Síndrome de salida torácica y costillas cervicales

Relación entre el síndrome de salida torácica y las costillas cervicales^{1 2}

Las costillas cervicales son costillas anómalas, supernumerarias, extra o adicionales que suelen surgir de la séptima vértebra cervical. Una costilla cervical también puede originarse en la sexta o la quinta vértebra cervical o, muy raramente, en la cuarta vértebra cervical. Las imágenes radiográficas indican que la prevalencia de las costillas cervicales es inferior al 1% en la población general. Sin embargo, los estudios han constatado que su aparición varía entre el 0,58% y el 6,2%, dependiendo de la población. Las costillas cervicales suelen ser bilaterales.

Las costillas cervicales son asintomáticas para la mayoría de las personas. Sin embargo, las personas con una costilla cervical corren un mayor riesgo de padecer un síndrome de salida torácica neurogénica (SSTn), y hasta un 20% de los casos de SSTn pueden atribuirse únicamente a la presencia de una costilla cervical. La presencia de una costilla cervical también es un factor predisponente en el desarrollo del TOS arterial, ya que puede comprimir la arteria subclavia y causar estenosis o aneurisma.

¿Qué es el síndrome de la salida torácica?

El síndrome de la salida torácica (SST ) es un conjunto de síntomas en la zona del hombro y las extremidades superiores que se traduce en dolor, entumecimiento y hormigueo. Hay muchas causas posibles, como traumatismos, movimientos repetitivos y variaciones anatómicas:

• Los traumatismos suelen producirse a gran velocidad, en la mayoría de los casos en accidentes de tráfico. Una hemorragia, un hematoma o una fractura desplazada (por ejemplo, una fractura clavicular media) pueden comprimir directamente los nervios y/o los vasos sanguíneos. La fibrosis subsiguiente también puede producir síntomas.

• Los movimientos repetitivos pueden provocar hipertrofia muscular que contribuye a la compresión. Las lesiones por uso excesivo en el marco de movimientos repetitivos pueden causar hinchazón, pequeñas hemorragias y fibrosis posterior, que también pueden provocar síntomas.

• Diversas variaciones anatómicas pueden causar el síndrome de salida torácica, por ejemplo, costillas cervicales o variaciones musculares congénitas. Las neoplasias también pueden causar síndrome de salida torácica. Los tumores pancoastos pueden invadir y comprimir el plexo braquial. Los tumores benignos también pueden causar síndrome de salida torácica.

El diagnóstico del síndrome de la salida torácica puede ser difícil y depende de una anamnesis y exploración minuciosas junto con pruebas de apoyo.

Se han identificado dos tipos principales de síndrome de salida torácica: vascular (arterial y/o venoso) y neurogénico. El tipo vascular puede clasificarse a su vez en arterial o venoso.³ El síndrome de salida torácica neurogénico puede subcategorizarse en verdadero o controvertido. La forma verdadera va acompañada de hallazgos objetivos, mientras que la forma dudosa (que de hecho es mucho más frecuente) no.

¿Es frecuente el síndrome de la salida torácica? (Epidemiología)⁴

Debido a la falta de un patrón oro para el diagnóstico, es difícil obtener cifras epidemiológicas significativas. Existen diferencias entre disciplinas, con informes según los cuales los cirujanos diagnostican la afección con una frecuencia 100 veces mayor que los neurólogos. Independientemente de la incidencia global, se calcula que más del 90% de todos los casos de síndrome de salida torácica son neurogénicos, mientras que entre el 3 y el 5% son venosos. Menos del 1% son arteriales. El verdadero tipo neurológico probablemente no afecte a más de 1 persona de cada 1 millón.⁵ La incidencia global se sitúa entre 3 y 80 por cada 1.000 personas. El inicio se sitúa entre la 2ª y la 8ª década, con un pico en la 4ª década. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con un exceso de entre 3 y 9 veces.⁶

El análisis de 1.352 radiografías de tórax en Londres sugirió que la prevalencia era del 0,74%, con una tasa mayor en mujeres que en hombres.⁷

Síntomas del síndrome de salida torácica^{8 9}

• Los síntomas dependerán del tipo de síndrome de salida torácica. En el tipo neurogénico, puede producirse un desgaste indoloro de los músculos de la mano, con debilidad (por ejemplo, dificultad para agarrar una raqueta). Puede haber entumecimiento u hormigueo en la extremidad superior. Los síntomas suelen ser vagos y generales y pueden afectar a todo el brazo. También puede haber dolor de cuello y de cabeza.

