Manejo del infarto agudo de miocardio

Management of a patient with acute myocardial infarction (AMI) is a medical emergency. Local guidelines for the management of myocardial infarction should be followed where they exist.

Patients presenting with chest pain should not be told they have had a heart attack until they meet the universal criteria for myocardial infarction. Up to that point the terminology recommended is 'acute coronary syndrome'. Further details about diagnosis can be found in the separate Síndrome coronario agudo article.

La guía sobre el estándar de atención que se debe proporcionar a los pacientes con síndrome coronario agudo ha sido publicada por el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE).¹

Este artículo trata principalmente sobre el manejo del IAM, una vez que se ha confirmado que el paciente cumple con los criterios requeridos.

Manejo prehospitalario

• Solicite una ambulancia de emergencia si se sospecha de un IAM. Realice un ECG lo antes posible, pero no retrase el traslado al hospital, ya que un ECG solo tiene valor en el manejo prehospitalario si se está considerando la trombólisis prehospitalaria.

• Aconseje a cualquier paciente conocido por tener enfermedad coronaria que llame a una ambulancia de emergencia si el dolor en el pecho no responde a la trinitrato de glicerilo (GTN) y ha estado presente por más de 15 minutos o en base al estado clínico general, por ejemplo, disnea severa o dolor.

• Reanimación cardiopulmonar y desfibrilación en caso de un paro cardíaco.

• Oxígeno: no administre oxígeno de forma rutinaria, pero monitoree la saturación de oxígeno usando pulsioximetría tan pronto como sea posible, idealmente antes de la admisión hospitalaria. Solo ofrezca oxígeno suplementario a:²

  • Personas con saturación de oxígeno inferior al 94% que no están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, con el objetivo de alcanzar una saturación del 94-98%.

  • Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que están en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, para lograr una saturación objetivo del 88-92% hasta que esté disponible el análisis de gases en sangre.

• Alivio del dolor con GTN sublingual/spray y/o un opioide intravenoso 2.5-5 mg de diamorfina o 5-10 mg de morfina por vía intravenosa.² Avoid intramuscular injections, as absorption is unreliable and the injection site may bleed if the patient later receives thrombolytic therapy.

• Aspirina 300 mg por vía oral (dispersable o masticable).

• Inserte una cánula para acceso intravenoso y realice análisis de sangre para hemograma completo, función renal y electrolitos, glucosa, lípidos, pruebas de coagulación, proteína C-reactiva (PCR) y enzimas cardíacas (troponina I o T).

• La trombólisis prehospitalaria está indicada si el tiempo desde la llamada inicial hasta la llegada al hospital es probablemente superior a 30 minutos. Cuando no se puede proporcionar una intervención coronaria percutánea primaria dentro de los 120 minutos del diagnóstico por ECG, los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) con elevación del segmento ST deben recibir terapia trombolítica inmediata (prehospitalaria o al ingreso).³ When treating people with fibrinolysis, give an antithrombin at the same time⁴

• NICE recomienda usar un bolo intravenoso (reteplasa o tenecteplasa) en lugar de una infusión para la trombólisis prehospitalaria.⁵

• If not already done, insert an intravenous cannula and take blood tests for cardiac enzymes (troponin I or T), FBC, renal function and electrolytes, glucose, lipids, CRP, and clotting screen. See the separate Infarto agudo de miocardio article for a more detailed discussion of investigations.

• Continúe con un monitoreo clínico cercano (incluyendo síntomas, pulso, presión arterial, ritmo cardíaco y saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso), terapia de oxígeno y alivio del dolor.

• Monitoreo de ECG: las características que aumentan la probabilidad de infarto son: nueva elevación del segmento ST; ondas Q nuevas; cualquier elevación del segmento ST; nuevo defecto de conducción. Otras características de isquemia son la depresión del segmento ST y la inversión de la onda T.

• Realice una evaluación del riesgo de eventos cardiovasculares futuros utilizando un sistema de puntuación estándar que predice la mortalidad a seis meses, por ejemplo, el puntaje de riesgo del Registro Global de Eventos Cardíacos Agudos (GRACE)⁶. Using this assessment as a guide, along with consideration of comorbidities and bleeding risk, determine whether a conservative or invasive strategy should be employed. See the separate Síndrome coronario agudo article for more details.

• Considere el manejo conservador sin angiografía coronaria temprana para personas con angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI) que tienen un bajo riesgo de eventos cardiovasculares adversos (mortalidad predicha a seis meses del 3.0% o menos). En tales casos, ofrezca prasugrel o ticagrelor con aspirina, a menos que el riesgo de sangrado sea alto, en cuyo caso use clopidogrel y aspirina.

