Revascularización coronaria

Existen tres opciones de manejo para pacientes con enfermedad coronaria (CHD):

• Terapia médica y modificación de factores de riesgo: esta es la opción principal para pacientes estables y de bajo riesgo y debe administrarse a todos los pacientes con CHD. Ver separado Evaluación del Riesgo Cardiovascular y Rehabilitación Cardíaca artículos. En pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria estable, la terapia agresiva de reducción de lípidos es al menos tan efectiva como la angioplastia para reducir la incidencia de eventos isquémicos.

• Cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG): esto ha demostrado producir mejores tasas de supervivencia en comparación con la terapia médica en ciertos grupos de pacientes. Ver separado Injerto de Bypass de Arteria Coronaria artículo.

• Intervención coronaria percutánea (ICP): esto es generalmente para pacientes con enfermedad coronaria aislada. Ver separado Intervención Coronaria Percutánea artículo.

Ver también separado Síndrome Coronario Agudo, Infarto Agudo de Miocardio, Manejo del Infarto Agudo de Miocardio, Angina Estable y Cateterización Cardíaca artículos.

Evaluación de riesgos¹

La revascularización coronaria no está exenta de riesgos; por lo tanto, es importante determinar el riesgo/beneficio antes de la revascularización. La evaluación del riesgo se realiza utilizando sistemas de puntuación. Existen varios modelos de puntuación, por ejemplo:

• El Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operativo Cardíaco (EuroSCORE): el EuroSCORE es un sistema europeo similar para la evaluación del riesgo operatorio cardíaco basado en una gran base de datos. Puede utilizarse para predecir el riesgo de revascularización independientemente de si se considera cirugía o PCI.

• La puntuación SYNTAX: predice los riesgos asociados con PCI, estratificando así a los pacientes en aquellos que tienen más probabilidades de tener efectos adversos. Otros sistemas de puntuación para PCI incluyen el puntaje de riesgo CathPCI del Registro Nacional de Base de Datos Cardiovascular (NCDR).

• Puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y Puntuación de Edad, Creatinina y Fracción de Eyección: ambos se utilizan para determinar el riesgo quirúrgico.

Consideraciones especiales¹

Varios factores importantes influyen en el probable equilibrio de riesgos y beneficios. Estos incluyen:

• Fumar: esto está asociado con una menor supervivencia a largo plazo después de la cirugía de revascularización coronaria (CABG). Aquellos que dejan de fumar tienen menos probabilidades de someterse a una cirugía repetida o de sufrir un ataque al corazón.

• Diabetes mellitus: los pacientes tienen una menor supervivencia a largo plazo después de la revascularización y un mayor riesgo de reestenosis. Un buen control de la diabetes y la hipertensión reduce la tasa de progresión de la enfermedad vascular.

• Función ventricular izquierda deteriorada: a pesar de una mayor mortalidad operativa, también obtienen un mayor beneficio de supervivencia a largo plazo de la revascularización que las personas sin función ventricular izquierda deteriorada.

• Edad avanzada: el riesgo asociado al procedimiento aumenta rápidamente con la edad.

• Género: las mujeres pueden tener una mayor mortalidad asociada al procedimiento en comparación con los hombres² .

• Infarto de miocardio reciente o episodio de angina inestable: los eventos coronarios recientes aumentan el riesgo del procedimiento.

• Anatomía coronaria desfavorable: la enfermedad extensa en las partes distales de las arterias coronarias reduce los posibles beneficios de la intervención.

• Resultados de las pruebas pre-intervención: por ejemplo, escaneo de perfusión miocárdica o resonancia magnética cardíaca.

• Presencia de enfermedad renal crónica: La CABG es superior a la PCI cuando el eGFR está entre 30-90 mL/min/1.73 m². En la enfermedad renal crónica grave y la enfermedad renal en etapa terminal o hemodiálisis no hay tal evidencia y, por lo tanto, decidir entre CABG y PCI se basa en el paciente individual.

Cualquier decisión debe tomarse dentro de un equipo multidisciplinario y los pacientes deben tomar un papel activo en el proceso de toma de decisiones. Obviamente, esto puede no ser posible en pacientes gravemente enfermos.

Revascularización en enfermedad estable o isquemia silenciosa¹

Esto es necesario cuando:

• El paciente tiene síntomas persistentes (la terapia médica debe ser optimizada); y/o

• Enfermedad anatómica que, si se interviene, mejorará el pronóstico - por ejemplo, enfermedad del tronco principal izquierdo o enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda proximal o una gran área de isquemia.

Revascularización en síndromes coronarios agudos sin elevación del ST^{1 3 4}

En este grupo, la revascularización se realiza generalmente tanto para el alivio sintomático como para la mejora de los resultados. Este es el grupo más grande de pacientes que requieren ICP, pero el pronóstico es muy variable y, como tal, también se utilizan sistemas de puntuación en el síndrome coronario agudo para determinar la relación riesgo:beneficio.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda el uso del puntaje del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (puntaje GRACE) en pacientes con síndrome coronario agudo. Esto determina los riesgos a largo plazo y ayuda en las decisiones sobre qué paciente debe someterse a una ICP invasiva. El puntaje GRACE se discute más a fondo en el apartado Síndrome Coronario Agudo artículo.

ESC recomienda:

• Angiografía coronaria urgente (dentro de 2 horas) para pacientes con riesgo isquémico muy alto.

• Estrategia invasiva temprana (dentro de las 24 horas) en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo.

• Una estrategia invasiva (dentro de las 72 horas después de la presentación) si hay al menos un criterio de riesgo intermedio o síntomas recurrentes.

• La estrategia de revascularización debe basarse en el estado clínico y las comorbilidades, así como en la gravedad de la enfermedad.

• En el shock cardiogénico, no se recomienda la revascularización rutinaria de lesiones no-IRA durante la ICP primaria.

NICE recomienda tratar el SCASEST ya sea con stents o con medicación dependiendo del riesgo de la persona. Estos tratamientos son bastante comúnmente utilizados en personas más jóvenes, pero las personas mayores tienen menos probabilidades de recibirlos. Los resultados de un metaanálisis sobre el tratamiento de personas mayores de 75 años que tienen síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) sugieren que la terapia invasiva de rutina para personas mayores de 75 años con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST reduce el riesgo de morir, tener un ataque al corazón o un derrame cerebral, y la necesidad de una intervención adicional. Sin embargo, hubo un mayor riesgo de hemorragia mayor en comparación con el tratamiento de personas con medicación y los autores sugieren que se necesita mayor claridad sobre el equilibrio de riesgos y beneficios para este grupo de personas.⁵ .

Revascularización en infarto de miocardio con elevación del segmento ST¹

• La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con un tiempo desde el inicio de los síntomas de menos de 12 horas y elevación persistente del segmento ST.

• En ausencia de elevación del segmento ST, se indica una estrategia de ICP primaria en pacientes con síntomas isquémicos continuos sospechosos de IM y al menos uno de los siguientes:

  • Inestabilidad hemodinámica o shock.

  • Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico.

  • Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco.

  • Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio.

  • Insuficiencia cardíaca aguda.

  • Cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del segmento ST.

• Se recomienda una estrategia de ICP primaria sobre la fibrinólisis dentro de los plazos indicados.

• En pacientes con inicio de síntomas hace más de 12 horas, se indica una estrategia de ICP primaria si hay síntomas continuos o signos sugestivos de isquemia, inestabilidad hemodinámica o arritmias potencialmente mortales.

• Se debe considerar una estrategia de ICP primaria de rutina en pacientes que se presentan tarde (12-48 horas) después del inicio de los síntomas.