• Si hay compresión de los nervios autónomos, pueden aparecer manos frías, hinchazón o escaldamiento. Puede haber afectación del ganglio estrellado.

• El síndrome de la salida torácica vascular es menos frecuente que el tipo neurogénico. Si se comprime la vena subclavia, puede haber hinchazón del brazo, distensión de las venas o un dolor difuso en el brazo o la mano.

• Si la arteria subclavia está comprimida, los pacientes pueden notar cambios de color, claudicación o un dolor vago en el brazo o la mano. Los primeros síntomas pueden ignorarse y los pacientes pueden no acudir al médico hasta que la afección empeora, con la aparición de ulceración o gangrena.

• Los tipos puros son raros y los pacientes suelen presentar síntomas indicativos de más de un tipo.

• A menudo hay antecedentes de traumatismo. Puede tratarse de un latigazo cervical provocado por un accidente de tráfico. Puede darse en deportistas, especialmente nadadores y lanzadores.

• El intervalo entre el traumatismo y los síntomas puede ser de horas a semanas.

Examen⁴

El síndrome de salida torácica requiere una exploración neurológica y musculoesquelética cuidadosa. La exploración neurológica se trata en otro apartado (véase el artículo independiente Exploración neurológica de los miembros superiores ). Deben excluirse las enfermedades del cuello y del brazo. Las pruebas de esfuerzo o las maniobras de provocación constituyen la base de la exploración. Su especificidad, sensibilidad y valor predictivo son muy bajos.¹⁰

• Las pruebas más habituales son las maniobras de Adson. La cabeza se extiende y se dobla hacia un lado y el paciente respira profundamente y lo mantiene, seguido de una rotación para estirar o anudar el plexo braquial y/o la arteria entre los escalenos anterior y medio. La posición se mantiene durante 15-30 segundos mientras el examinador comprueba la aparición de los síntomas y la obliteración del pulso.

• Se han descrito síntomas tanto en el lado de la flexión como, con mayor frecuencia, en el lado opuesto. Si los síntomas se producen en el lado de la flexión, esto concuerda con el signo de Spurling para el diagnóstico de radiculopatía cervical. Este signo se describe con más detalle en el artículo separado Protrusión y lesiones discales cervicales. Algunos clínicos piden al paciente que tire de la cabeza hacia delante mientras mantiene la posición de prueba, lo que hace que el escaleno anterior se contraiga contra el plexo para aumentar el efecto de tensión.

• La hiperabducción del brazo también puede utilizarse como prueba para estresar la salida. Esto suele provocar síntomas y pérdida de pulso incluso en personas normales y puede inducir a error.

• La ortesis costoclavicular reduce el espacio entre la clavícula y la primera costilla y puede reproducir los síntomas.

• Las pruebas de esfuerzo focales implican la aplicación directa de presión sobre el escaleno anterior o el segmento superior del pectoral menor. Se considera un resultado positivo si los síntomas se reproducen en 15-30 segundos. Algunas personas utilizan el signo de Tinel, en el que al percutir sobre el plexo se reproducen los síntomas.

• La prueba de esfuerzo con el brazo elevado es sensible. La extremidad superior se mantiene en posición de "manos arriba" con los brazos en abducción y los codos flexionados a 90° durante tres minutos, mientras el paciente flexiona y extiende los dedos enérgicamente. Un signo positivo es que el paciente no pueda completar los tres minutos. Esta prueba es exigente incluso para quienes no presentan síntomas neurovasculares, por lo que su aplicación práctica es limitada.

• La pared torácica superior puede ser asimétrica tras una fractura previa de clavícula. Es típica una masa dura y no sensible sobre el tercio medio de la clavícula. Una fractura que no se unió o que tiene un callo excesivo puede causar una compresión directa del plexo. La presión sobre la clavícula puede producir o agravar los síntomas, especialmente en una fractura no unida. Puede percibirse movimiento entre los fragmentos.

