is increasing in non-AIDS immunosuppressed patients (mainly transplant recipients) in whom a reservoir of infection is maintained. Most late-stage HIV disease cases occur with a CD4 count of <200/mm³ and mainly at <100/mm³.

Véase el artículo separado Neumonía por Pneumocystis Jirovecii para más detalles.

Neumonía bacteriana⁴

Las causas más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En casos avanzados, los organismos causantes pueden ser Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. y otros bacilos Gram negativos. La presentación puede ser atípica, con infiltrados difusos en la radiografía.

Infecciones fúngicas

En la infección diseminada pueden estar implicados otros hongos. El tratamiento de primera línea para la mayoría de las infecciones pulmonares fúngicas es la anfotericina IV.⁴

Tuberculosis (TB)⁶

La tuberculosis es muy frecuente en las zonas donde es endémica. Muchos casos representan la reactivación de una infección previa. Los pacientes seropositivos con TB tienen menos probabilidades de presentar esputo positivo con radiografías que muestran menos cavitación y más afectación de los lóbulos inferiores.

Tienen más probabilidades de recaer tras finalizar el tratamiento y de morir prematuramente. El tratamiento es el régimen estándar de 3-4 fármacos, pero las cepas de tuberculosis multirresistentes son cada vez más frecuentes.⁷ Los estudios sobre el tratamiento preventivo de la tuberculosis (p. ej., isoniazida, cotrimoxazol) son equívocos. Se necesita más investigación para determinar si dicha terapia reduce o no la incidencia de infección por TB y la mortalidad general en niños con VIH.⁸

Complejo Mycobacterium avium⁴

Mycobacterium avium complex is seen In late-stage HIV disease. Patients with a CD4 count of <50/mm³ are at high risk. In industrialised countries, it is reported in 40% of patients with AIDS:

• Síntomas: la infección está diseminada y se presenta con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, anemia o disfunción hepática.
  
  

• Diagnóstico: se realiza mediante cultivo de sangre o médula ósea o puede reconocerse en biopsia de tejido.
  
  

• Tratamiento: los estudios sugieren que el mejor régimen para la mayoría de las cepas es rifamicina, etambutol y un macrólido. Sin embargo, para Mycobacterium simiae es beneficiosa una combinación de macrólido, moxifloxacino y un fármaco adicional como la amikacina IV.⁹ Recientemente, algunos ensayos han demostrado los beneficios del uso de amikacina aerolizada en lugar de intravenosa.¹⁰

Complicaciones del sistema nervioso central¹¹

Toxoplasmosis cerebral^{12 13}

Toxoplasmosis is less common than it was, since the advent of ART, although is still prevalent in resource-poor countries. Cerebral toxoplasmosis is the most frequent central nervous system (CNS) infection when CD4 count is <200/mm³. It usually occurs due to reactivation of cysts in the brain, causing local lesions, typically multiple.

• Síntomas: los síntomas subagudos incluyen alteraciones neurológicas focales, cefalea, confusión, fiebre y convulsiones.
  
  

• Investigaciones:¹³
  

  • TC: el aspecto es de una masa con un anillo de realce de contraste y edema asociado.

  • Resonancia magnética: puede mostrar lesiones no visibles en la TC.

  • Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR): puede ser útil.
    
    

• Tratamiento: la práctica habitual es tratar estos síntomas como toxoplasmosis y considerar la biopsia si no hay mejoría en 7-10 días. El tratamiento consiste en sulfadiazina y pirimetamina más ácido folínico (los efectos secundarios son elevados y puede utilizarse clindamicina en lugar de sulfadiazina).¹³

Meningitis criptocócica⁴

• Síntomas: suele ser subaguda con síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, vómitos y fiebre leve. Los signos neurológicos no son una característica importante. Con menor frecuencia, los pacientes presentan síntomas psiquiátricos, convulsiones, parálisis de los nervios craneales o ataxia troncular.
  
