Enfermedad arterial periférica

Sinónimo: enfermedad vascular periférica

¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

La enfermedad arterial periférica (EAP) se produce cuando hay un estrechamiento significativo de las arterias distales al arco de la aorta, en la mayoría de los casos debido a la aterosclerosis. Los síntomas varían desde dolor en la pantorrilla al hacer ejercicio (claudicación intermitente) hasta dolor en reposo (isquemia crítica de las extremidades), ulceración cutánea y gangrena. Los pacientes diagnosticados de arteriopatía periférica, incluidos los asintomáticos, tienen un mayor riesgo de mortalidad, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.¹

Cabe señalar que el término "enfermedades arteriales periféricas" engloba todas las enfermedades arteriales distintas de las arterias coronarias y la aorta. Debe distinguirse claramente del término "arteriopatía periférica", que suele utilizarse para referirse a la arteriopatía de las extremidades inferiores (EEMI).²

La isquemia crítica de las extremidades es una afección crónica y constituye la manifestación clínica más grave de la EAP que afecta a una extremidad. Se define como la presencia de dolor isquémico en reposo y de lesiones isquémicas o gangrena objetivamente atribuibles a la enfermedad oclusiva arterial. La isquemia aguda de las extremidades es una disminución brusca de la perfusión arterial en la extremidad, debida a causas trombóticas o embólicas.²

Arteriopatía de las extremidades superiores²

• La arteria subclavia y el tronco braquiocefálico son las localizaciones más frecuentes de las lesiones ateroscleróticas en las extremidades superiores.

• Las características clínicas incluyen déficit de pulso, dolor en el brazo, palidez, parestesia, frialdad y presiones desiguales en el brazo.

• La presentación más común de la enfermedad oclusiva arterial subclavia es la desigualdad de presiones en el brazo. Una diferencia de 15 mm Hg o más indica una posible estenosis subclavia.

• La isquemia que afecta al brazo provoca dolor tipo calambre al hacer ejercicio (claudicación del brazo). Los casos más graves provocan dolor en reposo e isquemia de los dedos con gangrena.

• La exploración debe incluir la medición bilateral de la tensión arterial y la evaluación de los pulsos de las arterias axilar, braquial, radial y cubital. La auscultación es importante y debe comenzar en la fosa supraclavicular.

• Las investigaciones incluyen ecografía dúplex, angiografía por TC, angiografía por RM y angiografía por sustracción digital.

• El tratamiento incluye el control de los factores de riesgo cardiovascular. Puede estar indicada la revascularización, ya sea endovascular o quirúrgica. Otras terapias, como la infusión de prostanoides y la simpatectomía toracocervical, pueden considerarse cuando la revascularización no es posible.

El resto de este artículo trata principalmente de la arteriopatía periférica que afecta a las piernas. Véanse por separado los artículos Estenosis de la arteria carótida, Enfermedad renovascular e Isquemia intestinal.

¿Es frecuente la enfermedad arterial periférica? (Epidemiología)

• La arteriopatía periférica afecta a más de 200 millones de adultos en todo el mundo y su incidencia aumenta hasta el 20% en las personas mayores de 70 años.³

• Aunque la arteriopatía periférica se ha percibido tradicionalmente como una enfermedad que afecta a los hombres, la prevalencia de la arteriopatía periférica parece ser igual entre hombres y mujeres mayores.

• Con respecto a la arteriopatía de las extremidades superiores, la prevalencia de la estenosis subclavia es de aproximadamente el 2% en la población general, y aumenta hasta el 9% en caso de LEAD concomitante.⁴

• La frecuencia del LEAD está estrechamente relacionada con la edad y aumenta de forma pronunciada a partir de los 50 años.

• Cada año se diagnostican entre 500 y 1.000 nuevos casos de isquemia crítica de las extremidades por millón de habitantes, con un coste estimado de 200 millones de libras para el SNS.⁵

• En el estudio de Framingham, la incidencia de claudicación intermitente en hombres aumentó de 0,4 por 1.000 de 35 a 45 años a 6 por 1.000 de 65 años o más. La incidencia en las mujeres fue aproximadamente la mitad que en los hombres, pero fue más similar a edades más avanzadas.⁶

Factores de riesgo

• Fumar³El tabaquismo multiplica por cuatro el riesgo de padecer arteriopatía periférica y es el factor que más influye en la gravedad de la enfermedad. En comparación con los no fumadores, los fumadores con arteriopatía periférica tienen una esperanza de vida más corta y evolucionan con mayor frecuencia hacia la isquemia crítica de las extremidades y la amputación.