Causas del síndrome de salida torácica (etiología)

• Las costillas cervicales o bandas fibrosas son sólo una característica que predispone al estrechamiento y la compresión en la salida.

• Una mala postura puede producir problemas mecánicos. A veces, las personas deprimidas o que simplemente tienen un mal hábito postural dejan caer la cabeza hacia delante, los hombros caen y esto permite que la salida torácica se estreche y comprima las estructuras neurovasculares.

• Los pechos grandes pueden tirar de la pared torácica hacia delante y provocar síntomas. La mamoplastia de reducción puede tener un efecto beneficioso. A veces la causa pueden ser mamas grandes que han sido aumentadas quirúrgicamente.⁹

• Los traumatismos pueden desplazar estructuras del hombro y la pared torácica. La fractura de clavícula puede provocar compresión por fragmentos óseos, exceso de callo, hematoma o pseudoaneurisma.

• Algunos de los precursores típicos del dolor miofascial también pueden causar este síndrome: trastornos del sueño, deficiencia de estrógenos o tiroides, enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, la fibromialgia y trastornos de la postura como la cifosis y la escoliosis.

• Es necesario excluir la trombosis, la embolia y el atrapamiento del nervio en otros lugares. Esto incluye el síndrome de Pancoast, en el que el cáncer de pulmón infiltra el plexo braquial. El síndrome de Paget-Schrötter es una trombosis de la vena subclavia tras un ejercicio intenso de la extremidad superior.¹¹

Diagnóstico diferencial¹²

• Lesión de la articulación acromioclavicular.

• Lesión del plexo braquial.

• Lesiones discales cervicales.

• Síndrome de dolor discogénico cervical.

• Radiculopatía cervical.

• Lesiones claviculares.

• Lesiones por sobrecarga en codo y antebrazo.

• Síndrome de pinzamiento de hombro.

• Lesiones discales torácicas.

• Síndrome de dolor discogénico torácico.

Investigación^{13 14 15 16}

• El valor de los análisis de sangre es excluir otras afecciones.

• Debe obtenerse una Rx con vistas apicales lordóticas y columna cervical. Una radiografía puede mostrar costillas cervicales, que pueden ser la causa, o tener bandas fibrosas con ellas. También puede mostrar las primeras costillas elevadas, causadas por la tensión de los músculos escalenos anteriores o medios. Las fracturas desplazadas de clavícula, la no unión y el exceso de callo pueden ser evidentes. Los cambios degenerativos de la columna cervical pueden estar causando dolor de cuello u hombro o pinzamiento de las raíces nerviosas espinales. Excluir una lesión maligna en el tórax.

• La resonancia magnética de la columna cervical y de la zona supraclavicular o del plexo braquial es útil para encontrar otras causas. Puede estar indicada una TC de la zona del plexo braquial y del ápex pulmonar. La RM y la TC pueden distinguir la lesión de la raíz cervical de espolones degenerativos, hernias discales u otras causas. Pruebas complementarias como la angiografía por TC pueden ser útiles en casos difíciles.¹⁷

• Los estudios Doppler y pletismográficos pueden mostrar impedimentos del flujo sanguíneo. Un corte casi completo del flujo durante la maniobra de esfuerzo con reproducción de los síntomas sería muy impresionante. La oclusión puede producirse en sujetos normales, pero es inusual y no está relacionada con la edad.¹⁷

• La angiografía y la venografía pueden mostrar la obstrucción de los vasos por trombos o émbolos. La angiografía puede demostrar aneurismas que pueden estar comprimiendo el plexo y causando características neurológicas.

• La asimetría de la temperatura sugiere interferencia con el flujo sanguíneo por obstrucción de la disfunción autonómica. Debería mejorar con un tratamiento exitoso. La técnica es controvertida, ya que la sensibilidad es alta pero la especificidad baja.

• El bloqueo del escaleno anterior se utiliza a veces como prueba diagnóstica, pero es difícil y peligroso, ya que la aguja puede dañar el nervio. Sin embargo, si los resultados son positivos, hay muchas posibilidades de que la descompresión quirúrgica tenga éxito.