  

• Investigaciones: revelan lesiones neurológicas focales. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de antígeno criptocócico positivo en el LCR.
  
  

• Tratamiento: la anfotericina más la 5-flucitosina son la terapia de primera línea. El fluconazol más la flucitosina se recomiendan como segunda línea o en caso de intolerancia. El voriconazol o el posaconazol son otras opciones de segunda línea.
  
  

• Pronóstico: la enfermedad responde al tratamiento en el 70-75% de los pacientes capaces de una buena respuesta inmunitaria, pero las recaídas son más frecuentes en los inmunodeprimidos.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)⁴

La LMP es una afección desmielinizante progresiva de enfermedad avanzada causada por el virus John Cunningham (VJC) y se presenta con signos neurológicos focales, cambios de personalidad y ataxia. El diagnóstico se realiza mediante IRM y detección del VJC por PCR en una muestra de LCR.

No existe un tratamiento específico y el paciente suele morir en un plazo de seis meses a menos que se utilice un TAR eficaz. Algunos pacientes desarrollan LMP durante el TAR combinado en el contexto de la reconstitución inmunitaria. Los corticoides pueden ser útiles en estos casos.

Encefalopatía por VIH^{14 15}

Presentación
El VIH infecta directamente el sistema nervioso y la mayoría de los pacientes que fallecen en una fase avanzada de la enfermedad por VIH presentan pruebas histológicas de daño cerebral. Antes de la introducción de la terapia antirretroviral, el deterioro neurocognitivo asociado al VIH se clasificaba como complejo de demencia por SIDA, encefalitis por VIH o encefalopatía, con una prevalencia estimada del 16% en pacientes con diagnóstico de SIDA.

Se le ha dado el término general de trastorno neurocognitivo asociado al VIH (TNAV). En las primeras fases, la concentración o la memoria se ven afectadas, con una depresión aparente y una disminución gradual del intelecto.

Pueden aumentar los problemas motores que afectan a las actividades de la vida diaria. Los movimientos pueden ser lentos. La exploración puede revelar incoordinación, debilidad motora, hiperreflexia y respuestas plantares extensoras. Después de la ARTE, el cuadro ha cambiado.

La prevalencia de los trastornos cognitivos leves ha aumentado, mientras que la de la demencia ha disminuido. Actualmente se calcula que la prevalencia de la demencia es inferior al 5%.

Investigación:
La IRM muestra un volumen reducido de materia gris en la corteza y los ganglios basales. En las fases avanzadas, es necesario diferenciarla de la encefalitis por citomegalovirus (CMV), que suele cursar con convulsiones rápidamente progresivas y demencia.

Puede ser necesario llevar a cabo investigaciones para excluir otras causas de deterioro neurocognitivo - por ejemplo, vitamina B12, nivel de folato, TSH, sífilis, hepatitis C, glucosa y vitamina B1, así como detección de dislipidemia.

El examen del LCR puede ser necesario, especialmente cuando hay otros signos de infección del SNC, por ejemplo, fiebre, recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3 o serología positiva para la sífilis. Puede ser necesario eliminar la depresión, la ansiedad y los efectos del alcohol y las drogas. Se espera que la búsqueda de biomarcadores fiables conduzca finalmente a métodos de diagnóstico más específicos.

Tratamiento
El TAR ha mejorado considerablemente el pronóstico si se administra lo suficientemente pronto. Sin embargo, el virus puede seguir permaneciendo, en niveles bajos, en el organismo y continuar replicándose, por lo que el pronóstico debe ser reservado. Por el momento no se ha encontrado ninguna terapia adyuvante útil.

Neuropatía periférica y mielopatía

Puede producirse en cualquier fase de la infección por VIH, pero es más frecuente en la enfermedad avanzada. En este punto, el 10-15% de los casos muestran una neuropatía simétrica distal que afecta tanto al sistema sensorial como al motor. La afección puede verse exacerbada por los antirretrovirales.¹⁶

Puede causar hipotensión postural, diarrea, impotencia, trastornos de la sudoración y disfunción vesical. El VIH puede afectar directamente a la médula espinal y suele presentarse con debilidad bilateral en las piernas y síntomas sensoriales.

