Problemas de discos espinales

Los trastornos que afectan a los discos intervertebrales incluyen la hernia discal (prolapso del disco intervertebral), la enfermedad degenerativa del disco y la infección (discitis).

Spinal disc problems can lead to symptoms of dolor de espalda y/o ciática. Hay muchas otras causas de dolor de espalda y/o ciática, pero no se originan principalmente en los discos intervertebrales.

This article focuses on thoracic, lumbar and sacral disc problems. Cervical disc problems are discussed in the separate Protusión y Lesiones del Disco Cervical article.

El dolor de espalda con/sin ciática es extremadamente común. La mayoría puede clasificarse como dolor de espalda 'simple' donde es poco probable que haya una patología subyacente grave. Sin embargo, es esencial estar siempre atento a las señales de advertencia de 'bandera roja' que pueden justificar investigaciones o incluso una admisión de emergencia.

Anatomía de la columna vertebral

La médula espinal es más corta que el canal espinal. La médula espinal termina entre las vértebras L1 y L2 en adultos y entre L2 y L3 en niños. Debajo de la terminación de la médula espinal, las raíces nerviosas forman la cauda equina, que tiene una apariencia similar a una cola de caballo. La cauda equina contiene las raíces nerviosas L1-L5 y S1-S5. La patología espinal por debajo de L1 de la columna vertebral produce principalmente signos de neurona motora inferior.

Los discos intervertebrales se encuentran entre las vértebras adyacentes. Consisten en una parte periférica fibrocartilaginosa llamada anillo fibroso y una parte central semifluida/gelatinosa: el núcleo pulposo.

This is described in detail in the separate Examen de la columna vertebral, Dolor Lumbar y Ciática y Examen neurológico de las extremidades inferiores articles.

Señales de alerta para el dolor de espalda¹

Si hay síntomas y signos de alerta que puedan sugerir una causa subyacente grave (ver arriba), ingrese o derive urgentemente para una evaluación especializada utilizando el juicio clínico.

Organizar una derivación de emergencia a un servicio de cirugía de columna si hay sospecha de:

• Síndrome de cauda equina.

• Compresión aguda de la médula espinal: déficit neurológico generalizado nuevo/progresivo.

• Debilidad progresiva de las extremidades, incluyendo radiculopatía motora mayor.

Organice una derivación urgente a un servicio de cirugía de columna o una resonancia magnética urgente (dentro de dos semanas) si:

• Hay sospecha de tumor o infección.

• Las señales de alerta están presentes en ausencia de disfunción neurológica.

Busque asesoramiento del servicio de cirugía espinal de emergencia para personas con déficit motor severo o progresivo (por ejemplo, caída del pie).

Considere ofrecer una derivación:

• Para un programa de ejercicios en grupo.

• A un fisioterapeuta, pero solo como parte de un paquete de tratamiento que incluya ejercicio con o sin terapia psicológica.

• Para terapias psicológicas que utilizan un enfoque cognitivo conductual, pero solo como parte de un paquete de tratamiento que incluye ejercicio, con o sin terapia manual.

See also the separate articles on Protusión y Lesiones del Disco Cervical y Dolor Lumbar y Ciática.

• El núcleo pulposo del disco espinal generalmente está contenido por el anillo fibroso. Si el núcleo se hernia, puede irritar y/o comprimir la raíz nerviosa adyacente, causando síntomas de ciática.

• Puede ocurrir una hernia discal traumática. La hernia discal espinal también puede ocurrir como consecuencia de la enfermedad degenerativa del disco.

• Una hernia de núcleo pulposo es más común en personas menores de 40 años, mientras que la degeneración de discos tiende a afectar a aquellos mayores de 40 años, con una prevalencia que aumenta con la edad. Las lesiones de discos espinales en la columna lumbar son más comunes que las de la columna cervical y las lesiones de discos en la columna torácica son raras.

• The term sciatica is used for the pain, tingling and numbness that arise due to nerve root entrapment in the lumbosacral spine. The symptoms may be felt in one or more of the lumbar nerve roots. About 90% of cases of sciatica are caused by a herniated intervertebral disc. This most commonly occurs at the L5/S1 level. See also the separate Dolor Lumbar y Ciática article.

Vistas superiores y laterales

Presentación

Hernia de disco lumbosacra

• Si hay atrapamiento nervioso en la columna lumbosacra, esto conduce a síntomas de ciática que incluyen:¹
  

  • Dolor unilateral en la pierna que se irradia por debajo de la rodilla hasta el pie/dedos.

  • El dolor de pierna es más severo que el dolor de espalda.

  • Entumecimiento, parestesia, debilidad y/o pérdida de reflejos tendinosos, que pueden estar presentes y se encuentran en la misma distribución y solo en la distribución de una raíz nerviosa.

