Dolor de cuello

Los discos intervertebrales se sitúan entre las vértebras adyacentes. Constan de una parte periférica fibrocartilaginosa denominada anillo fibroso y una parte central semifluida/gelatinosa denominada núcleo pulposo.

• No hay disco entre C1 y C2 (atlas y axis), y sólo los ligamentos y las cápsulas articulares limitan el movimiento excesivo.

• La degeneración o hernia discal puede lesionar la médula espinal o las raíces nerviosas.

• La radiculopatía cervical es la compresión o lesión de una raíz nerviosa en la columna cervical. Sus causas más frecuentes son la hernia discal cervical y la enfermedad degenerativa.¹

• El término mielopatía se utiliza para describir cualquier déficit neurológico relacionado con la propia médula espinal. La mielopatía puede deberse a la compresión de la médula espinal por un disco cervical prolapsado.

El dolor de cuello es uno de los trastornos musculoesqueléticos más frecuentes, con una tasa de prevalencia global estandarizada por edad de 27,0 por cada 1.000 habitantes. Los factores de riesgo psicológicos, como el estrés prolongado, la falta de apoyo social, la ansiedad y la depresión, son importantes factores de riesgo del dolor cervical.²

Véanse por separado los artículos Dolor de cuello (cervicalgia) y tortícolis, Espondilosis cervical, Latigazo cervical y lesión de la columna cervical y Lesión y compresión de la médula espinal.

Causas de los trastornos discales cervicales

Los trastornos del disco cervical pueden incluir:

Hernia discal (prolapso del disco intervertebral)

• El núcleo pulposo sobresale o se rompe a través del anillo discal.

• El trastorno discal cervical puede producirse por una única lesión de latigazo cervical, pero las lesiones repetitivas son más frecuentes.

• La hernia discal cervical se produce con mayor frecuencia en los niveles C4/5, C5/6 y C6/7.

• La hernia posterior provoca síntomas al comprimir la médula o una raíz nerviosa, o al estirar el ligamento longitudinal posterior o el anillo posterior.

Enfermedad discal degenerativa (espondilosis cervical)

• Se desconoce la causa exacta de este trastorno del disco cervical. Algunos sugieren que es una parte natural del envejecimiento; sin embargo, la degeneración discal también puede producirse en personas jóvenes. Es probable que la causa sea multifactorial e incluya factores genéticos, ambientales, traumáticos, inflamatorios, infecciosos y de otro tipo.

• Pueden producirse desgarros anulares, disrupción y reabsorción interna del disco, estrechamiento del espacio discal, fibrosis discal y formación de osteofitos.

• La enfermedad degenerativa del disco puede provocar una hernia discal.

• Véase el artículo separado Espondilosis cervical

Disrupción discal interna

• Esto incluye daños en el disco sin deformidad externa.

• Puede ser consecuencia de un latigazo cervical u otro traumatismo en el cuello.

• La enfermedad discal degenerativa puede evolucionar a una disrupción discal interna.

• Consulte el artículo separado Latigazo cervical y lesión de la columna cervical.

Infección (discitis)

• Consulte el artículo separado Problemas de disco vertebral (Discitis y dolor de espalda Red Flags).

Evaluación

Véase también el artículo separado Examen de la columna vertebral. Durante la evaluación de un paciente con dolor de cuello, esté siempre alerta a los síntomas o signos de alerta.

Señales de alarma para el dolor de cuello¹

Historia

• Si se ha producido una lesión, anota el tiempo transcurrido desde la lesión y el mecanismo.

• Pregunta por el dolor:
  

  • Observe la distribución. El dolor de cuello puede irradiarse a una extremidad superior. El dolor suele ser unilateral, pero puede ser bilateral. El dolor puede perturbar el sueño. El dolor de cuello suele estar ausente en las radiculopatías.

  • Pregunte por la rapidez de aparición. El inicio insidioso de los síntomas es habitual en la radiculopatía cervical, pero puede ser brusco en las lesiones agudas.

  • El dolor discal sin afectación de la raíz nerviosa suele ser vago, difuso y de distribución axial.

  • Las actividades que aumentan la presión en el disco, como levantar peso o la maniobra de Valsalva, exacerban los síntomas. Tumbarse disminuye la presión en el disco y alivia el dolor.

  • Conducir provoca vibraciones que agravan el dolor discal.

• Haga una investigación sistemática sobre la salud general. La fiebre sugiere infección. La pérdida de peso involuntaria sugiere malignidad.

Examen

• Si el dolor se origina en el disco pero no hay afectación de la raíz nerviosa, la exploración neurológica será normal.

• La sensibilidad al movimiento en el plano posteroanterior puede sugerir patología discal.

• Signos de radiculopatía en la exploración:
  

  • El cuello mostrará una disminución de la amplitud de movimiento. Esto es muy común con el dolor y el espasmo de cualquier causa.

  • La extensión y la rotación aumentan el dolor. En la maniobra de Spurling, se extiende el cuello del paciente, se dobla lateralmente y se mantiene hacia abajo. Provoca síntomas radiculares.

  • En el signo de abducción, el dolor mejora al flexionar el cuello o al abducir el brazo afectado sobre la parte superior de la cabeza.

  • Puede producirse debilidad de las extremidades superiores, parestesia, déficit sensorial dermatómico y cambios en los reflejos, como se indica en la tabla siguiente.¹

  • Una hernia discal también puede producir cambios térmicos (termatomes) en distribuciones específicas.

