Medicamentos antiplaquetarios

Antecedentes

Los fármacos antiplaquetarios disminuyen la agregación plaquetaria e inhiben la formación de trombos en la circulación arterial. En los vasos de flujo más rápido, los trombos están compuestos principalmente de plaquetas con poco fibrina.¹ Antiplatelet drugs are used for:²

• Prevención primaria de eventos aterotrombóticos, pero solo en personas que están en alto riesgo.

• Secondary prevention of atherothrombotic events in people with síndrome coronario agudo, angina, enfermedad arterial periférica, y fibrilación auricular (although anticoagulants are usually used for people with atrial fibrillation).

• Secondary prevention of cardiovascular events in people after infarto de miocardio, stent implantation, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.

• The prevention of atherothrombotic events in people undergoing intervención coronaria percutánea (ICP).

Aspirina^{1 2}

• La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa, que cataliza la producción de tromboxano y prostaglandinas.

• La acción antitrombótica se deriva de la reducción del tromboxano A2.

• La aspirina también tiene propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antioxidantes.

• Se recomienda el uso a largo plazo de aspirina en dosis bajas en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria). La presión arterial alta debe controlarse antes de administrar aspirina.

• No se recomienda el uso de aspirina en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, en pacientes con o sin diabetes o hipertensión.

• La aspirina se administra después de la cirugía de bypass coronario. También se utiliza para la claudicación intermitente, para la angina estable y los síndromes coronarios agudos, para su uso después de la colocación de stents coronarios y para su uso en el accidente cerebrovascular.

• Después de la implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI), se considera la monoterapia con aspirina en lugar de la terapia antiplaquetaria dual. Si no se tolera la aspirina, se debe considerar el clopidogrel como alternativa.

• Si hay un alto riesgo de sangrado gastrointestinal, se puede añadir un inhibidor de la bomba de protones.

Clopidogrel^{1 3}

• El clopidogrel es una tienopiridina. Inhibe la unión del difosfato de adenosina a su receptor plaquetario, previniendo la regulación positiva mediada por ADP del receptor de glucoproteína (GP) IIb/IIIa, bloqueando nuevamente la amplificación de la agregación plaquetaria.

• El clopidogrel se utiliza para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con antecedentes de enfermedad isquémica sintomática (por ejemplo, accidente cerebrovascular isquémico).

• El clopidogrel también se utiliza, en combinación con aspirina en dosis bajas, para la prevención de eventos aterotrombóticos y tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular (y al menos un factor de riesgo para un evento vascular), y para quienes la warfarina no es adecuada.

• El uso de clopidogrel con aspirina aumenta el riesgo de sangrado.

• La monoterapia con clopidogrel puede ser una alternativa cuando la aspirina está contraindicada, por ejemplo, en pacientes con hipersensibilidad a la aspirina, o cuando la aspirina no es tolerada a pesar de la adición de un inhibidor de la bomba de protones.

• El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda el clopidogrel como una opción para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico o que tienen enfermedad arterial periférica o enfermedad multivascular; o

  • Para las personas que han tenido un infarto de miocardio, solo si la aspirina está contraindicada o no es tolerada.

Prasugrel^{1 4}

• El prasugrel es una tienopiridina. Inhibe la unión del difosfato de adenosina a su receptor plaquetario, previniendo la regulación al alza mediada por ADP del receptor de glucoproteína (GP) IIb/IIIa, bloqueando nuevamente la amplificación de la agregación plaquetaria..

• El prasugrel, en combinación con aspirina, está autorizado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo que se someten a una intervención coronaria percutánea.

• NICE guidance recommends prasugrel in combination with aspirin in ACS patients undergoing primary PCI when:

  • La ICP inmediata es necesaria para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI); o

  • Se produjo trombosis del stent durante el tratamiento con clopidogrel; o

  • The patient has diabetes mellitus.

• La combinación se recomienda solo por 12 meses, después de lo cual hay un beneficio clínico dudoso.

Dipiridamol^{1 3}

• El mecanismo no se comprende completamente, pero se cree que actúa inhibiendo la captación de adenosina en las plaquetas y reduciendo la agregación inducida por ADP.

