Fenómeno de robo de la subclavia

Sinónimo: síndrome de Harrison y Smyth, síndrome de robo de la subclavia, SSS

¿Qué es el fenómeno de robo de la subclavia?^{1 2 3}

El fenómeno de robo de la subclavia (SSP) se produce cuando hay estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral, lo que provoca una inversión del flujo en la arteria vertebral ipsilateral. La sangre es "robada" del sistema vertebrobasilar circular para irrigar el territorio distal de la arteria ocluida o estenosada. El flujo retrógrado en la arteria vertebral, asociado a una estenosis de la arteria subclavia o innominada (braquiocefálica), puede ser un hallazgo incidental durante el examen ecográfico Doppler de la irrigación cerebral.

Las estenosis subclavias suelen ser asintomáticas y, por tanto, no necesitan tratamiento. El término "síndrome de robo de la subclavia" sólo debe emplearse en los casos en que este flujo sanguíneo aberrante provoca síntomas que afectan al cerebro, las extremidades superiores o el corazón. Estos síntomas están relacionados con la reducción de la perfusión cerebral cuando se ejercita el brazo ipsilateral a la estenosis subclavia.

Anatomía y flujo sanguíneo en el fenómeno de robo de la subclavia^{1 2 3}

El fenómeno de robo de la subclavia afecta mucho más al lado izquierdo que al derecho, con una incidencia relativa de 3-4:1.

NB: si la arteria vertebral izquierda nace directamente del cayado aórtico (como ocurre en el 2% de la población), la estenosis de la arteria subclavia izquierda proximal no puede causar el síndrome porque no hay comunicación entre las arterias vertebral y subclavia.

¿Es frecuente el fenómeno de robo de la subclavia? (Epidemiología)³

Prevalencia

Se trata de un trastorno relativamente infrecuente. Su incidencia se ha registrado entre el 0,1% y el 3,4% de los adultos.⁴

Aproximadamente el 30% de los pacientes a los que se ha confirmado una arteriopatía periférica presentan estenosis de la arteria subclavia, pero sólo un pequeño porcentaje se vuelve sintomático, principalmente debido a la formación de vasos sanguíneos colaterales.

Factores de riesgo

Dado que la mayoría de los casos se deben a la aterosclerosis, los factores de riesgo del fenómeno de robo de la subclavia son los mismos que los de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en general:

• Antecedentes familiares de enfermedad vascular.

• Fumar.

• Hipertensión.

• Diabetes.

• Hiperlipidemia.

El síndrome de salida torácica y la estenosis tras la reparación quirúrgica de la coartación aórtica o la tetralogía de Fallot (con una derivación de Blalock-Taussig) son otras posibles causas.

In Asia, a significant proportion of subclavian steal phenomenon (36%) is caused by Takayasu's arteritis. These tend to present at a much earlier age (<30 years) and have a female predominance. Takayasu's arteritis is a very rare disease in Europe.

Síntomas del fenómeno de robo de la subclavia^{1 2 3}

Sólo una minoría de pacientes con estenosis subclavia de acero presenta síntomas. La claudicación del brazo es la queja más frecuente; se produce dolor o fatiga en el brazo tras el ejercicio.

Busque la historia de un acontecimiento provocador que esté claramente relacionado con los síntomas. Estos pueden ser reproducibles. Los síntomas suelen estar relacionados con la isquemia vertebrobasilar y de la circulación cerebral posterior.

Al ejercitar la extremidad superior del lado afectado, el paciente puede experimentar cualquiera de los siguientes síntomas:

• Vértigo.

• Pérdida visual, que va desde la pérdida unilateral del campo visual (amaurosis fugax) hasta la ceguera total bilateral.

• Períodos transitorios de ataxia, diplopía, disfagia y disartria.

• Hormigueo o entumecimiento de la cara, hemianestesia sensorial que afecta al cuerpo o hemiparesia transitoria.

• Claudicación intermitente del brazo.(NB: el dolor en reposo no es una característica habitual; considere el ateroembolismo como causa).

• Puede aparecer frío o parestesia en el brazo, tanto en reposo como con el esfuerzo.

