Tratamiento del infarto agudo de miocardio

El tratamiento de un paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) es una emergencia médica. Cuando existan, deben seguirse las directrices locales para el tratamiento del infarto de miocardio.

A los pacientes que presentan dolor torácico no se les debe decir que han sufrido un infarto hasta que cumplan los criterios universales de infarto de miocardio. Hasta ese momento, la terminología recomendada es "síndrome coronario agudo". Encontrará más información sobre el diagnóstico en el artículo sobre el síndrome coronario agudo.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado una guía sobre los cuidados estándar que deben recibir los pacientes con síndrome coronario agudo.¹

Este artículo trata principalmente del tratamiento del IAM, una vez se ha confirmado que el paciente cumple los criterios requeridos.

Gestión prehospitalaria

• Solicite una ambulancia de urgencia si sospecha un IAM. Tomar un ECG tan pronto como sea posible, pero no retrasar el traslado al hospital, ya que un ECG sólo tiene valor en el manejo prehospitalario si se está considerando la trombólisis prehospitalaria.

• Aconsejar a cualquier paciente con cardiopatía coronaria conocida que llame a una ambulancia de urgencias si el dolor torácico no responde al trinitrato de glicerilo (NTG) y ha estado presente durante más de 15 minutos o en función del estado clínico general, por ejemplo, disnea o dolor intensos.

• Reanimación cardiopulmonar y desfibrilación en caso de parada cardiaca.

• Oxígeno: no administrar oxígeno de forma rutinaria, pero controlar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría lo antes posible, idealmente antes del ingreso hospitalario. Sólo ofrecer oxígeno suplementario a:²

  • Personas con una saturación de oxígeno inferior al 94% que no presentan riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, con el objetivo de alcanzar una saturación del 94-98%.

  • Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, para conseguir una saturación objetivo del 88-92% hasta que se disponga de análisis de gases en sangre.

• Alivio del dolor con NTG sublingual/spray y/o un opiáceo intravenoso 2,5-5 mg de diamorfina o 5-10 mg de morfina por vía intravenosa.² Evite las inyecciones intramusculares, ya que la absorción no es fiable y el lugar de la inyección puede sangrar si el paciente recibe posteriormente un tratamiento trombolítico.

• Aspirina 300 mg por vía oral (dispersable o masticable).

• Insertar una cánula para el acceso intravenoso y realizar análisis de sangre para determinar el recuento sanguíneo completo, la función renal y los electrolitos, la glucosa, los lípidos, el análisis de coagulación, la proteína C reactiva (PCR) y las enzimas cardiacas (troponina I o T).

• La trombólisis prehospitalaria está indicada si es probable que el tiempo transcurrido desde la llamada inicial hasta la llegada al hospital sea superior a 30 minutos. Cuando no pueda realizarse una intervención coronaria percutánea primaria en los 120 minutos siguientes al diagnóstico ECG, los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST deben recibir tratamiento trombolítico inmediato (prehospitalario o durante el ingreso).³ Cuando se trate a personas con fibrinolisis, administrar al mismo tiempo un antitrombínico⁴

• El NICE recomienda utilizar un bolo intravenoso (reteplasa o tenecteplasa) en lugar de una infusión para la trombólisis prehospitalaria.⁵

Gestión iniciada en el hospital

• Si aún no se ha hecho, inserte una cánula intravenosa y realice análisis de sangre para enzimas cardíacas (troponina I o T), hemograma, función renal y electrolitos, glucosa, lípidos, PCR y análisis de coagulación. Véase el artículo sobre el infarto agudo de miocardio para un análisis más detallado de las pruebas.

• Continuar con una estrecha vigilancia clínica (incluyendo síntomas, pulso, presión arterial, ritmo cardíaco y saturación de oxígeno mediante pulsioximetría), oxigenoterapia y alivio del dolor.