• El dipiridamol también tiene propiedades vasodilatadoras que pueden hacerlo inadecuado para su uso en personas con enfermedad arterial coronaria grave, angina inestable, infarto de miocardio reciente u obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

• El dipiridamol está autorizado para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico y los ataques isquémicos transitorios.

• NICE recomienda el dipiridamol de liberación modificada en combinación con aspirina como una opción para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para personas que han tenido un ataque isquémico transitorio; o

  • Para las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, solo si el clopidogrel está contraindicado o no es tolerado.

• NICE recomienda dipiridamol de liberación modificada solo como una opción para prevenir eventos vasculares oclusivos:

  • Para las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico, solo si la aspirina y el clopidogrel están contraindicados o no son tolerados; o

  • Para personas que han tenido un ataque isquémico transitorio, solo si la aspirina está contraindicada o no es tolerada.

Ticagrelor¹

• Ticagrelor es un P2Y₁₂ receptor antagonist that prevents ADP-mediated P2Y₁₂ dependent platelet activation and aggregation.

• Ticagrelor, en combinación con aspirina, está autorizado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo. La combinación generalmente se administra por hasta 12 meses y puede usarse tanto para el manejo médico como cuando se planea una intervención coronaria adicional. Si necesita continuarse más allá de los 12 meses, entonces el diagnóstico debe ser confirmado por un especialista en cardiología.⁵

Cangrelor¹

• Cangrelor es un P2Y directo₁₂ platelet receptor antagonist that blocks adenosine diphosphate induced platelet activation and aggregation.

• Cangrelor, en combinación con aspirina, está autorizado para la reducción de eventos cardiovasculares trombóticos en pacientes con enfermedad arterial coronaria que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP) que no han recibido tratamiento con clopidogrel, prasugrel o ticagrelor oral antes del procedimiento y en quienes la terapia oral con estos medicamentos no es adecuada.

• Cangrelor debe ser utilizado únicamente bajo la supervisión de un experto.

Antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa¹

• Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa previenen la agregación plaquetaria al bloquear la unión del fibrinógeno a los receptores en las plaquetas.

• Todos requieren administración intravenosa bajo la supervisión de un especialista. Los pacientes que reciben estos medicamentos requieren un monitoreo muy cercano, generalmente en unidades de cuidados coronarios (UCC).

• El tromboxano A2 y el ADP son solo dos de los más de 90 agonistas plaquetarios conocidos. El bloqueo por aspirina y clopidogrel no afectará la capacidad de las plaquetas para ser estimuladas por otros agonistas, mientras que el uso de un antagonista GP IIb/IIIa debería inhibir la formación de agregados independientemente del agonista que influya en la plaqueta.

• Abciximab es un anticuerpo monoclonal que se une a los receptores de glicoproteína IIb/IIIa y a otros sitios relacionados. Está autorizado como complemento de la heparina (no fraccionada) y la aspirina para la prevención de complicaciones isquémicas en pacientes de alto riesgo sometidos a intervención coronaria transluminal percutánea. Abciximab debe usarse solo una vez (para evitar el riesgo adicional de trombocitopenia).

• Eptifibatida (en combinación con heparina (no fraccionada) y aspirina) y tirofibán (en combinación con heparina (no fraccionada), aspirina y clopidogrel) también inhiben los receptores de glicoproteína IIb/IIIa. Están autorizados para su uso en la prevención del infarto de miocardio temprano en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

• El tirofibán también está autorizado para su uso en combinación con heparina (no fraccionada), aspirina y clopidogrel, para la reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST destinados a intervención coronaria percutánea primaria.

• Los antagonistas de GP IIb/IIIa pueden causar hemorragias graves, con mayor frecuencia desde el sitio de punción femoral para la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Puede tomar más de 12 horas para que la función plaquetaria se restablezca después de detener una infusión.

Indicaciones^{1 2}

Prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares

• Angina: aspirina 75 mg. Se debe considerar clopidogrel 75 mg diarios para personas que no pueden tomar aspirina.

• Fibrilación auricular: la terapia antiplaquetaria dual con aspirina 75 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios puede ser adecuada para personas que no pueden o no quieren tomar anticoagulantes.

• Síndrome coronario agudo (SCA):

  • Que se maneja médicamente: aspirina 75 mg al día más ticagrelor 90 mg dos veces al día durante 12 meses.