• Para pacientes con angina inestable o NSTEMI que se someten a una angiografía coronaria, ofrezca prasugrel o ticagrelor con aspirina, una vez que se haya determinado la anatomía coronaria y se tenga la intención de realizar una ICP. Considere el riesgo de sangrado en pacientes a quienes se les ofrece prasugrel y tienen más de 75 años. Si hay una indicación separada para la anticoagulación oral continua, use clopidogrel con aspirina.

La permeabilidad de la arteria ocluida puede ser restaurada mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o administrando un fármaco trombolítico. La ICP es el método preferido. En comparación con una estrategia conservadora, una estrategia invasiva (ICP o cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG)) se asocia con tasas reducidas de angina refractaria y rehospitalización a corto plazo y de infarto de miocardio a largo plazo. Sin embargo, existe un riesgo duplicado de ataque cardíaco relacionado con el procedimiento y un mayor riesgo de sangrado y fuga de biomarcadores del procedimiento.⁸

ICP Primaria

• Primary angioplasty provides an early assessment of the extent of the underlying disease. See the separate intervención coronaria percutánea article.

• Cualquier retraso en la ICP primaria después de que un paciente llega al hospital se asocia con una mayor mortalidad en el hospital. Por lo tanto, el tiempo hasta el tratamiento debe ser lo más corto posible.

• Existe un acuerdo general en que se debe considerar la ICP si hay un SCA con elevación del ST, si los síntomas comenzaron hasta 12 horas antes. El Estándar de Calidad de NICE relevante para adultos aconseja que los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que se presenten dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas reciban una intervención coronaria percutánea primaria (ICP), como la estrategia preferida de reperfusión coronaria, tan pronto como sea posible pero dentro de los 120 minutos desde el momento en que se podría haber administrado fibrinólisis¹. No hay consenso sobre si la ICP también es beneficiosa en pacientes que se presentan más de 12 horas después del inicio de los síntomas en ausencia de evidencia clínica y/o en el ECG de isquemia en curso.

• Los pacientes deben recibir un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa como complemento a la ICP en pacientes con riesgo intermedio a alto, para reducir el riesgo de oclusión vascular inmediata, y también deben recibir heparina no fraccionada, una heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina) o bivalirudina.

• Se recomienda el uso de prasugrel en combinación con aspirina como una opción para prevenir eventos aterotrombóticos en adultos con angina inestable, NSTEMI o STEMI que se someten a una ICP primaria o diferida. En pacientes con mayor riesgo de sangrado, considere ticagrelor o clopidogrel como alternativas.

• La angioplastia con balón después de un infarto de miocardio reduce la muerte, el infarto de miocardio no fatal y el accidente cerebrovascular en comparación con la reperfusión trombolítica. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes experimentan reestenosis y el 3-5% infarto de miocardio recurrente.⁹

• No hay evidencia que sugiera que el stent primario reduzca la mortalidad en comparación con la angioplastia con balón, pero el stent parece estar asociado con un menor riesgo de reinfarto y revascularización del vaso objetivo.⁹

• Por lo tanto, NICE recomienda que la implantación de stents liberadores de fármacos intracoronarios se utilice en pacientes con STEMI, NSTEMI y angina inestable que se someten a una ICP primaria.

ICP facilitada

• La ICP facilitada es el uso de tratamiento de reperfusión farmacológica administrado antes de una ICP planificada.

• No hay evidencia de un beneficio clínico significativo, por lo que la ICP facilitada actualmente no se recomienda.

ICP de rescate

• La ICP de rescate se define como la ICP realizada en una arteria coronaria que permanece ocluida a pesar de la terapia fibrinolítica.

• La ICP de rescate está asociada con una reducción significativa en la insuficiencia cardíaca y el reinfarto, así como una menor mortalidad por todas las causas, por lo que debe considerarse cuando hay evidencia de fibrinólisis fallida basada en signos clínicos y resolución insuficiente del segmento ST, si hay evidencia clínica o en el ECG de un infarto grande y si el procedimiento puede realizarse en menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas.

Fármacos fibrinolíticos

Para los pacientes a quienes no se les puede ofrecer PCI dentro de los 120 minutos desde el momento en que se debería haber administrado la fibrinólisis, se debe administrar un fármaco trombolítico junto con heparina no fraccionada (por un máximo de dos días), una heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina) o fondaparinux. Los fármacos trombolíticos descomponen el trombo para que el flujo sanguíneo al músculo cardíaco pueda ser restaurado, previniendo más daños y ayudando en la curación.

La reperfusión mediante trombólisis suele ser gradual e incompleta y puede ser inadecuada. Existe un riesgo de reoclusión temprana o tardía y un riesgo del 1-2% de hemorragia intracraneal.

• Los fármacos fibrinolíticos actúan como trombolíticos al activar el plasminógeno para formar plasmina, que degrada la fibrina y así descompone los trombos.

