Revascularización coronaria

Existen tres opciones de tratamiento para los pacientes con cardiopatía coronaria:

• Tratamiento médico y modificación de los factores de riesgo: es la principal opción para los pacientes estables y de bajo riesgo, y debe administrarse a todos los pacientes con cardiopatía coronaria. Véanse los artículos sobre evaluación del riesgo cardiovascular y rehabilitación cardiaca. En pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria estable, el tratamiento hipolipemiante agresivo es al menos tan eficaz como la angioplastia para reducir la incidencia de episodios isquémicos.

• Cirugía de revascularización coronaria (CABG): se ha demostrado que, en determinados grupos de pacientes, mejora la supervivencia en comparación con el tratamiento médico. Véase el artículo sobre el bypass aortocoronario.

• Intervención coronaria percutánea(ICP): generalmente para pacientes con enfermedad coronaria aislada. Véase el artículo sobre intervención coronaria percutánea.

Véanse también los artículos separados Síndrome coronario agudo, Infarto agudo de miocardio, Tratamiento del infarto agudo de miocardio, Angina estable y Cateterismo cardíaco.

Evaluación de riesgos¹

La revascularización coronaria no está exenta de riesgos, por lo que es importante determinar los riesgos/beneficios antes de la revascularización. La evaluación del riesgo se realiza mediante sistemas de puntuación. Existen varios modelos de puntuación, por ejemplo:

• El Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Operativo Cardiaco (EuroSCORE): el EuroSCORE es un sistema europeo similar de evaluación del riesgo operativo cardiaco basado en una gran base de datos. Puede utilizarse para predecir el riesgo de revascularización con independencia de que se considere la cirugía o la ICP.

• La puntuación SYNTAX: predice los riesgos asociados a la ICP, estratificando así a los pacientes entre los que tienen más probabilidades de sufrir efectos adversos. Otros sistemas de puntuación para la ICP incluyen la puntuación de riesgo CathPCI del National Cardiovascular Database Registry (NCDR).

• La puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la puntuación de Edad, Creatinina y Fracción de Eyección: ambas se utilizan para determinar el riesgo quirúrgico.

Consideraciones particulares¹

Hay una serie de factores importantes que influyen en el probable equilibrio entre riesgos y beneficios. Entre ellos figuran:

• Tabaquismo: se asocia a una menor supervivencia a largo plazo tras un CABG. Los que dejan de fumar tienen menos probabilidades de repetir la operación o de sufrir un infarto.

• Diabetes mellitus: los pacientes presentan una menor supervivencia a largo plazo tras la revascularización y un mayor riesgo de reestenosis. Un buen control de la diabetes y la hipertensión reduce la tasa de progresión de la enfermedad vascular.

• Función ventricular izquierda alterada: a pesar de una mayor mortalidad operatoria, también obtienen un mayor beneficio de supervivencia a largo plazo de la revascularización que las personas sin función ventricular izquierda alterada.

• Edad avanzada: el riesgo asociado al procedimiento aumenta rápidamente con la edad.

• Sexo: las mujeres pueden tener una mayor mortalidad asociada al procedimiento que los hombres² .

• Infarto de miocardio reciente o episodio de angina inestable: los acontecimientos coronarios recientes aumentan el riesgo de intervención.

• Anatomía coronaria desfavorable: la enfermedad extensa en las partes distales de las arterias coronarias reduce los beneficios probables de la intervención.

• Resultados de pruebas previas a la intervención: p. ej., gammagrafía de perfusión miocárdica o resonancia magnética cardiaca.

• Presencia de enfermedad renal crónica: El CABG es superior a la ICP cuando el FGe está entre 30-90 mL/min/1,73^m2. En la insuficiencia renal crónica grave y la insuficiencia renal terminal o la hemodiálisis no existe tal evidencia, por lo que la decisión entre CABG e ICP depende de cada paciente.

Cualquier decisión debe tomarse en el seno de un equipo multidisciplinar y los pacientes deben participar activamente en el proceso de toma de decisiones. Obviamente, esto puede no ser posible en el caso de un paciente gravemente enfermo.

Revascularización en enfermedad estable o isquemia silente¹

Esto es necesario cuando:

• El paciente presenta síntomas persistentes (debe optimizarse el tratamiento médico); y/o

• Enfermedad anatómica que, si se interviene, mejorará el pronóstico - por ejemplo, enfermedad del tronco principal izquierdo o enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda proximal o una gran zona de isquemia.

Revascularización en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST^{1 3 4}

En este grupo, la revascularización suele realizarse tanto para aliviar los síntomas como para mejorar los resultados. Se trata del grupo más numeroso de pacientes que requieren ICP, pero el pronóstico es muy variable y, por ello, en el síndrome coronario agudo también se utilizan sistemas de puntuación para determinar la relación riesgo/beneficio.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el uso de la puntuación GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events score) en pacientes con síndrome coronario agudo. Esta puntuación determina los riesgos a largo plazo y ayuda a decidir qué pacientes deben someterse a una ICP invasiva. La puntuación GRACE se analiza con más detalle en el artículo dedicado al síndrome coronario agudo.

El CES recomienda:

• Angiografía coronaria urgente (en menos de 2 horas) para pacientes con riesgo isquémico muy elevado.

• Estrategia invasiva precoz (en 24 horas) en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo.

• Una estrategia invasiva (dentro de las 72 horas siguientes a la presentación) si al menos un criterio de riesgo intermedio, o síntomas recurrentes.

• La estrategia de revascularización debe basarse en el estado clínico y las comorbilidades, así como en la gravedad de la enfermedad.

• En el shock cardiogénico, no se recomienda la revascularización sistemática de las lesiones no irradiadas durante la ICP primaria.

El NICE recomienda tratar el SCASEST con stents o con medicación, en función del riesgo de cada persona. Estos tratamientos se utilizan con bastante frecuencia en personas jóvenes, pero las personas mayores tienen menos probabilidades de recibirlos. Los resultados de un metaanálisis sobre el tratamiento de personas mayores de 75 años con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) indican que el tratamiento invasivo sistemático de personas mayores de 75 años con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio o ictus y necesidad de nuevas intervenciones. Sin embargo, se observó un mayor riesgo de hemorragias graves en comparación con el tratamiento farmacológico, por lo que los autores sugieren que es necesario aclarar el equilibrio entre riesgos y beneficios para este grupo de personas.⁵ .

Revascularización en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST¹

• La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con un tiempo desde el inicio de los síntomas inferior a 12 horas y elevación persistente del segmento ST.

• En ausencia de elevación del segmento ST, está indicada una estrategia de ICP primaria en pacientes con sospecha de síntomas isquémicos en curso sugestivos de IM y al menos uno de los siguientes:

  • Inestabilidad hemodinámica o shock.

  • Dolor torácico recurrente o continuo refractario al tratamiento médico.

  • Arritmias potencialmente mortales o parada cardiaca.

  • Complicaciones mecánicas del IM.

  • Insuficiencia cardíaca aguda.

  • Cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, especialmente con elevación intermitente del segmento ST.

• Se recomienda una estrategia de ICP primaria frente a la fibrinolisis en los plazos indicados.

• En pacientes con inicio de los síntomas más de 12 horas, está indicada una estrategia de ICP primaria si persisten síntomas o signos sugestivos de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales.

• Debe considerarse una estrategia rutinaria de ICP primaria en los pacientes que se presentan tarde (12-48 horas) tras el inicio de los síntomas.