Angina estable

¿Qué es la angina?¹

La angina es un dolor (o una molestia opresiva) en el pecho, el cuello, los hombros, la mandíbula o los brazos, causado por un suministro insuficiente de sangre al miocardio. Suele deberse a una enfermedad de las arterias coronarias, y los síntomas aparecen cuando el flujo sanguíneo no aporta suficiente oxígeno al miocardio al aumentar la demanda de oxígeno (por ejemplo, durante el ejercicio). Con menor frecuencia, la angina se debe a una valvulopatía (p. ej., estenosis aórtica), una miocardiopatía hipertrófica obstructiva o una cardiopatía hipertensiva.

• La angina estable suele aparecer de forma predecible con el esfuerzo físico o el estrés emocional, dura como máximo 10 minutos (por lo general, menos) y se alivia en pocos minutos con el reposo y con nitratos sublinguales.

• La angina inestable es una angina de nueva aparición o un empeoramiento repentino de una angina previamente estable, que suele producirse en reposo. La angina inestable suele requerir ingreso o derivación inmediata al hospital.

Epidemiología de la angina

• El 8 % de los hombres y el 3 % de las mujeres de entre 55 y 64 años tienen o han tenido angina de pecho.²

• La prevalencia aumenta con la edad tanto en hombres como en mujeres.

• Las personas de origen sudasiático en el Reino Unido tienen un mayor riesgo de padecer cardiopatía coronaria, mientras que las personas negras afrocaribeñas tienen un riesgo menor en comparación con la tasa general de la población del Reino Unido.

• Tanto en hombres como en mujeres, la tasa es significativamente más alta en los grupos socioeconómicos más bajos.

Factores de riesgo de la angina

• Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares incluyen antecedentes familiares, tabaquismo, diabetes mellitus, síndrome metabólico, hiperlipidemia, hipertensión, obesidad y falta de ejercicio.

• Anomalías cardíacas, especialmente obstrucciones del flujo de salida, como la estenosis aórtica o la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Síntomas de la angina¹

• Always consider any history of angina, acute coronary syndrome, coronary revascularisation or other cardiovascular disease and any cardiovascular risk factors. Anginal pain is:
  

  • Molestia opresiva en la parte delantera del pecho, el cuello, los hombros, la mandíbula o los brazos.

  • Desencadenado por el esfuerzo físico.

  • Se alivia con reposo o GTN en unos cinco minutos.

• Las personas con angina típica presentan todas las características del dolor anginoso mencionadas anteriormente; las personas con angina atípica presentan dos de ellas; y las personas con dolor torácico no anginoso presentan una o ninguna de estas características.

• Las características típicas y atípicas del dolor torácico anginoso y no anginoso no deben definirse de manera diferente en hombres y mujeres ni entre grupos étnicos.

• Entre los factores que aumentan la probabilidad de padecer angina estable se incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, los antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria (EAC) prematura, los antecedentes de EAC establecida (p. ej., infarto de miocardio previo o revascularización coronaria) y otras enfermedades cardiovasculares.

• Entre las características que hacen improbable un diagnóstico de angina estable se incluyen que el dolor torácico sea continuo o muy prolongado, no esté relacionado con la actividad, empeore al inspirar o se acompañe de síntomas como mareos, palpitaciones, hormigueo o dificultad para tragar.

• La exploración debe incluir el índice de masa corporal, la presión arterial, la evaluación del pulso (incluidos la frecuencia y el ritmo), la presencia de soplos cardíacos y cualquier indicio de otras enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, enfermedad vascular periférica.

Angina differential diagnosis¹

Vea también el separado Dolor Torácico artículo.

• Infarto agudo de miocardio: el dolor dura más de cinco minutos y no se alivia con el reposo.

• angina de Prinzmetal: se produce en reposo y presenta un patrón circadiano, con la mayoría de los episodios durante las primeras horas de la mañana.

• Pericarditis aguda: suele ser un dolor más constante, que empeora al inspirar, al tumbarse, al tragar y con el movimiento.

• Dolor musculoesquelético: empeora con el movimiento, pero son los movimientos, más que el ejercicio en general, los que causan el dolor. Puede haber una lesión en la pared torácica o dolor procedente de la columna torácica. Es probable que la inspiración profunda y la rotación agraven el dolor, y puede haber sensibilidad localizada.