• Diabetes mellitus.

• Hipertensión.

• Hiperlipidemia: el colesterol total elevado y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) bajo son factores de riesgo independientes.

• Inactividad física.

• Obesidad.

Síntomas de la enfermedad arterial periférica

Es esencial realizar una historia clínica y una exploración cardiovascular completas, que deben incluir la evaluación de la arteriopatía coronaria, la enfermedad cerebrovascular, todas las áreas de posible arteriopatía periférica (p. ej., riñón, intestino y extremidades superiores e inferiores) y cualquier característica clínica que sugiera un aneurisma aórtico.

Historia

La anamnesis debe incluir antecedentes de enfermedades cardiovasculares y una evaluación de los factores de riesgo, como la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo. También son importantes los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Muchos pacientes con arteriopatía periférica son asintomáticos, pero siguen presentando un riesgo elevado de sufrir eventos cardiovasculares.²

• El síntoma más frecuente es el dolor muscular en las extremidades inferiores al hacer ejercicio (claudicación intermitente):⁷

  • Dificultad para caminar: fatiga, dolor, calambres o dolor en la nalga, el muslo, la pantorrilla o el pie, especialmente cuando los síntomas se alivian rápidamente en reposo. El dolor aparece más rápidamente al caminar cuesta arriba que en llano. La claudicación puede producirse en ambas piernas, pero suele ser peor en una de ellas.

  • Pueden aparecer dolores similares en las nalgas y los muslos, asociados a la ausencia de pulsos femorales y a la impotencia masculina (síndrome de Leriche; causado por una obstrucción aortoilíaca).

  • El LEAD suele estar infravalorado en pacientes que también padecen enfermedad arterial coronaria, ya que los pacientes son en gran medida asintomáticos, posiblemente porque estos pacientes hacen ejercicio en un grado insuficiente para causar claudicación intermitente.

• Dolor isquémico en reposo:

  • La arteriopatía periférica extensa grave puede provocar un dolor intenso e incesante en el pie, sobre todo por la noche.

  • Se alivia parcialmente colgando el pie fuera de la cama.

El Cuestionario de Claudicación de Edimburgo tiene una precisión baja como herramienta diagnóstica y no se debe confiar en él como único método diagnóstico. ⁸

El índice tobillo-brazo (ITB) es una herramienta de bajo coste, fácil y ampliamente utilizada, que se emplea tanto en reposo como después del ejercicio para el diagnóstico y la vigilancia de la arteriopatía periférica.⁹ Tanto el método oscilométrico como el Doppler han mostrado una buena concordancia..

Señales³

• La exploración de las extremidades inferiores debe incluir la auscultación de las arterias femorales a nivel de la ingle.

• La pierna afectada puede estar pálida y fría, con pérdida de pelo y con cambios en la piel.

• Inspección de los pies, observando el color, la temperatura y la integridad de la piel, así como la presencia de ulceraciones. Puede haber heridas mal curadas en las extremidades. Los pacientes con EAP grave o isquemia crítica de las extremidades inferiores pueden presentar ulceración o gangrena.

• Palpación de los pulsos femoral, poplíteo, pedio dorsal y tibial posterior. La exploración suele revelar pulsos débiles o ausentes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del dolor en la extremidad inferior al caminar incluye la ciática y la estenosis espinal, la trombosis venosa profunda, los síndromes de atrapamiento y las lesiones musculares/tendinosas.

Investigaciones

Evaluación de factores adversos/de riesgo

Todo paciente con sospecha o diagnóstico de EAP debe someterse a una evaluación completa del riesgo cardiovascular.¹⁰

• La tensión arterial.

• Hemograma (la anemia agravará la arteriopatía periférica), VSG (proceso inflamatorio, por ejemplo, arteritis de células gigantes), prueba de trombofilia.

• Glucosa en sangre en ayunas.

• Niveles de lípidos.

• ECG: el 60% de los pacientes con claudicación intermitente presentan evidencia ECG de enfermedad coronaria preexistente.

• Los pacientes menores de 50 años también deben someterse a un cribado de trombofilia y a la determinación de los niveles séricos de homocisteína.