  • Who are undergoing injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG): aspirina 75 mg en combinación con ticagrelor 90 mg dos veces al día, o prasugrel 10 mg al día. Se debe prescribir clopidogrel 75 mg al día si prasugrel o ticagrelor no son adecuados.

• Intervención coronaria percutánea (ICP):

  • Para personas con SCA: aspirina 75 mg en combinación con ticagrelor 90 mg dos veces al día, o prasugrel 10 mg al día. Se debe prescribir clopidogrel 75 mg al día si prasugrel o ticagrelor no son adecuados.

  • Para personas con enfermedad coronaria estable: aspirina 75 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios. Ticagrelor o prasugrel pueden considerarse en lugar de clopidogrel cuando sea apropiado.

• Accidente cerebrovascular, o ataque isquémico transitorio: clopidogrel 75 mg diario es el antiagregante plaquetario preferido. El dipiridamol de liberación modificada debe prescribirse combinado con aspirina si el clopidogrel no es adecuado.⁶

• Enfermedad arterial periférica, o enfermedad multivascular: clopidogrel 75 mg diarios es el antiagregante plaquetario preferido. Se debe prescribir aspirina 75 mg sola si el clopidogrel no es adecuado.

Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares

• Anteriormente, se recomendaba la aspirina para aquellos sin enfermedad cardiovascular aparente en quienes el riesgo total de enfermedad cardiovascular en 10 años es >20%, y para casi todos los pacientes con diabetes mayores de 50 años. La evidencia para respaldar esta indicación no autorizada no es sólida y, por lo tanto, la guía actual es que la aspirina no debe usarse en la prevención primaria (incluyendo en aquellos con diabetes mellitus o hipertensión).

• Sin embargo, el tratamiento antiplaquetario puede considerarse para personas con alto riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.

• Clopidogrel y dipiridamol no están indicados ni autorizados para la prevención primaria de eventos cardiovasculares.

Fibrilación auricular (FA)

AF carries a high risk of stroke and other thromboembolic events. Anticoagulantes orales are more efficacious than aspirin at preventing stroke (particularly in those at highest risk) but carry a greater risk of major haemorrhage.

La guía NICE sobre la FA y la prevención del ictus ya no recomienda el uso de monoterapia con aspirina para la tromboprofilaxis.⁷

Ver el separado Fibrilación Auricular artículo para más detalles.

Fármacos antiplaquetarios y stents coronarios¹

• Los pacientes seleccionados para la intervención coronaria percutánea (ICP), con la colocación de un stent coronario, requieren terapia antiplaquetaria dual con aspirina y ya sea cangrelor, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor. La terapia con aspirina debe continuar indefinidamente.

• Después de la ICP en pacientes con angina estable, se recomienda clopidogrel además de aspirina durante al menos un mes después de la colocación de un stent de metal desnudo, y durante al menos seis meses si se utiliza un stent liberador de fármacos.

• El clopidogrel no debe suspenderse prematuramente en pacientes con un stent liberador de fármaco, ya que existe un mayor riesgo de trombosis del stent debido a que el fármaco liberado ralentiza el proceso de reendotelización.

• Los pacientes considerados de alto riesgo de desarrollar trombosis tardía del stent con un stent liberador de fármacos pueden requerir una duración más prolongada del tratamiento con clopidogrel combinado con aspirina.

• Prasugrel o ticagrelor son alternativas al clopidogrel en ciertos pacientes sometidos a ICP.

Pre-eclampsia

Pre-eclampsia is associated with excessive production of thromboxane so antiplatelet agents have been proposed as possible therapy to prevent or delay the development of pre-eclampsia.

Una revisión de Cochrane encontró que la aspirina en dosis bajas administrada a mujeres embarazadas condujo a beneficios pequeños a moderados, incluyendo reducciones en preeclampsia, parto prematuro, el bebé nacido pequeño para la edad gestacional y muerte fetal o neonatal. En general, la administración de agentes antiplaquetarios a 1,000 mujeres resultó en 20 embarazos menos con resultados adversos graves. La aspirina probablemente aumentó ligeramente el riesgo de hemorragia posparto de más de 500 mL. En general, los agentes antiplaquetarios mejoraron los resultados. Como casi todas las mujeres en esta revisión fueron reclutadas para los ensayos después de las 12 semanas de gestación, no está claro si comenzar el tratamiento antes de las 12 semanas de gestación tendría beneficios adicionales sin aumentar los efectos adversos.⁸ .