• Monitorización del ECG: las características que aumentan la probabilidad de infarto son: nueva elevación del segmento ST; nuevas ondas Q; cualquier elevación del segmento ST; nuevo defecto de conducción. Otras características de la isquemia son la depresión del segmento ST y la inversión de la onda T.

• Realizar una evaluación del riesgo de futuros eventos cardiovasculares mediante un sistema de puntuación estándar que prediga la mortalidad a los seis meses, por ejemplo, la puntuación de riesgo del Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos (GRACE).⁶. Utilizando esta evaluación como guía, junto con la consideración de las comorbilidades y el riesgo de hemorragia, determinar si debe emplearse una estrategia conservadora o invasiva. Para más información, véase el artículo sobre el síndrome coronario agudo.

• Considerar un tratamiento conservador sin angiografía coronaria precoz para las personas con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) que tengan un riesgo bajo de acontecimientos cardiovasculares adversos (mortalidad prevista a los seis meses igual o inferior al 3%). En tales casos, ofrezca prasugrel o ticagrelor con aspirina, a menos que el riesgo de hemorragia sea elevado, en cuyo caso utilice clopidogrel y aspirina.

• A los pacientes con angina inestable o IAMCEST sometidos a angiografía coronaria, ofrecerles prasugrel o ticagrelor con aspirina, una vez que se haya determinado la anatomía coronaria y se pretenda realizar una ICP. Considerar el riesgo de hemorragia en los pacientes mayores de 75 años a los que se ofrezca prasugrel. Si existe una indicación independiente de anticoagulación oral continuada, utilizar clopidogrel con aspirina.

Reperfusión³⁴⁷

La permeabilidad de la arteria ocluida puede restablecerse mediante una intervención coronaria percutánea (ICP) o administrando un fármaco trombolítico. La ICP es el método preferido. En comparación con una estrategia conservadora, una estrategia invasiva (ICP o cirugía de revascularización coronaria [CABG]) se asocia a tasas reducidas de angina refractaria y rehospitalización a corto plazo y de infarto de miocardio a largo plazo. Sin embargo, se duplica el riesgo de infarto relacionado con el procedimiento y aumenta el riesgo de hemorragia y de fuga de biomarcadores durante el procedimiento.⁸

PCI primario

• La angioplastia primaria permite evaluar precozmente el alcance de la enfermedad subyacente. Véase el artículo separado Intervención coronaria percutánea.

• Cualquier retraso en la ICP primaria tras la llegada del paciente al hospital se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria. Por tanto, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento debe ser lo más breve posible.

• Hay acuerdo general en que debe considerarse la ICP en caso de SCA con elevación del segmento ST, si los síntomas comenzaron hasta 12 horas antes. La norma de calidad del NICE para adultos aconseja que los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) que se presenten en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas sean sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, como estrategia de reperfusión coronaria preferida, lo antes posible pero antes de que transcurran 120 minutos desde el momento en que podría haberse administrado la fibrinolisis.¹. No hay consenso sobre si la ICP también es beneficiosa en pacientes que se presentan más de 12 horas después del inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica y/o ECG de isquemia en curso.

• Los pacientes deben recibir un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa como complemento de la ICP en pacientes con riesgo intermedio a alto, para reducir el riesgo de oclusión vascular inmediata, y también deben recibir heparina no fraccionada, una heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) o bivalirudina.

• Se recomienda el uso de prasugrel en combinación con aspirina como opción para prevenir acontecimientos aterotrombóticos en adultos con angina inestable, IAMCEST o IAMCEST sometidos a ICP primaria o diferida. En pacientes con mayor riesgo de hemorragia, considerar ticagrelor o clopidogrel como alternativas.

