Cirugía de revascularización coronaria

Sinónimos: injerto de bypass, triple bypass, cuádruple bypass

¿Qué es el bypass coronario?

Esta es una de las dos técnicas de revascularización coronaria que se utilizan actualmente en el tratamiento de la enfermedad coronaria, siendo la otra la intervención coronaria percutánea (ICP). El paciente ya habrá recibido un diagnóstico clínico de cardiopatía coronaria (CC), confirmado mediante una angiografía coronaria para delimitar la obstrucción.

Si la ICP es viable, puede realizarse en el momento de la angiografía coronaria (ICP ad hoc). El bypass coronario (CABG, por sus siglas en inglés) puede realizarse como procedimiento primario, tras el fracaso de la ICP, o como procedimiento repetido.

Véanse también los artículos sobre angina estable, infarto agudo de miocardio y síndrome coronario agudo.

Beneficios del tratamiento

El objetivo principal de la revascularización es aliviar los síntomas de la angina estable, y tanto la CABG como la PCI son eficaces.

En el estudio SYNTAX (sinergiaentre la ICP con TAXusy la cirugía cardíaca), se comparó la CABG con la ICP, lo que confirmó que la CABG es superior a la ICP en pacientes con enfermedad coronaria estable y compleja, con una reducción de los resultados adversos graves con la CABG.¹

Los pacientes de este estudio presentaban enfermedad coronaria del tronco principal izquierdo, enfermedad de tres vasos o ambas. Los investigadores ampliaron la puntuación SYNTAX (una combinación de características clínicas y anatómicas) para incluir variables pronósticas adicionales, como el sexo, la edad y las comorbilidades, con el fin de decidir a qué pacientes se les debía ofrecer una CABG.

El uso de la puntuación SYNTAX II mejorada ayudó a seleccionar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de la CABG.²

El bypass coronario suele posponerse tras un infarto agudo de miocardio para evitar un aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatorias. Los estudios no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos según el momento de la intervención (menos de 24 horas y 24 horas o más) en cuanto a mortalidad o reingresos por eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves.³

Elección del procedimiento de revascularización⁴

La elección entre CABG o PCI depende de la distribución de la enfermedad coronaria, las comorbilidades y las preferencias del paciente. Cualquier paciente con enfermedad del tronco principal izquierdo o enfermedad compleja de tres vasos, o con otros factores clínicos relevantes, debe ser objeto de una reunión del equipo multidisciplinario para discutir los riesgos y beneficios de las técnicas de revascularización en su caso particular, seguida de una explicación y discusión con el paciente.⁵

Tanto la CABG como la PCI son opciones razonables para los pacientes con enfermedad coronaria avanzada. Las pruebas actuales indican que, a pesar de los avances en la tecnología de los stents, los pacientes con diabetes obtienen mejores resultados con la cirugía CABG que con la PCI. En la enfermedad del tronco principal izquierdo, la enfermedad coronaria multivaso o los pacientes con disfunción ventricular izquierda, se debe preferir la cirugía CABG en pacientes con lesiones coronarias y anatomía complejas, y la PCI en enfermedades coronarias menos complicadas o que se consideren de alto riesgo quirúrgico.⁶

Una revisión sistemática de la CABG frente a la ICP concluyó que:⁶

• Los pacientes con enfermedad significativa del tronco principal izquierdo, enfermedad multivaso o disfunción ventricular izquierda (VI), si la gravedad se considera más compleja (SYNTAX >22), se benefician de la CABG, debido a la menor incidencia de eventos cardíacos con la cirugía CABG.

• Patients with less complex disease (SYNTAX <22) and/or the patient is a higher surgical risk benefit from PCI.

• Los pacientes con diabetes, independientemente de la gravedad de su anatomía coronaria, se benefician de la CABG, debido a la mejora de la supervivencia a largo plazo y a la reducción de los eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares graves.

• La incidencia de revascularización tras una ICP es mayor que tras un CABG.

• La incidencia de accidentes cerebrovasculares es mayor después de una cirugía de revascularización coronaria que después de una intervención coronaria percutánea.

Un metaanálisis de estudios que comparaban a pacientes con enfermedad coronaria multivaso sometidos a CABG frente a PCI (6055 participantes) demostró un beneficio inequívoco de la CABG en la mortalidad a largo plazo y los infartos de miocardio, independientemente de si los participantes tenían diabetes o no.⁷

Se recomienda que no transcurran más de dos semanas entre el cateterismo diagnóstico y la revascularización (CABG o PCI) en pacientes con síntomas graves o anatomía de alto riesgo. En todos los demás pacientes, con enfermedad coronaria estable pero cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento médico, es conveniente realizar la revascularización en un plazo de seis semanas.⁴

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCA-SEST)

No existe ninguna comparación aleatoria entre la intervención coronaria percutánea y la cirugía de revascularización coronaria en el contexto específico del SCA sin elevación del segmento ST. Las pruebas disponibles actualmente sugieren indirectamente que los criterios aplicados a los pacientes con enfermedad coronaria estable para orientar la elección de la modalidad de revascularización deben aplicarse a los pacientes estabilizados con SCA sin elevación del segmento ST.