Confirmar el diagnóstico¹⁰

• El principal método para confirmar el diagnóstico es la ecografía Doppler (exploración dúplex). La relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y en el brazo - ABI - proporciona una medida del flujo sanguíneo a nivel del tobillo (como guía general, normal = 1, claudicación 0,6-0,9, dolor en reposo 0,3-0,6, gangrena inminente 0,3 o menos). El ITB es un potente marcador de enfermedad cardiovascular y es predictivo de eventos cardiovasculares y mortalidad.

• La ecografía dúplex también puede determinar la localización de la enfermedad e indicar el grado de estenosis y la longitud de una oclusión.

• El Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE) no recomienda el ITB como método preciso para diagnosticar la DAVI en la diabetes, ya que la evaluación se ve afectada por el endurecimiento de la pared arterial en esta enfermedad. El NICE aconseja seguir investigando para identificar las mejores opciones de investigación en este grupo de pacientes.

• Otros métodos de investigación actuales son la angiografía por RM y la angiografía por TC. La angiografía por RM puede ofrecerse antes de la revascularización.

• La arteriografía por sustracción digital no se recomienda como modalidad de imagen primaria y es esencialmente una investigación preoperatoria. Su uso se limita a un coadyuvante del tratamiento endovascular, la planificación quirúrgica o el tratamiento de una extremidad isquémica aguda. Ha sido sustituida en cierta medida por la angiografía por tomografía computerizada.¹¹

Enfermedades asociadas

• Enfermedad coronaria: debido a la probabilidad de enfermedad arterial coronaria significativa, los pacientes que requieren cirugía vascular en la(s) extremidad(es) inferior(es) pueden necesitar revascularización arterial coronaria como paso previo.

• Enfermedad cerebrovascular.

• Hasta un 20% de los pacientes con claudicación intermitente padecen diabetes.⁷ Los diabéticos que presentan una nueva úlcera en el pie deben ser atendidos en una consulta multidisciplinar de pie en un plazo de 24 horas, ya que la úlcera puede infectarse gravemente con rapidez y requerir una amputación.

Remisión

Los pacientes con sospecha de arteriopatía periférica deben ser remitidos a atención secundaria si:¹⁰

• Hay alguna duda sobre el diagnóstico o existe la preocupación de que los síntomas puedan tener una causa inusual.

• Los síntomas son graves y no se controlan adecuadamente.

• Debe considerarse la cirugía endovascular: colocación de stent, angioplastia o cirugía de bypass.

• Los factores de riesgo no pueden controlarse según los objetivos recomendados.

• El paciente presenta síntomas que limitan su estilo de vida y signos objetivos de enfermedad arterial.

• Los adultos jóvenes y por lo demás sanos que presentan claudicación prematura deben ser remitidos para excluir síndromes de atrapamiento y otros trastornos poco frecuentes.

Tratamiento de la enfermedad arterial periférica

Los síntomas de la mayoría de los pacientes mejoran con un tratamiento médico óptimo, y a menudo no es necesaria una intervención invasiva.¹⁰ Aproximadamente el 20% se deteriorará y desarrollará una isquemia crítica de las extremidades.

Los betabloqueantes no están contraindicados en pacientes con LEAD, y deben considerarse en caso de enfermedad coronaria concomitante y/o insuficiencia cardiaca.²

Modificación de los factores de riesgo cardiovascular¹²

Véase también el artículo independiente Evaluación del riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo de la arteriopatía periférica son los mismos que predisponen a la enfermedad aterosclerótica.

• Dejar de fumar.

• Promover el ejercicio regular.¹³ Se ha demostrado que un programa de ejercicio supervisado es una parte muy importante del tratamiento y debe ofrecerse a todos los pacientes con claudicación intermitente.¹⁴ Debe incluir dos horas de ejercicio a la semana durante un periodo de tres meses.¹⁰

• Reducción de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad.

• Fármacos hipolipemiantes: las estatinas reducen el riesgo de mortalidad, eventos cardiovasculares e ictus en pacientes con EAP. Se recomienda el tratamiento hipolipemiante con una estatina, con el objetivo de mantener el nivel de colesterol LDL idealmente por debajo de 1,8 mmol/L o una reducción del 50%.²

• Hipertensión: beneficio a largo plazo pero, a corto plazo, una reducción de la presión arterial, sea cual sea el tratamiento farmacológico utilizado, puede empeorar la claudicación intermitente.