• La ecografía musculoesquelética puede ser útil en niños.¹⁸

Tratamiento y gestión del síndrome de salida torácica^{19 20 21}

La naturaleza difusa e incierta del síndrome de salida torácica hace que la aplicación de ensayos controlados aleatorios (ECA) sea muy difícil. Debido a ello, la base de pruebas que apoyan el uso de cualquier tratamiento distinto de algunas opciones quirúrgicas específicas es limitada.

• El tratamiento conservador suele considerarse de primera línea (pero véase la intervención quirúrgica precoz, más adelante). En los casos en que las desviaciones posturales contribuyen sustancialmente a la compresión de la salida torácica, la rehabilitación ayuda a descomprimir la salida. Esto incluye el restablecimiento gradual del control escapular en reposo y mediante el movimiento. El control de la cabeza humeral, el fortalecimiento aislado de los músculos débiles del hombro, el vendaje y otras técnicas de terapia manual son otros enfoques complementarios.²²

• La terapia ocupacional puede ayudar con técnicas de protección de la espalda y mejores prácticas de trabajo.¹²

• Puede ser necesario inyectar los puntos gatillo y los músculos asociados. Una inyección de estructuras musculares profundas, como en un bloqueo escaleno, está peligrosamente cerca del plexo braquial.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen una buena acción tanto analgésica como antiinflamatoria y puede que sea la primera la más importante.

• Algunas personas recomiendan relajantes musculares como el metocarbamol, pero provocan sedación y su beneficio no está claro.

• Los bloqueantes de los canales de calcio pueden ser útiles en caso de inestabilidad vascular.

• Un estudio descubrió que la intervención quirúrgica temprana produce mejores resultados funcionales que la cirugía tardía. Esto se debe a que la intervención temprana previene la degeneración del plexo braquial y aumenta la eficacia de la fisioterapia postoperatoria.²³

• La intervención quirúrgica puede ser útil cuando existe una lesión física evidente, pero en muchos casos no sólo no mejora la situación, sino que puede deteriorarla. La lesión del nervio torácico largo o del plexo braquial es una posibilidad. Por lo tanto, los pacientes necesitan una evaluación cuidadosa antes de la neurocirugía.²⁴

• El síndrome de Paget-Schrötter requiere trombolisis seguida de descompresión quirúrgica de la vena subclavia. Con ello se obtienen resultados bastante mejores que con prácticas más conservadoras como la anticoagulación.⁹

• Algunos cirujanos resecan la primera costilla mediante un abordaje transaxilar y otros extirpan también los músculos escalenos. Las costillas cervicales y las bandas fibrosas deben extirparse si sujetan el plexo.

• Otra opción es la descompresión con neurolisis de las regiones afectadas del plexo braquial, especialmente las raíces nerviosas C7, C8 y T1, a través de un abordaje supraclavicular ("neuroplastia" supraclavicular).²⁵

• Existen algunas pruebas de que la resección transaxilar de las costillas es más eficaz que la neuroplastia supraclavicular para aliviar el dolor, pero se necesitan ECA amplios.¹⁹

• Cuando la clavícula está fracturada, puede ser necesario eliminar el exceso de callo. Puede ser necesaria la fijación de una fractura que no se ha unido.

• Como ya se ha mencionado, la reducción de mamas muy grandes puede ser beneficiosa.

• La toxina botulínica puede ayudar a aliviar los síntomas, pero es necesario seguir investigando.²⁶

Complicaciones y pronóstico

Por lo general, el pronóstico es bueno, a menos que la afección sea lo bastante grave como para merecer una intervención quirúrgica y se produzca una recuperación espontánea. Sin embargo, a veces se producen complicaciones:

• Dolor crónico.

• Pérdida de función.

• Depresión.

• Complicaciones neurológicas.

• Trombosis, isquemia o pseudoaneurisma.

• El síndrome postrombótico de la extremidad inferior tras una trombosis venosa profunda está bien reconocido, pero también pueden surgir problemas tras una trombosis de la extremidad superior, aunque están menos documentados.²⁷