El análisis de los datos individuales de los pacientes de los estudios BEST, PRECOMBAT y SYNTAX comparó los resultados de la CABG con los de la intervención coronaria percutánea en 1246 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST estabilizado y enfermedad multivaso o del tronco principal izquierdo.

La incidencia a 5 años del resultado primario (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) fue significativamente menor con la CABG que con la intervención coronaria percutánea. Los resultados de este metaanálisis coincidieron con los principales hallazgos de los estudios incluidos, lo que respalda la idea de que los principios de la enfermedad coronaria estable también deben aplicarse a los pacientes estabilizados con SCA sin elevación del segmento ST.

En casos complejos, se recomienda el debate del equipo cardíaco y el uso de la puntuación SYNTAX, dada su capacidad para predecir la muerte, el infarto de miocardio y la revascularización en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y enfermedad multivaso sometidos a intervención coronaria percutánea. En pacientes con enfermedad multivaso y diabetes en particular, las pruebas recientes sugieren un mayor beneficio de la cirugía de revascularización coronaria frente a la intervención coronaria percutánea.

¿Qué tan común es el bypass coronario? (Epidemiología)⁸

A nivel internacional, existe una considerable variación geográfica en cuanto al número de procedimientos de revascularización y la proporción de los que son quirúrgicos.

En Inglaterra existe una diferencia de 13 veces en la proporción entre las ICP electivas y las CABG, lo que no se explica por el volumen total de procedimientos ni por la privación.⁹

Técnica quirúrgica⁴

• La operación se realiza normalmente a través de una incisión en el esternón.

• Las venas pueden extraerse de la vena safena de las piernas, pero también se utilizan arterias, que ofrecen mejores resultados a largo plazo, especialmente la arteria mamaria interna.

• Las arterias más utilizadas son las torácicas internas (mamarias internas), pero la gastroepiploica también evita la necesidad de una anastomosis proximal, aunque actualmente se utiliza en raras ocasiones.

• Extracción endoscópica de venas¹⁰ y la extracción de la arteria radial son una alternativa a la extracción abierta y se utilizan cada vez más, aunque no hay pruebas inequívocas de su eficacia a largo plazo.

• El injerto bilateral de arteria mamaria interna se asocia con una mejora en la supervivencia a largo plazo y en los eventos no mortales. Existe un pequeño aumento del riesgo de dehiscencia esternal y mediastinitis, especialmente en personas obesas y con diabetes, cuando se recomienda la arteria radial como segundo injerto arterial.

• Más del 75 % de los pacientes tienen al menos tres injertos y, por lo general, al menos uno es una arteria.

• Es posible realizar una incisión más pequeña en una técnica denominada bypass coronario directo mínimamente invasivo (MIDCAB) con un abordaje más lateral:

  • En la cirugía de acceso mínimo, se realiza una pequeña incisión directamente sobre la arteria que se va a derivar.

  • Se debe considerar la MIDCAB en pacientes con enfermedad arterial izquierda aislada.

  • Los procedimientos mínimamente invasivos aún se están evaluando y todavía no están disponibles de forma habitual.¹¹

• Es posible operar sin cardioplejía (CABG sin bomba), ya que gran parte de la morbilidad relacionada con la CABG está causada por el bypass cardiopulmonar, en particular el riesgo de accidente cerebrovascular:¹²

  • Los grandes ensayos clínicos aleatorizados no han mostrado ninguna diferencia en los resultados clínicos a los 30 días o al año entre la CABG con bomba y sin bomba.¹³

  • Los resultados pueden depender de la experiencia del equipo quirúrgico.

  • Puede haber un subgrupo de pacientes con enfermedad renal crónica en fase terminal que podrían beneficiarse de la CABG sin bomba; parecen beneficiarse de una menor mortalidad hospitalaria y menos sustituciones renales nuevas con la CABG sin bomba en comparación con la CABG con bomba.

  • La CABG con bomba sigue siendo el procedimiento quirúrgico estándar.

• La mayoría de los cirujanos prefieren la cardioplejía con bypass cardiopulmonar.

Resultados

• La CABG mejora significativamente los síntomas de la angina, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio; reduce la necesidad de terapia antianginosa en comparación con el tratamiento médico.¹⁴

• Las tasas de supervivencia acumuladas a 10 años son del orden del 77 %, y disminuyen al 15 % a los 30 años. En el mismo centro, el 94 % de los pacientes necesitaron una nueva intervención.¹⁵

• A los 10 años, la ventaja de la CABG sobre la terapia médica se pierde en aquellos que solo recibieron injertos de vena safena, pero después de los injertos arteriales, se mantiene.