• Se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con EAP. Sin embargo, los IECA deben controlarse cuidadosamente porque más del 25% de los pacientes con EAP presentan estenosis de la arteria renal coexistente.⁵

• Tratamiento de la diabetes mellitus: control óptimo de la glucosa y de todos los demás factores de riesgo cardiovascular.

• Los niveles plasmáticos elevados de homocisteína (hiperhomocisteinemia) se reconocen cada vez más como un riesgo potencial de enfermedades cardiovasculares.¹⁵ Actualmente no hay pruebas suficientes que respalden el tratamiento de la hiperhomocisteinemia con folato y vitamina B12.¹⁶

Analgesia

A los pacientes con isquemia crítica de las extremidades se les debe ofrecer paracetamol más un opiáceo. La potencia del opiáceo debe determinarse tras un análisis de riesgos y beneficios con cada paciente.¹⁰

Antiagregantes plaquetarios

Véase también el artículo sobre antiagregantes plaquetarios.

• Se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario para las personas con EAP sintomática.²

• Se ha demostrado que los antiagregantes plaquetarios aspirina, clopidogrel y aspirina más dipiridamol reducen los eventos cardiovasculares graves. Los antiagregantes plaquetarios reducen la muerte vascular en pacientes con cualquier manifestación de enfermedad aterosclerótica.

• El clopidogrel se recomienda como opción para prevenir los episodios vasculares oclusivos en personas con EAP o enfermedad multivaso.¹⁷

• El clopidogrel es al menos tan eficaz como la aspirina en pacientes con EAP y tiene un mejor perfil de efectos secundarios. Los escasos beneficios de combinar clopidogrel y aspirina no justifican su recomendación en pacientes con EAP, debido a un mayor riesgo de hemorragia.²

Vasodilatadores periféricos¹⁸

• El oxalato de naftidrofurilo está recomendado por el NICE como opción para el tratamiento de la claudicación intermitente en personas con arteriopatía periférica para las que se considera adecuado el tratamiento vasodilatador.

• El cilostazol, la pentoxifilina y el nicotinato de inositol no se recomiendan para el tratamiento de la claudicación intermitente en personas con EAP. Sin embargo, el cilostazol ha demostrado ser beneficioso para mejorar la distancia caminada en personas con claudicación intermitente.¹⁹

Quirúrgico

El control de los factores de riesgo cardiovascular y el ejercicio supervisado son los pilares del tratamiento, especialmente en pacientes con isquemia de leve a moderada. La revascularización es esencial en pacientes con isquemia crítica de las extremidades, y también puede considerarse en combinación con ejercicio supervisado en pacientes cuya actividad de la vida diaria está comprometida.²

El NICE establece que la angioplastia debe ofrecerse cuando se haya discutido la modificación de los factores de riesgo, el ejercicio supervisado no haya conseguido mejorar los síntomas y las pruebas de imagen muestren que la angioplastia es adecuada para el paciente.¹⁰

Actualmente no existen pruebas de la superioridad de la aterectomía sobre la angioplastia en ningún resultado.²⁰

• Las dos opciones son la revascularización endovascular y la cirugía. La cirugía de bypass es el abordaje quirúrgico más común para la enfermedad oclusiva difusa. Las indicaciones para la intervención quirúrgica en la EAP incluyen claudicación incapacitante, isquemia crítica de las extremidades (se recomienda derivación urgente) o pulsos femorales débiles o ausentes. En la actualidad, muchos centros favorecen el abordaje endovascular, debido a su menor morbilidad y mortalidad, preservando la opción quirúrgica en caso de fracaso.²

• El principal inconveniente de las intervenciones endovasculares en comparación con la cirugía es la menor permeabilidad a largo plazo. Las endoprótesis ayudan hasta cierto punto, y se ha demostrado que varias soluciones endovasculares nuevas, como los dispositivos de aterectomía, los balones liberadores de fármacos y los nuevos diseños de endoprótesis, mejoran la permeabilidad a largo plazo. La permeabilidad tras la angioplastia es mayor en las lesiones de la arteria ilíaca común y disminuye distalmente, y con el aumento de la longitud, las lesiones múltiples y difusas, el escurrimiento de mala calidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica.²

• Aunque los síntomas suelen ser unilaterales, la mayoría de las personas con claudicación tienen enfermedad bilateral y la revascularización de una pierna suele desenmascarar enfermedad previamente asintomática en la otra pierna.