Infección por CMV

La infección por CMV se presenta con polirradiculopatía lumbosacra que provoca parestesias y entumecimiento sacro, debilidad de los miembros inferiores y retención urinaria. El tratamiento es principalmente sintomático con analgésicos y anticonvulsivantes.

Tanto el factor de crecimiento nervioso humano recombinante como la capsaicina han demostrado cierta eficacia en los ensayos, pero el primero no está disponible comercialmente y la segunda no suele tolerarse.¹⁷

Enfermedad ocular

Retinitis por CMV^{4 18}

In the absence of antiretroviral therapy, up to 30% cases of AIDS with CD4 count <50/mm³ show reactivation of CMV with destructive blinding retinitis. It usually presents with blurred vision, partial loss of vision in one eye, floaters or flashing lights.

Los cambios retinianos típicos incluyen palidez retiniana irregular con hemorragias en una distribución perivascular. Suelen comenzar en la periferia y progresar rápidamente hasta afectar a la mácula y a toda la retina, provocando ceguera.

El tratamiento principal es el ganciclovir IV, cuya dosis se ve limitada en aproximadamente el 10% de los pacientes por neutropenia grave y trombocitopenia. El foscarnet se utiliza en los casos resistentes al ganciclovir. El valganciclovir y el cidofovir también han demostrado ser eficaces, pero sólo el valganciclovir está disponible en el Reino Unido.

Tumores¹⁹

La incidencia tanto del sarcoma de Kaposi como del linfoma no Hodgkin se ha reducido notablemente desde la introducción de la terapia antirretroviral, aunque la incidencia de otros cánceres en pacientes con VIH no ha cambiado.

Sarcoma de Kaposi²⁰

• Presentación: se presenta característicamente como múltiples nódulos, máculas o pápulas cutáneas equimóticas. Ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes a pesar de la llegada del TAR. Suele afectar a la cara en las primeras fases del VIH. También se encuentra en las superficies mucosas, normalmente en el paladar duro. La enfermedad visceral suele afectar a los pulmones y al tracto gastrointestinal, provocando disnea, tos, hemoptisis, dolor abdominal o hemorragias.
  
  

• Tratamiento: el tratamiento de la enfermedad localizada ha sido con radioterapia, crioterapia o vinblastina intralesional, pero está siendo sustituido por doxorrubicina liposomal pegilada o daunorrubicina liposomal.^{21 22} Estos fármacos se administran por vía intravenosa y se ha observado que reducen el tamaño del tumor en la mayoría de los pacientes. El paclitaxel, un taxano, se recomienda para el tratamiento de segunda línea.

Linfoma no Hodgkin^{20 23}

Se desarrolla en el 3-10% de las personas que viven con el VIH, y la mayoría de los tumores son extraganglionares. Alrededor de la mitad de ellos están asociados a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y son más agresivos, con tasas de supervivencia más bajas.

Las localizaciones en el SNC son frecuentes y se presentan con síntomas y signos de tumores cerebrales ocupantes de espacio, lo que conlleva un pronóstico muy desfavorable, con una supervivencia de tres meses sin tratamiento antirretroviral. Los tumores fuera del SNC pueden responder a los regímenes de quimioterapia estándar. Debe administrarse rituximab concomitantemente. Las infecciones oportunistas pueden causar la muerte durante la quimioterapia.

Candidiasis esofágica⁴

La candidiasis esofágica cursa con dolor retroesternal al tragar y suele estar causada por Candida albicans. Se trata de una complicación frecuente de la fase tardía de la enfermedad por VIH. El tratamiento de primera línea es el fluconazol. Otros fármacos antifúngicos probados en casos refractarios son la micafungina y el posaconazol.