• La supervivencia mejora, y el mayor beneficio relativo se obtiene en los pacientes con estenosis del tronco principal izquierdo (LMS) >50 %. Los pacientes con angina y enfermedad de tres vasos o de dos vasos, incluida la estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda (LAD), también sobreviven más tiempo, pero los que padecen enfermedad de dos vasos, excluida la estenosis proximal de la LAD, o enfermedad de un solo vaso, no obtienen ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia.

• Los pacientes con función ventricular izquierda anómala o pruebas de esfuerzo muy positivas obtienen un mayor beneficio absoluto en términos de supervivencia con la cirugía de revascularización coronaria que con el tratamiento médico.

• Las mujeres sometidas tanto a CABG como a PCI presentan mayores complicaciones y mortalidad temprana en comparación con los hombres, independientemente de la comorbilidad y la edad.¹⁶ Sin embargo, a pesar de ello, la supervivencia a largo plazo no difiere entre ambos sexos.¹⁷

Complicaciones

Dolor en el pecho¹⁸

Los datos sugieren que casi el 10 % de los pacientes que se someten a un bypass coronario (CABG) son readmitidos en el hospital en los 30 días posteriores a la cirugía. Las causas del dolor torácico después de una cirugía cardíaca incluyen infecciones, inflamaciones e isquemia.

El dolor suele estar relacionado con un traumatismo mecánico derivado de la esternotomía, en cuyo caso es localizado y se agrava con el movimiento. Un chasquido palpable sugiere inestabilidad mediastínica, lo que debería motivar la derivación al cirujano cardíaco.

El dolor puede estar relacionado con la infección de la herida, lo que también provoca dolor localizado, junto con signos característicos de infección.

El daño nervioso durante la extracción de la arteria mamaria interna con fines de injerto puede provocar hipoestesia o hiperestesia neuropática paraesternal.

Siempre hay que tener en cuenta la pericarditis y la isquemia miocárdica.

Otras complicaciones⁴

• El infarto de miocardio se produce en el 1-2 % de los casos, con probablemente más casos de daño miocárdico difuso.

• Lesión renal aguda.

• Estados con bajo rendimiento que requieren medidas de apoyo.

• Arritmias ventriculares como taquicardias de complejo ancho.

• El accidente cerebrovascular se produce en el 1-2 % de los casos. Reducir la manipulación de la aorta puede reducir la embolia cerebral: en pacientes con aterosclerosis significativa de la aorta ascendente, se recomiendan técnicas de CABG sin bomba y/o sin contacto con bomba:

  • Se recomienda realizar una ecografía Doppler preoperatoria en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.

  • En determinados pacientes, se puede realizar una revascularización de la arteria carótida al mismo tiempo que la CABG.

• El daño a otros órganos es poco frecuente en la cirugía electiva, pero el riesgo aumenta con el tiempo de bypass y la edad.

• Tratamiento antiplaquetario:¹⁹

  • Se debe mantener la dosis baja de aspirina, excepto en aquellos pacientes con un riesgo muy alto de hemorragia perioperatoria o en aquellos que rechazan la transfusión, en los que se debe suspender tres días antes de la CABG.

  • El clopidogrel debe suspenderse cinco o más días antes de la CABG, para evitar complicaciones hemorrágicas que puedan aumentar la mortalidad perioperatoria. La única excepción es si hay isquemia no controlada. La suspensión no parece aumentar el riesgo cardíaco.

  • El prasugrel debe suspenderse siete días antes de la cirugía de revascularización coronaria.

  • El ticagrelor debe suspenderse cinco días antes de la cirugía de revascularización coronaria.

  • Se están investigando terapias puente, utilizando antiagregantes plaquetarios de acción corta o un antagonista antiplaquetario.

• En diversos estudios se ha descrito un deterioro cognitivo tras una CABG. Se cree que la mayoría de los cambios cognitivos son leves y se revierten en los primeros meses tras la cirugía. Esto se ha confirmado en un estudio realizado con 696 pacientes en los que se identificaron déficits neurocognitivos tanto en el momento del alta como tres meses después de la operación, pero que no se asociaron con diferencias clínicas significativas en la calidad de vida o los resultados de los pacientes.²⁰

Seguimiento

Se debe prestar atención a la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria y a la rehabilitación cardíaca, incluyendo :

• Dejar de fumar es esencial cuando sea pertinente.

• Las estatinas deben utilizarse para alcanzar los niveles de colesterol deseados.²¹

• Se debe optimizar el control de la presión arterial y la diabetes.

• Fomenta el ejercicio y una dieta saludable.