• Reflujo gastroesofágico: a menudo es un dolor urente, más frecuente al acostarse y después de las comidas. El ejercicio puede empeorarlo; se alivia con mezclas de antiácidos y alginatos y disminuye considerablemente con un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

• Pleuritic chest pain: the pain is sharp on deep inspiration. It may occur with infection, especially neumonía, or with infarction following a embolia pulmonar. Es posible que haya esputo purulento o hemoptisis.

• Disección aórtica: provoca un dolor más constante.

• Gallstones can cause colecistitis aguda but the pain is not related to exercise.

Investigaciones iniciales¹

• A full 12-lead ECG may show some ischaemic changes but a normal ECG does not rule out a diagnosis of angina. Changes on a resting 12-lead ECG that are consistent with CAD include:
  

  • Ondas Q patológicas.

  • Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI).

  • Anomalías del segmento ST y de la onda T (p. ej., aplanamiento o inversión).

• Se requiere un hemograma completo para descartar anemia.

• Función renal y electrolitos para evaluar la función renal.

• Glucemia en ayunas si no se sabe que exista diabetes. Si se sabe que existe diabetes y no se dispone de resultados recientes, deben comprobarse la hemoglobina glicosilada y la microalbuminuria.

• Colesterol y triglicéridos en sangre en ayunas, incluida la proporción entre el colesterol total y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (CT/HDL-C).

• Pruebas de función hepática basales antes de iniciar el tratamiento con estatinas.

• Compruebe las pruebas de función tiroidea: la tirotoxicosis aumentará el trabajo del corazón, mientras que el hipotiroidismo se asocia con un aumento del colesterol.

• Se necesitarán troponinas o enzimas cardíacas si hay indicios de daño miocárdico permanente (según los antecedentes o cambios recientes en el ECG). En la mayoría de los casos, estos pacientes requieren ingreso de urgencia.

• Puede ser necesario realizar una ecocardiografía para evaluar la función cardíaca o si se sospecha una miocardiopatía hipertrófica o una enfermedad de la válvula aórtica.

Evaluación³

Vea también el separado Dolor torácico de tipo cardíaco en atención primaria artículo.

• El diagnóstico de la angina estable se basa únicamente en la evaluación clínica o en la evaluación clínica junto con pruebas diagnósticas (es decir, pruebas anatómicas para detectar enfermedad arterial coronaria obstructiva y/o pruebas funcionales para detectar isquemia miocárdica).

• Si la evaluación clínica revela características típicas de angina y la probabilidad estimada de enfermedad arterial coronaria supera el 90 %, no es necesario realizar más estudios y el paciente debe tratarse como si tuviera angina.

• En personas sin enfermedad arterial coronaria (EAC) confirmada, en quienes no se puede diagnosticar ni descartar una angina estable basándose únicamente en la evaluación clínica, estime la probabilidad de EAC.

Derivación a un cardiólogo

• Urgent hospital assessment and admission should be arranged for people with any symptoms suggesting possible acute coronary syndrome including:
  

  • Dolor en reposo (puede aparecer por la noche).

  • Dolor con un esfuerzo mínimo.

  • Angina que parece estar progresando rápidamente a pesar del aumento del tratamiento médico.

• Derive urgentemente a todas las personas con sospecha de angina (para que sean atendidas en un plazo de dos semanas) a una clínica de acceso rápido para el dolor torácico, a fin de confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la cardiopatía coronaria.

Investigaciones adicionales⁴

The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guideline on the management of stable angina recommends that in patients with suspected stable angina, the prueba de esfuerzo should not be used routinely as a first-line diagnostic tool. They also suggest that computerised tomography-coronary angiography should be considered for patients with chest pain where the diagnosis of stable angina is suspected but not clear from history alone.⁵

Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con sospecha de angina eran derivados para realizarse una prueba de esfuerzo con ECG. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda:³

• No se debe utilizar un ECG de esfuerzo para diagnosticar ni descartar una angina estable en personas sin enfermedad coronaria conocida.

• A las personas con enfermedad coronaria confirmada se les deben ofrecer pruebas funcionales no invasivas cuando exista incertidumbre sobre si el dolor torácico se debe a una isquemia miocárdica; puede utilizarse un ECG de esfuerzo en lugar de pruebas de imagen funcionales.

• No se deben ofrecer de forma rutinaria pruebas de imagen no invasivas ni ECG de esfuerzo en la evaluación inicial del dolor torácico cardíaco agudo.