• La angioplastia con balón tras un infarto de miocardio reduce la mortalidad, el infarto de miocardio no mortal y el ictus en comparación con la reperfusión trombolítica. Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes experimentan una nueva estenosis y un 3-5% infarto de miocardio recurrente.⁹

• No hay pruebas que indiquen que la colocación de stents primarios reduzca la mortalidad en comparación con la angioplastia con balón, pero la colocación de stents parece asociarse a un menor riesgo de reinfarto y de revascularización del vaso diana.⁹

• Por lo tanto, el NICE recomienda la implantación de stents liberadores de fármacos intracoronarios en pacientes con IAMCEST, IAMSEST y angina inestable sometidos a ICP primaria.

PCI facilitado

• La ICP facilitada es el uso de tratamiento farmacológico de reperfusión administrado antes de una ICP planificada.

• No existen pruebas de un beneficio clínico significativo, por lo que actualmente no se recomienda la ICP facilitada.

Rescate PCI

• La ICP de rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar del tratamiento fibrinolítico.

• La ICP de rescate se asocia a una reducción significativa de la insuficiencia cardiaca y el reinfarto y a una menor mortalidad por todas las causas, por lo que debe considerarse cuando haya indicios de fracaso de la fibrinolisis basados en los signos clínicos y en una resolución insuficiente del segmento ST, si hay indicios clínicos o ECG de un infarto grande y si el procedimiento puede realizarse menos de 12 horas después del inicio de los síntomas.

Fibrinolíticos

A los pacientes a los que no se puede ofrecer una ICP en los 120 minutos siguientes al momento en que debería haberse realizado la fibrinolisis, debe administrarse un fármaco trombolítico junto con heparina no fraccionada (durante un máximo de dos días), una heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina) o fondaparinux. Los trombolíticos descomponen el trombo de modo que pueda restablecerse el flujo sanguíneo al músculo cardiaco para evitar daños mayores y ayudar a la curación.

La reperfusión mediante trombólisis suele ser gradual e incompleta y puede ser inadecuada. Existe un riesgo de reoclusión precoz o tardía y un riesgo del 1-2% de hemorragia intracraneal.

• Los fármacos fibrinolíticos actúan como trombolíticos activando el plasminógeno para formar plasmina, que degrada la fibrina y rompe así los trombos.

• Se ha demostrado que la estreptoquinasa y la alteplasa reducen la mortalidad. La reteplasa y la tenecteplasa también están autorizadas para el IAM.

• La estreptocinasa y la alteplasa se administran mediante infusión intravenosa. La reteplasa y la tenecteplasa pueden administrarse mediante inyección rápida en bolo.

• El beneficio es mayor en aquellos con cambios en el ECG que incluyen elevación del segmento ST (especialmente en aquellos con infarto anterior) y en pacientes con bloqueo de rama.

• Cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será el beneficio absoluto. La alteplasa, la reteplasa y la estreptoquinasa deben administrarse en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas, idealmente en menos de una hora. La tenecteplasa debe administrarse lo antes posible, normalmente en las seis horas siguientes al inicio de los síntomas.

• Las complicaciones hemorrágicas son los principales riesgos asociados a la trombólisis. La trombólisis está contraindicada en pacientes con trastornos hemorrágicos o antecedentes de hemorragia reciente, traumatismo, intervención quirúrgica o accidente cerebrovascular agudo.

• La persistencia de anticuerpos contra la estreptoquinasa puede reducir la eficacia del tratamiento posterior, por lo que la estreptoquinasa no debe utilizarse de nuevo tras la primera administración.

Pacientes sin tratamiento de reperfusión⁴

• En los pacientes con IAMCEST que se presenten en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas pero no reciban tratamiento de reperfusión, o en los pacientes que se presenten después de las 12 horas, ofrecer ticagrelor, como parte del tratamiento antiagregante plaquetario dual con aspirina, a menos que presenten un riesgo elevado de hemorragia.

• Considerar clopidogrel, como parte de una terapia antiplaquetaria dual con aspirina, o aspirina sola, para personas con IAMCEST agudo no tratadas con ICP, si tienen un alto riesgo de hemorragia.