• El NICE considera actualmente que no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de la aterectomía percutánea de las lesiones arteriales femoropoplíteas, utilizando dispositivos de escisión de placa.²¹

• Isquemia crítica de las extremidades:

  • La revascularización debe intentarse sin demora en todos los pacientes que presenten isquemia crítica de las extremidades, siempre que sea técnicamente posible.

  • Los prostanoides pueden considerarse si la revascularización no es posible. Existen pequeños efectos beneficiosos sobre el alivio del dolor en reposo y la cicatrización de úlceras, pero no hay pruebas de una reducción de las amputaciones. Los pacientes deben ser conscientes de los riesgos de efectos adversos cuando consideren este tratamiento. No hay pruebas que apoyen el uso de un prostanoide sobre otro en términos de seguridad y eficacia a largo plazo.²²

  • Las tasas de amputación son del 20-25%, principalmente en pacientes no aptos para la revascularización, con deficiencias neurológicas o no ambulatorios.² La amputación no debe considerarse a menos que un equipo multidisciplinar haya estudiado todas las demás opciones de revascularización.¹⁰

Complicaciones¹²

• La calidad de vida suele verse considerablemente mermada, sobre todo como consecuencia de la movilidad reducida.

• Complicaciones psicosociales en pacientes con EAP avanzada, como la depresión.

• La isquemia aguda de las extremidades puede deberse a una trombosis en una arteria periférica o a una oclusión embólica.

• Infección y mala cicatrización del tejido con riego sanguíneo reducido.

• Ulceración.

• Gangrena.

• Amputación.

• Complicaciones secundarias a tratamientos invasivos.

• Complicaciones vasculares asociadas a la aterosclerosis generalizada: por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, demencia vascular, enfermedad renovascular y enfermedad mesentérica.

• Disfunción multiorgánica - puede ocurrir, especialmente en personas con isquemia aguda de las extremidades.

• Complicaciones asociadas a la isquemia aguda de las extremidades, p. ej:

  • Síndrome compartimental: reperfusión de los músculos isquémicos que provoca edema y un aumento de la presión compartimental.

  • Lesión por reperfusión: cuando se restablece el flujo sanguíneo a la extremidad isquémica, se liberan productos de la muerte celular (por ejemplo, potasio, fosfato y mioglobina). Esto puede provocar rabdomiólisis, disritmia cardiaca, lesión renal aguda, fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada.

Pronóstico¹²

• La tasa de mortalidad por causa cardiovascular en personas con EAP que presentan claudicación intermitente es de aproximadamente el 10-15% en un periodo de cinco años.

• La mayoría de las personas con arteriopatía periférica presentan aterosclerosis cerebral o cardíaca y tienen tres veces más probabilidades de morir por una causa cardiovascular que las que no la padecen.

• El curso de la EAP es variable, desde una progresión gradual hasta un deterioro más repentino.

• Para personas con claudicación intermitente durante un periodo de cinco años:

  • La mayoría de las personas siguen teniendo claudicación estable.

  • El 10-20% desarrollan síntomas de empeoramiento.

  • El 5-10% desarrollan isquemia crítica de las extremidades.

  • La amputación es necesaria en el 1-2% de los casos, pero aumenta hasta el 5% en las personas diabéticas.

• La isquemia crítica de las extremidades es también un marcador de aterosclerosis grave generalizada, con un riesgo tres veces superior de infarto de miocardio, ictus y muerte vascular en el futuro, en comparación con los pacientes con claudicación intermitente.²

• La isquemia crítica de las extremidades requiere una amputación mayor de las extremidades inferiores (AMI) en aproximadamente el 30% de las personas en el plazo de un año desde el diagnóstico.

• La isquemia aguda de las extremidades tiene mal pronóstico, sobre todo si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan. Las tasas de amputación dependen del tiempo transcurrido entre el inicio de la isquemia y la reperfusión (20% en 24 horas). La tasa de mortalidad es del 15-20%.

• El pronóstico tras una amputación es malo. En un estudio de pacientes que sufrieron amputaciones de miembros inferiores, el 11,4% sufrió amputaciones contralaterales mayores de miembros inferiores. Tras una LLA mayor ipsilateral, la tasa de incidencia de muerte fue de 18,9 por 100 personas-año, y tras una LLA menor ipsilateral fue de 11,4 por 100 personas-año.²³

Prevención

Véanse los artículos Prevención de las enfermedades cardiovasculares y Evaluación del riesgo cardiovascular.