Tratamiento y manejo de la angina de pecho^{6 7}

• El tratamiento de la angina incluye la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y un tratamiento específico para la angina. El tratamiento de la angina no debe esperar a que se realice una prueba de esfuerzo o se derive al paciente a un cardiólogo, aunque sea necesario suspender los medicamentos para realizar la prueba.

• Se debe informar al paciente del diagnóstico y sus implicaciones.

• The patient should be advised that, when an attack of angina occurs, they should:
  

  • Dejen lo que están haciendo y descansen.

  • Use el spray o las tabletas de GTN según las indicaciones.

  • Tome una segunda dosis de GTN después de cinco minutos si el dolor no ha disminuido.

  • Tome una tercera dosis de GTN después de cinco minutos más si el dolor aún no ha disminuido.

  • Llame al 999/112/911 para solicitar una ambulancia si el dolor no ha disminuido después de otros cinco minutos (es decir, 15 minutos después de que comenzara), o antes si el dolor se intensifica o la persona se encuentra mal.

Modification of risk factors is described in the separate Evaluación del Riesgo Cardiovascular artículo.

Tratamiento farmacológico de la angina

Lo siguiente se basa en las directrices más recientes de NICE:²

• GTN para un alivio rápido de los síntomas.

• Ofrezca un betabloqueante o un bloqueador de los canales de calcio como tratamiento de primera línea.

• Si los síntomas no están adecuadamente controlados (o el paciente no tolera una de las opciones), considere cambiar a la otra opción o utilizar una combinación de ambas.

• If a patient's symptoms are not adequately controlled on one drug and the other is either contra-indicated or not tolerated, consider adding:
  

  • Un nitrato de acción prolongada.

  • Ivabradina (un inhibidor selectivo de la actividad marcapasos del nodo sinusal).

  • Ranolazina: la evidencia de calidad moderada ha indicado que las personas con angina estable que recibieron ranolazina como tratamiento complementario tuvieron menos episodios de angina, pero un mayor riesgo de presentar acontecimientos adversos no graves que quienes recibieron placebo.⁸

• Si utiliza un bloqueador de los canales de calcio junto con un betabloqueante o ivabradina, use nifedipino, amlodipino o felodipino de liberación prolongada.

• If the patient cannot tolerate beta-blockers or calcium-channel blockers (or they are contra-indicated), consider monotherapy with:
  

  • Un nitrato de acción prolongada

  • Ivabradine

  • Ranolazina

• Only add a third anti-angina drug when:
  

  • Los síntomas de la persona no están adecuadamente controlados con dos medicamentos.

  • La persona está esperando una revascularización o no se considera apropiada o aceptable.

  
  Al elegir entre medicamentos, tome la decisión teniendo en cuenta las comorbilidades, las contraindicaciones, las preferencias del paciente y el coste del medicamento. Considere el nicorandil únicamente cuando otros medicamentos no sean adecuados, debido al riesgo de ulceración.

Otros tratamientos para la angina:

• Salvo que exista una contraindicación, debe iniciarse el tratamiento con aspirina. El clopidogrel es una alternativa para quienes no pueden tomar aspirina. La aspirina puede utilizarse en dosis de 75-300 mg al día. Las pruebas sobre la dosis óptima no son concluyentes en cuanto a la relación riesgo-beneficio, por lo que es mejor seguir los protocolos locales. A la mayoría de las personas con angina se les prescriben 75 mg o 150 mg al día.

• Debe considerarse el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con angina estable y diabetes.

• Según las directrices de NICE, deben recetarse estatinas a todos los pacientes con angina estable debida a enfermedad ateroesclerótica.⁹

Revascularización coronaria

A pesar de la creciente eficacia de la prevención y el tratamiento médico, la revascularización coronaria sigue siendo una opción terapéutica muy importante, especialmente para los pacientes con angina que no se controla adecuadamente con tratamiento médico, disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo o anatomía coronaria de alto riesgo.¹⁰

Tanto la cirugía de revascularización coronaria como la angioplastia transluminal percutánea tienen sus indicaciones y defensores. En pacientes de bajo riesgo con angina estable, el tratamiento médico conlleva el menor riesgo. Los ensayos en pacientes con enfermedad coronaria estable muestran que la intervención coronaria percutánea (ICP) no reduce la mortalidad. La ICP sí parece reducir la incidencia de infartos de miocardio espontáneos, pero a costa de provocar algunos infartos de miocardio perioperatorios. Por lo tanto, el objetivo principal de la ICP es aliviar la angina.¹¹

A programa de rehabilitación cardíaca should be arranged following revascularisation.⁵

NICE recomienda que la revascularización miocárdica transmiocárdica con láser y la revascularización percutánea con láser para la angina de pecho refractaria no son eficaces y pueden plantear riesgos de seguridad inaceptables.^{12 13}

Vea también el separado Coronary Revascularisation artículo.