• Para los pacientes que no reciben tratamiento de reperfusión, se recomienda realizar una angiografía antes del alta hospitalaria (al igual que para los pacientes tras una fibrinolisis exitosa) si no existen contraindicaciones.

Cirugía de bypass coronario

• Sólo unos pocos pacientes necesitan un CABG en la fase aguda, pero el CABG puede estar indicado:

  • Tras una ICP fallida, una oclusión coronaria no susceptible de ICP o la presencia de síntomas refractarios tras la ICP.

  • Shock cardiogénico o complicaciones mecánicas, como rotura ventricular, regurgitación mitral aguda o comunicación interventricular.

  • Enfermedad multivaso.

• En pacientes con una indicación no urgente de CABG (p. ej., enfermedad multisistémica), se recomienda tratar la lesión relacionada con el infarto mediante ICP y realizar la CABG más adelante en condiciones más estables, si es posible.

Otra gestión inicial

• Agente antiplaquetario:

  • Las dosis bajas de aspirina a largo plazo reducen la mortalidad global, el reinfarto no mortal, el ictus no mortal y la muerte vascular.

  • El clopidogrel, en combinación con dosis bajas de aspirina, se recomienda para el IAM con elevación del segmento ST; la combinación está autorizada durante al menos cuatro semanas, pero no se ha establecido la duración óptima del tratamiento. El tratamiento con clopidogrel y aspirina hasta un año después de la ICP también ha demostrado ser rentable.¹⁰

  • La monoterapia con clopidogrel es una alternativa cuando la aspirina está contraindicada.

  • El NICE recomienda el uso de ticagrelor en combinación con dosis bajas de aspirina durante un máximo de 12 meses como opción de tratamiento en adultos con IAMCEST que los cardiólogos pretendan tratar con ICP primaria.¹¹ Esta combinación también se ofrece cuando no se contempla la ICP, a menos que exista un riesgo elevado de hemorragia. En tales casos, debe considerarse el uso de clopidogrel con aspirina, o aspirina sola.

• Betabloqueantes:

  • Cuando se inician en las horas siguientes al infarto, los betabloqueantes reducen la mortalidad, la parada cardiaca no mortal y el reinfarto no mortal.

  • A menos que esté contraindicado, el régimen habitual es administrar por vía intravenosa en el momento del ingreso y luego continuar por vía oral, aumentando la dosis hasta la dosis máxima tolerada.

  • Los antagonistas del calcio diltiazem o verapamilo pueden utilizarse si no puede emplearse un betabloqueante, pero diltiazem y verapamilo están contraindicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):

  • Reducen la mortalidad tanto si los pacientes presentan insuficiencia cardiaca clínica o disfunción ventricular izquierda como si no. También reducen el riesgo de insuficiencia cardiaca no mortal.

  • Aumentar la dosis hasta la dosis máxima tolerada u objetivo. Mida la función renal, los electrolitos y la tensión arterial antes de empezar a tomar un inhibidor de la ECA (o un antagonista de los receptores de la angiotensina II) y de nuevo al cabo de 1-2 semanas.

• Agentes reductores del colesterol:

  • Lo ideal es iniciar el tratamiento con una estatina lo antes posible en todos los pacientes con evidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), a menos que esté contraindicado.

• Los pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda igual o inferior a 0,4 y diabetes o signos clínicos de insuficiencia cardiaca deben recibir el antagonista de la aldosterona eplerenona (iniciado en los 3-14 días siguientes al infarto de miocardio e idealmente después del tratamiento con IECA) a menos que esté contraindicado por insuficiencia renal o hiperpotasemia (la función ventricular izquierda debe evaluarse en todos los pacientes con IAM durante el ingreso hospitalario inicial).³

• Otro tratamiento:

  • La infusión de heparina se utiliza como agente adyuvante en pacientes que reciben alteplasa, pero no con estreptoquinasa. La heparina también está indicada en pacientes sometidos a angioplastia primaria.