• Ataques de caída (síncope) - caída al suelo sin previo aviso, ± pérdida temporal de conciencia con recuperación inmediata.

• Pueden producirse mareos, diplopía, nistagmo, acúfenos o incluso pérdida de audición.⁵

Señales

• La presión arterial está disminuida (>15 mm Hg) en el brazo afectado distal a la enfermedad esteno-oclusiva.

• Sin embargo, incluso una diferencia en la presión arterial sistólica de 10 mm Hg o más entre los brazos ha demostrado estar fuertemente asociada con la estenosis subclavia.⁶

• Compruebe los pulsos radial y cubital y eleve el brazo, donde puede notar que disminuyen. No es habitual que un caso de síndrome de robo de la subclavia genuino no presente diferencias de presión arterial entre ambos brazos.

• Un soplo subclavio puede ser audible.

Diagnóstico diferencial

• Disección aórtica.

• Arteritis de células gigantes (arteritis temporal).

• Arteritis de Takayasu.

• Aterosclerosis/tromboembolismo.

• Patología cerebral/cerebelosa - por ejemplo, esclerosis múltiple, tumor cerebral.

Investigaciones^{1 2}

• La ecografía Doppler o la angiografía muestran un flujo retrógrado por la arteria vertebral (a menudo un hallazgo asintomático e incidental).

• La exploración con ultrasonografía dúplex y Doppler transcraneal es más sensible que la angiografía convencional para detectar la inversión del flujo.⁵

• La angiografía por resonancia magnética ofrece una resolución comparable a la de la angiografía por tomografía computarizada, pero es más cara y está menos disponible.

• Puede realizarse una TC o una RM para excluir una lesión intracerebral y mostrar cualquier infarto.

Otras investigaciones pueden incluir:

• Ecografía Doppler en color.

• CXR - para excluir compresión externa por, por ejemplo, costilla cervical.

• ECG.

Tratamiento del fenómeno de robo de la subclavia^{1 2}

El tratamiento conservador suele ser la mejor terapia inicial, reservándose la cirugía para los casos sintomáticos refractarios. La angioplastia percutánea y la colocación de stents, en lugar de injertos de bypass de la arteria subclavia, es el abordaje quirúrgico preferido.

Incluso la estenosis asintomática de la arteria subclavia se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.⁷ Por ello, suele recomendarse un tratamiento médico que incluya betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y una estatina.⁵

La angioplastia transluminal percutánea (+/- colocación de stent) o la cirugía (bypass carótido-subclavio con injerto sintético o injerto de vena safena o transposición carótido-subclavio) pueden utilizarse para sortear la estenosis de la arteria subclavia. El éxito técnico del abordaje percutáneo puede alcanzarse en más del 90% de los casos, con tasas de permeabilidad a cinco años del 85%.⁸ Las oclusiones más largas o distales suelen tratarse mediante cirugía.

Los métodos endovasculares son cada vez más populares, sobre todo en pacientes de alto riesgo, debido a su abordaje mínimamente invasivo con anestesia local.⁹

Pronóstico^{1 2}

Los síntomas pueden resolverse espontáneamente debido al establecimiento de colaterales extracraneales a la circulación subclavia.

Por lo tanto, el tratamiento suele reservarse para los pacientes con ataques isquémicos transitorios vertebrobasilares debilitantes. En la actualidad, los resultados de los pacientes a los que se restablece el flujo sanguíneo vertebral anterógrado, ya sea mediante revascularización quirúrgica o endovascular de la arteria subclavia enferma, son excelentes.

En términos más generales, la estenosis subclavia se asocia significativamente con un aumento de la mortalidad total y relacionada con ECV, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.

Síndromes de robo asociados

Síndrome de robo coronario-subclavio

Suele ser iatrogénica y se produce tras un bypass coronario con arteria mamaria interna.¹⁰ La estenosis de la subclavia provoca un "robo" del flujo sanguíneo coronario a través de la anastomosis arterial, lo que causa angina.

Síndrome de robo de la arteria vertebral

Esta afección muy rara se produce debido a la inversión del flujo de la arteria vertebral, para suministrar sangre a la médula espinal, causada por la oclusión de la arteria vertebral proximal.¹¹