Características neurológicas asociadas a la radiculopatía cervical

• Signos de mielopatía en el examen:
  

  • El aumento de los reflejos de las extremidades superiores e inferiores u otros signos de la motoneurona superior sugieren una mielopatía.

  • Los signos de la neurona motora superior incluyen:
    

    • Debilidad.

    • Espasticidad.

    • Hiperreflexia.

    • Signo de Babinski positivo (plantares ascendentes).

    • Clonus.

    • Reflejo de Hoffman positivo (mover un dedo provoca la flexión de los dedos adyacentes).

  • Las alteraciones de los esfínteres son rasgos tardíos de la compresión de la médula cervical y torácica.

  • Las lesiones de la columna cervical pueden producir tetraplejia.

  • Es necesaria una evaluación y una actuación urgentes.

Diagnóstico diferencial^{1 3 4 5}

• Es fácil diagnosticar que el dolor se origina en el cuello, pero para estar seguros de que existe una lesión discal suele ser necesario realizar estudios de imagen.

• El dolor de cuello es frecuente en la población general.⁶ En la mayoría de los casos no se trata de una lesión discal.

• Los diagnósticos diferenciales incluyen:
  

  • Espondilosis cervical.

  • Prolapso traumático del disco intervertebral.

  • Cervicalgia simple: distensión cervical aguda, cervicalgia postural o latigazo cervical.

  • Dolor de cabeza.

  • Dolor referido, por ejemplo, del hombro.

  • Malignidad: tumores primarios, depósitos secundarios o mieloma.

  • Infecciones: discitis, osteomielitis o tuberculosis.

  • Fibromialgia.

  • Insuficiencia vascular.

  • Cervicalgia psicógena.

  • Enfermedad inflamatoria: artritis reumatoide.

  • Enfermedades metabólicas: Enfermedad ósea de Paget, osteoporosis.

Investigaciones para el dolor de cuello

• Los análisis de sangre pueden guiarse por sugerencias de otra patología reumatológica:
  

  • El hemograma puede mostrar anemia de enfermedad crónica o evidencia de infección.

  • La elevación de la VSG es inespecífica pero sugiere un proceso inflamatorio.

  • El factor reumatoide debe solicitarse si se considera artritis reumatoide y el HLA-B27 puede indicar espondilitis anquilosante.

• Los estudios de imagen son importantes, pero deben interpretarse a la luz del cuadro clínico, ya que los hallazgos positivos son bastante frecuentes en personas sin quejas:
  

  • La radiografía simple de la columna cervical puede utilizarse para evaluar cambios degenerativos crónicos, enfermedad metastásica, infección, deformidad de la columna y estabilidad. La interpretación es difícil porque las características degenerativas son casi universales por encima de los 35 años.

  • Puede estar indicada una RMN si las radiografías no muestran ninguna anomalía significativa pero los síntomas persisten. La RM debe realizarse para evaluar si existe una hernia discal intervertebral, con o sin osteofitos compresivos o espondilóticos.⁷

  • La mielografía por TC puede considerarse si existen contraindicaciones para la RM.⁷

• La electromiografía puede ser útil si no está claro si el paciente tiene una radiculopatía cervical o un síndrome de atrapamiento nervioso en la extremidad superior.⁸

Tratamiento y gestión del dolor cervical¹

• Buscar y tratar cualquier comorbilidad.

• Tratamiento farmacológico:
  

  • La analgesia puede aliviar el dolor y aliviar el espasmo muscular.

  • Si el dolor es crónico e intenso, puede mejorarse la analgesia añadiendo amitriptilina o gabapentina.

  • El diazepam durante 3-7 días puede ser útil para las personas con espasmos musculares graves.

• La movilización temprana es importante.

• La fisioterapia, que incluye ejercicios de estabilización y entrenamiento postural, puede ser útil.

• El calor y el masaje pueden aliviar los espasmos musculares.

• Los soportes cervicales deben utilizarse durante el menor tiempo posible (es decir, de 2 a 4 días) y bajo supervisión.

• No hay pruebas suficientes para recomendar terapias manuales como la manipulación.

• Cirugía:
  

  • El hallazgo de una lesión discal no significa que esté indicada la cirugía y en la mayoría de los casos basta con un tratamiento conservador. Puede producirse una regresión espontánea de una hernia discal.⁹

  • Si existen anomalías neurológicas significativas, como signos de motoneurona superior en las extremidades o alteraciones de la vejiga, está indicada la descompresión quirúrgica.

  • La cirugía también puede estar indicada en el dolor intratable.

Complicaciones

• Si un disco intervertebral comprime la médula espinal, puede producir mielopatía con debilidad, hiperreflexia y disfunción neurogénica del intestino y la vejiga. Puede asociarse debilidad o entumecimiento importante de las extremidades superiores, así como dolor.

• Cuidado con pasar por alto enfermedades subyacentes graves, como tumores malignos, infecciones que produzcan abscesos y afecciones inflamatorias. Esté siempre alerta a las señales de alarma.

Pronóstico

• La mayoría de los casos de cervicalgia aguda se resuelven en dos meses. Sin embargo, la mitad de las personas siguen experimentando síntomas leves o recidivas durante más de un año.¹

• El pronóstico de la radiculopatía cervical es favorable: los síntomas se resuelven en la mayoría de las personas y sin tratamiento quirúrgico.⁷

• La cirugía también tiene buenos resultados, pero sólo está indicada en una minoría. Es probable que la actitud del paciente ante la rehabilitación activa sea muy importante para obtener un buen resultado. Sin embargo, el pronóstico general del dolor de cuello no es bueno y suele ser crónico y persistente.