• Se ha demostrado que la estreptoquinasa y el alteplasa reducen la mortalidad. Reteplasa y tenecteplasa también están autorizados para el IAM.

• La estreptoquinasa y la alteplasa se administran por infusión intravenosa. La reteplasa y la tenecteplasa pueden administrarse mediante inyección en bolo rápido.

• El beneficio es mayor en aquellos con cambios en el ECG que incluyen elevación del segmento ST (especialmente en aquellos con infarto anterior) y en pacientes con bloqueo de rama.

• Cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será el beneficio absoluto. Alteplasa, reteplasa y estreptoquinasa deben administrarse dentro de las 12 horas desde el inicio de los síntomas, idealmente dentro de la primera hora. La tenecteplasa debe administrarse lo antes posible y generalmente dentro de las seis horas desde el inicio de los síntomas.

• Las complicaciones hemorrágicas son los principales riesgos asociados con la trombólisis. Las contraindicaciones para la trombólisis incluyen pacientes con trastornos hemorrágicos, o un historial de hemorragia reciente, trauma, cirugía o evento cerebrovascular agudo.

• La persistencia de anticuerpos contra la estreptoquinasa puede reducir la efectividad de tratamientos posteriores, por lo que no se debe usar estreptoquinasa nuevamente después de la primera administración.

Pacientes no sometidos a terapia de reperfusión⁴

• En pacientes con STEMI que se presentan dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas pero no se les administra terapia de reperfusión, o en pacientes que se presentan después de 12 horas, ofrezca ticagrelor, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, a menos que tengan un alto riesgo de sangrado.

• Considere clopidogrel, como parte de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina, o aspirina sola, para personas con STEMI agudo no tratadas con PCI, si tienen un alto riesgo de sangrado.

• Para los pacientes que no reciben terapia de reperfusión, se recomienda realizar una angiografía antes del alta hospitalaria (como para los pacientes después de una fibrinólisis exitosa) si no hay contraindicaciones presentes.

Cirugía de bypass coronario

• Solo unos pocos pacientes necesitan un CABG en la fase aguda, pero el CABG puede estar indicado:

  • Después de un PCI fallido, oclusión coronaria no apta para PCI, o la presencia de síntomas refractarios después del PCI.

  • Choque cardiogénico o complicaciones mecánicas, por ejemplo, ruptura ventricular, regurgitación mitral aguda o defecto del tabique ventricular.

  • Enfermedad multivaso.

• En pacientes con una indicación no urgente para CABG (por ejemplo, enfermedad multisistémica), se recomienda tratar la lesión relacionada con el infarto mediante PCI y realizar el CABG más tarde en condiciones más estables si es posible.

• Agente antiplaquetario:

  • El uso a largo plazo de aspirina en dosis bajas reduce la mortalidad general, el reinfarto no fatal, el accidente cerebrovascular no fatal y la muerte vascular.

  • Se recomienda el clopidogrel, en combinación con aspirina en dosis bajas, para el IAM con elevación del segmento ST; la combinación está autorizada por al menos cuatro semanas, pero no se ha establecido la duración óptima del tratamiento. También se ha demostrado que el tratamiento con clopidogrel y aspirina durante hasta un año después de la ICP es rentable.¹⁰

  • La monoterapia con clopidogrel es una alternativa cuando la aspirina está contraindicada.

  • El ticagrelor en combinación con aspirina a baja dosis es recomendado por NICE por hasta 12 meses como una opción de tratamiento en adultos con STEMI que los cardiólogos planean tratar con ICP primaria.¹¹ This combination is also offered where PCI is not contemplated, unless there is a high bleeding risk. In such cases, clopidogrel with aspirin, or aspirin alone, should be considered.

• Betabloqueantes:

  • Cuando se inician dentro de las horas posteriores al infarto, los betabloqueantes reducen la mortalidad, el paro cardíaco no fatal y el reinfarto no fatal.

  • A menos que esté contraindicado, el régimen habitual es administrar por vía intravenosa al ingreso y luego continuar por vía oral, ajustando la dosis hacia arriba hasta el máximo tolerado.

  • Los bloqueadores de los canales de calcio diltiazem o verapamilo pueden usarse si no se puede usar un beta-bloqueador, pero diltiazem y verapamilo están contraindicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA):

  • Estos reducen la mortalidad independientemente de si los pacientes tienen insuficiencia cardíaca clínica o disfunción ventricular izquierda. También reducen el riesgo de insuficiencia cardíaca no fatal.

  • Ajuste la dosis hacia arriba hasta la dosis máxima tolerada o la dosis objetivo. Mida la función renal, los electrolitos y la presión arterial antes de comenzar un inhibidor de la ECA (o antagonista del receptor de angiotensina II) y nuevamente dentro de 1-2 semanas.