  • Profilaxis contra el tromboembolismo: si no se está recibiendo ya heparina por infusión, los pacientes deben recibir heparina subcutánea regular hasta que estén completamente móviles.

  • Infusión de insulina-glucosa seguida de control intensivo de la glucosa con insulina subcutánea para todas las personas con diabetes de tipo 1 y 2.

  • Actualmente no se recomienda el uso rutinario de nitratos, antagonistas del calcio, magnesio e infusión de glucosa-insulina-potasio a dosis altas durante la fase aguda del tratamiento del IAM.

Evaluación cardíaca y revascularización

La evaluación precoz del riesgo ayudará a identificar a los pacientes de alto riesgo que puedan requerir un tratamiento posterior temprano con angiografía y revascularización coronaria. Los métodos de evaluación cardíaca varían en función de la disponibilidad y la experiencia locales.

• Pruebas rutinarias de ECG de ejercicio: cada vez se realizan más pruebas submáximas antes del alta hospitalaria a los 4-7 días. Puede realizarse una prueba limitada por los síntomas a las 3-6 semanas tras el infarto para evaluar el pronóstico e identificar a los pacientes con isquemia reversible (que deberían someterse a una angiografía para evaluar la necesidad de un CABG).

• La gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS) mediante tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) está recomendada por el NICE como parte de la estrategia de investigación en el tratamiento de la EAC establecida en personas que permanecen sintomáticas tras un infarto de miocardio o intervenciones de reperfusión.¹²

• La ecocardiografía es útil si el diagnóstico es dudoso, puede definir la extensión del infarto y puede identificar complicaciones, como regurgitación mitral aguda, rotura ventricular izquierda o derrame pericárdico.

• Lo ideal sería realizar una angiografía coronaria a todos los pacientes antes del alta hospitalaria.

Tratamiento ulterior de los pacientes tras un infarto de miocardio⁴

Véase el artículo independiente Evaluación del riesgo cardiovascular.

Conducción tras síndromes coronarios agudos (incluido el infarto agudo de miocardio)¹³

• Derecho del grupo 1: permiso de conducir ordinario para coche o moto:

  • Si se trata con éxito mediante angioplastia coronaria, la conducción puede reanudarse al cabo de una semana, siempre que:

    • No está prevista ninguna otra revascularización URGENTE (en las cuatro semanas siguientes al acontecimiento agudo).

    • La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (la fracción de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo con cada latido) es de al menos el 40% antes del alta hospitalaria.

    • No existe ninguna otra condición que lo descalifique.

  • Si no se trata con éxito mediante angioplastia coronaria, la conducción puede reanudarse al cabo de cuatro semanas, siempre que no exista ninguna otra afección incapacitante.

  • No es necesario notificarlo a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos (DVLA).

• Derecho del grupo 2: conductores profesionales de vehículos grandes de transporte de mercancías o de vehículos de transporte de pasajeros:

  • Todos los síndromes coronarios agudos inhabilitan al titular del permiso para conducir durante al menos seis semanas.

  • A partir de entonces, podrá autorizarse la concesión de nuevas licencias, siempre que:

    • Se pueden cumplir los requisitos del ejercicio/otras pruebas funcionales.

    • No existe ninguna otra condición que lo descalifique.

  • Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 40% se considera un obstáculo para tener derecho al Grupo 2.

  • Debe notificarse a la DVLA.

Empleo

• Los consejos variarán en función del tipo de empleo, el estado general de salud del paciente, la gravedad del infarto y las complicaciones.

• En la mayoría de los casos, la reincorporación al trabajo no debe retrasarse más de tres meses, ya que es menos probable que se produzca con éxito a medida que pasa el tiempo.

• Los pacientes que han sufrido una parada cardiaca o se han sometido a un CABG suelen tardar más en recuperarse física y cognitivamente y pueden necesitar hasta seis meses de baja laboral.

Complicaciones tras un infarto de miocardio

Véase el artículo separado Complicaciones del infarto agudo de miocardio.