Pacientes que no responden al tratamiento

Si los síntomas de angina estable de un paciente no responden al tratamiento médico o a la revascularización, se le debe ofrecer una evaluación completa y asesoramiento. Esto puede incluir:²

• Explorar la comprensión del paciente sobre su afección.

• Determinar cómo afectan sus síntomas a su calidad de vida.

• Revisar el diagnóstico y considerar otras causas del dolor.

• Explicar cómo puede autogestionarse el paciente.

• Explicación del papel de los factores psicológicos en el dolor.

Actualmente no hay evidencia que respalde el uso de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) o la acupuntura para tratar este dolor.

Implantación de un dispositivo de estrechamiento del seno coronario para la angina refractaria

Este procedimiento utiliza un dispositivo expandible con balón, insertado por vía percutánea, para estrechar el seno coronario. El seno coronario es una gran estructura venosa formada por la unión de venas que drenan la sangre del miocardio. Recibe la mayor parte de la sangre venosa cardíaca, que luego fluye hacia la aurícula derecha (junto con la sangre desoxigenada de las venas cavas superior e inferior).

NICE recomienda que, debido a las complicaciones bien conocidas y a las pruebas limitadas de su eficacia, este procedimiento solo se utilice con medidas especiales de gobernanza clínica, consentimiento y auditoría o investigación.¹⁴

Consejos para los pacientes

• Reduzca el riesgo cardiovascular, lo que incluye dejar de fumar, recibir asesoramiento sobre alimentación (también para mantener un peso saludable), realizar actividad física y limitar el consumo de alcohol.

• Conducción: las normas médicas de la DVLA relativas a la angina de pecho son:¹⁵
  

  • Para el permiso del grupo 1 (automóviles, motocicletas):
    

    • No debe conducir si presenta síntomas en reposo, ante una emoción o al volante.

    • Podrá volver a conducir cuando los síntomas estén suficientemente controlados.

    • No es necesario notificar a la DVLA.

  • For group 2 entitlement (lorries, buses):
    

    • Debe notificarlo a la DVLA.

    • No debe conducir si presenta síntomas.

    • Se denegará o revocará una licencia si los síntomas persisten (con o sin tratamiento).

    • Puede volver a obtener una licencia/obtener una licencia (siempre que no exista otra condición que lo descalifique) si:

      • Sin angina durante al menos seis semanas.

      • Se pueden cumplir los requisitos para realizar pruebas de ejercicio u otras pruebas funcionales.

  • La persona debe consultar con su aseguradora para confirmar que sigue teniendo cobertura para conducir.

• Sexual activity:
  

  • Si el paciente puede subir y bajar rápidamente dos tramos de escaleras sin presentar síntomas de angina, es poco probable que la actividad sexual desencadene un episodio de angina.

  • Si la actividad sexual desencadena un episodio de angina, tomar GTN por vía sublingual inmediatamente antes del coito puede ayudar a prevenir episodios posteriores.

  • El uso de nitratos o nicorandil junto con inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) está contraindicado.

  • Patients with angina who take a phosphodiesterase inhibitor should be advised that:
    

    • No deben usar GTN durante al menos 24 horas antes o después de tomar sildenafil o vardenafil, y durante al menos 48 horas antes o después de tomar tadalafil.

    • Si el paciente sufre un episodio de angina durante las relaciones sexuales, no debe usar GTN. Debe interrumpir la actividad sexual y, si el dolor no desaparece, llamar a una ambulancia.

Complicaciones de la angina

• Complicaciones cardiovasculares, por ejemplo, angina inestable e infarto de miocardio.

• Ansiedad y depresión.

• Reducción de la salud general y de la calidad de vida.

Pronóstico de la angina⁶

• Las estimaciones de las tasas de mortalidad anual oscilan entre el 1,2 y el 2,4 %, con una incidencia anual de muerte cardíaca de entre el 0,6 y el 1,4 %, y de infarto de miocardio no mortal de entre el 0,6 y el 2,7 %.

• Los factores de riesgo para desarrollar una cardiopatía coronaria (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo, obesidad, tabaquismo y antecedentes familiares) también influyen negativamente en el pronóstico de quienes ya padecen la enfermedad.