• Agentes para reducir el colesterol:

  • Idealmente, inicie la terapia con una estatina lo antes posible para todos los pacientes con evidencia de enfermedad cardiovascular (ECV) a menos que esté contraindicada.

• Los pacientes que tienen una fracción de eyección ventricular izquierda de 0.4 o menos y ya sea diabetes o signos clínicos de insuficiencia cardíaca deben recibir el antagonista de aldosterona eplerenona (iniciado dentro de los 3-14 días posteriores al infarto de miocardio e idealmente después de la terapia con inhibidores de la ECA) a menos que esté contraindicado por deterioro renal o hipercalemia (la función ventricular izquierda debe evaluarse en todos los pacientes con IAM durante la admisión hospitalaria inicial).³

• Otro tratamiento:

  • La infusión de heparina se utiliza como un agente complementario en pacientes que reciben alteplasa, pero no con estreptocinasa. La heparina también está indicada en pacientes que se someten a una angioplastia primaria.

  • Profilaxis contra el tromboembolismo: si no están recibiendo heparina por infusión, se debe administrar heparina subcutánea regular a los pacientes hasta que estén completamente móviles.

  • Infusión de insulina-glucosa seguida de un control intensivo de glucosa con insulina subcutánea para todas las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2.

  • El uso rutinario de nitratos, antagonistas del calcio, magnesio e infusión de glucosa-insulina-potasio en dosis altas no se recomienda actualmente durante la fase aguda del tratamiento del IAM.

La evaluación temprana del riesgo ayudará a identificar a los pacientes de alto riesgo que pueden requerir un manejo adicional temprano con angiografía y revascularización coronaria. Los métodos de evaluación cardíaca varían según la disponibilidad local y la experiencia.

• Prueba rutinaria de ECG de ejercicio: las pruebas submáximas se realizan cada vez más antes del alta hospitalaria a los 4-7 días. Una prueba limitada por síntomas se puede realizar a las 3-6 semanas después del infarto para evaluar el pronóstico e identificar a aquellos pacientes con isquemia reversible (quienes luego deberían someterse a una angiografía para evaluar la necesidad de una CABG).

• La gammagrafía de perfusión miocárdica (MPS) utilizando tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) es recomendada por NICE como parte de la estrategia de investigación en el manejo de la enfermedad coronaria establecida en personas que permanecen sintomáticas después de un infarto de miocardio o intervenciones de reperfusión.¹²

• La ecocardiografía es útil si el diagnóstico está en duda, puede definir la extensión del infarto y puede identificar complicaciones, como la regurgitación mitral aguda, la ruptura del ventrículo izquierdo o el derrame pericárdico

• Idealmente, la angiografía coronaria debería realizarse a todos los pacientes antes de ser dados de alta del hospital.

See the separate Evaluación del riesgo cardiovascular article.

• Derecho del Grupo 1: licencia de conducir ordinaria para coche o motocicleta:

  • Si se trata con éxito mediante angioplastia coronaria, se puede volver a conducir después de una semana, siempre que:

    • No se planea otra revascularización URGENTE (dentro de las cuatro semanas posteriores al evento agudo).

    • La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (la fracción de sangre bombeada desde el ventrículo izquierdo con cada latido) es al menos del 40% antes del alta hospitalaria.

    • No hay ninguna otra condición descalificante.

  • Si no se trata con éxito mediante angioplastia coronaria, se puede reanudar la conducción después de cuatro semanas, siempre que no haya otra condición descalificante.

  • No es necesario notificar a la Agencia de Licencias de Conducir y Vehículos (DVLA).

• Derecho del Grupo 2: conductores profesionales de vehículos de transporte de mercancías pesadas o vehículos de transporte de pasajeros:

  • Todos los síndromes coronarios agudos descalifican al titular de la licencia para conducir durante al menos seis semanas.

  • La relicencia puede ser permitida posteriormente, siempre que:

    • Se pueden cumplir los requisitos del ejercicio/otras pruebas funcionales.

    • No hay ninguna otra condición descalificante.

  • Una fracción de eyección ventricular izquierda por debajo del 40% se considera un impedimento para el derecho al Grupo 2.

  • Se debe notificar a la DVLA.

• El consejo variará según el tipo de empleo, la salud general del paciente, la gravedad del infarto y las complicaciones.

• En la mayoría de los casos, no se debe retrasar el regreso al trabajo más allá de tres meses, ya que un regreso exitoso es menos probable a medida que pasa el tiempo.

• Los pacientes que han sufrido un paro cardíaco o se han sometido a una cirugía de revascularización coronaria generalmente tardan más en recuperarse física y cognitivamente y pueden necesitar hasta seis meses de baja laboral.

See the separate Complicaciones del infarto agudo de miocardio article.