Prevención primaria de cánceres⁹

Se ha planteado la hipótesis de que las plaquetas promueven ciertas malignidades neoplásicas. La trombocitosis sigue siendo un marcador de mal pronóstico en pacientes con tumores sólidos. Los datos experimentales sugieren que la reducción del recuento de plaquetas puede disminuir el crecimiento tumoral y la metástasis. Por lo tanto, las plaquetas podrían contribuir al crecimiento y la metástasis del cáncer, y los medicamentos que reducen el recuento de plaquetas o la activación plaquetaria podrían atenuar la progresión del cáncer y mejorar los resultados. Sin embargo, los medicamentos antiplaquetarios aún no forman parte de los protocolos rutinarios de prevención y tratamiento farmacológico del cáncer.

Precauciones y contraindicaciones¹

Consulte los perfiles individuales de los fármacos antiplaquetarios; sin embargo, algunos puntos generales o importantes son:

• Todos los medicamentos antiplaquetarios pueden causar sangrado. Evitar en pacientes que tienen un alto riesgo de sangrado o donde las consecuencias del sangrado serían graves, por ejemplo, enfermedad ulcerosa péptica activa, hipertensión no controlada.

• Hipersensibilidad y alergia. La guía de NICE sugiere que la verdadera hipersensibilidad a la aspirina (caracterizada por erupción cutánea, urticaria y angioedema) es rara.¹⁰

• La aspirina puede causar broncoespasmo y empeorar el asma preexistente. Una revisión sistemática estimó la prevalencia de asma exacerbada por aspirina en adultos con asma preexistente en un 21% (a partir de pruebas de provocación oral). A partir de esto, se sugiere que aproximadamente el 80% de los asmáticos pueden tomar aspirina de manera segura, pero se debe tener precaución. Siempre verifique experiencias previas con aspirina y otros AINEs y advierta que se debe suspender la aspirina si su asma empeora. Las características de alto riesgo para desarrollar asma inducida por aspirina incluyen asma severa, pólipos nasales, urticaria y rinitis.

• La hipertensión debe ser controlada (presión arterial <150/90 mm Hg) antes de comenzar el tratamiento.

Efectos secundarios¹

Consulte los perfiles individuales de los medicamentos. Todos los medicamentos antiplaquetarios pueden causar alteraciones gastrointestinales (GI) y sangrado: el dipiridamol es el menos riesgoso (pero rara vez se usa solo) hasta el alto riesgo asociado con los antagonistas GP IIb/IIIa.

Interacciones¹

Revise el perfil individual del fármaco antiplaquetario. Tenga cuidado al co-prescribir con otros medicamentos que aumenten el riesgo de sangrado (es decir, anticoagulantes y heparina, otros fármacos antiplaquetarios, corticosteroides, iloprost). Agregar clopidogrel a la aspirina aumenta el efecto antiplaquetario pero también incrementa el riesgo de sangrado, por lo que solo se justifica cuando el riesgo es superado por el beneficio potencial.

Cirugía electiva - suspensión de medicamentos antiplaquetarios¹¹

• El equilibrio entre reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas y perder la protección e incluso un aumento de riesgo de rebote de un evento isquémico es incierto.

• Una revisión de Cochrane encontró evidencia de baja certeza de que la continuación o discontinuación de la terapia antiplaquetaria antes de una cirugía no cardíaca puede hacer poca o ninguna diferencia en la mortalidad, el sangrado que requiere intervención quirúrgica o los eventos isquémicos.

• La revisión encontró evidencia de certeza moderada de que la continuación o discontinuación de la terapia antiplaquetaria antes de una cirugía no cardíaca probablemente hace poca o ninguna diferencia en el sangrado que requiere transfusión.

• La evidencia se limitó a pocos estudios con pocos participantes y con pocos eventos.

• Por lo tanto, es necesario evaluar el riesgo relativo del individuo, incluyendo el riesgo del paciente individual de eventos isquémicos y hemorragias, así como la naturaleza de la cirugía.