  • Una prueba de elevación de pierna recta positiva (hay mayor dolor en la pierna y/o más síntomas de compresión nerviosa al elevar la pierna).

  • Dolor que generalmente se alivia al acostarse y se agrava con caminatas largas y estar sentado por períodos prolongados.

• The functional distribution of the lumbar nerve roots and the sciatic nerve are detailed in the separate Dolor Lumbar y Ciática article.

• Las hernias grandes pueden comprimir la cauda equina, lo que lleva a síntomas/signos de anestesia en silla de montar, retención urinaria e incontinencia como se describió anteriormente.

• Los síntomas tienden al menos a resolverse parcialmente en el 66% de las personas con una hernia de disco, después de seis meses. Esto se debe a que la porción herniada tiende a reducirse con el tiempo.²

• Sin embargo, la compresión de la raíz nerviosa puede llevar a un daño nervioso permanente con déficit sensorial y motor.¹

Hernia de disco torácico

• Los problemas de los discos espinales en la columna torácica pueden llevar a la irritación de la raíz nerviosa o a la compresión de la médula.

• Las lesiones de la columna torácica pueden presentar síntomas similares a las lesiones de disco lumbar.

• En la irritación de la raíz nerviosa, puede haber dolor punzante que baja por las piernas.

• Puede haber dolor, parestesia o disestesia en una distribución dermatomal.

• Un examen sensorial toracoabdominal puede ayudar a determinar el nivel de la lesión: el pezón está inervado por T4; el xifoides por T7; el ombligo por T10; la región inguinal por T12.

• La prueba de los reflejos abdominales y cremastéricos puede ayudar a identificar mielopatía y compresión medular.

• Cord compression:
  

  • Esta es una emergencia neuroquirúrgica.

  • La compresión de la médula en la columna torácica puede producir paraplejía.

  • Puede haber clonus o un reflejo de Babinski positivo.

  • Puede haber disfunción de la vejiga/intestino.

  • La hernia de T2-T5 puede imitar la enfermedad del disco cervical.

Investigación

• No se necesitará investigación si los síntomas se resuelven dentro de seis semanas.

• La resonancia magnética es muy sensible para mostrar hernias discales.

• También se puede utilizar la mielografía por TC.

• Plain X-rays are sometimes useful, as they can show misalignments, instabilities and congenital anomalies well.

Manejo¹

• Analgesia:
  

  • Analgésicos simples como primera línea (paracetamol/antiinflamatorio no esteroideo). Estos pueden usarse en combinación.

  • Se puede añadir un opioide débil como la codeína o el tramadol si el dolor persiste.

  • Considere un benzodiazepina (por ejemplo, diazepam) si hay espasmo muscular.

  • Considere una prueba de un antidepresivo tricíclico o gabapentina si hay ciática persistente.

  • Si se necesita una analgesia más fuerte, consulte a una clínica del dolor/servicio especializado.

• Motivación para mantenerse activo: nadar es un buen ejercicio.

• El calor y el masaje pueden aliviar los espasmos musculares.

• Evitar actividades que puedan agravar el dolor, por ejemplo, levantar objetos o estar sentado por períodos prolongados.

• Fisioterapia.

• Cirugía:³
  

  • El dolor debido a una hernia de disco lumbosacra puede resolverse en seis semanas. Si no es así, o si hay señales de alerta de dolor de espalda como la posibilidad de síndrome de cauda equina, se debe considerar la derivación a un cirujano ortopédico o a un neurocirujano.

  • Las intervenciones para personas con dolor crónico intratable o complicaciones neurológicas incluyen la extracción del disco protuberante (discectomía) y/o la fusión espinal.

  • El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que el reemplazo de disco intervertebral protésico puede ser utilizado en el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco sintomática de la columna lumbar.

  • NICE recomienda que la ablación láser intradiscal percutánea en la columna lumbar puede considerarse como una opción de tratamiento.⁴

  • La evidencia actual de la discectomía lumbar percutánea endoscópica con láser es insuficiente para que se considere como una opción de tratamiento.⁵

Complicaciones¹

• Daño nervioso permanente con déficits sensoriales y/o debilidad motora permanente.

• Problemas psicosociales.

• Pérdida de empleo.

Pronóstico¹

• El pronóstico para la ciática aguda es favorable para la mayoría de las personas. La porción herniada de un disco intervertebral que causa ciática tiende a reducirse con el tiempo y el 66% de las personas experimentan al menos una resolución parcial después de seis meses.

• Aproximadamente el 50% de las personas con ciática aguda informan alguna mejoría dentro de los diez días y alrededor del 75% informan alguna mejoría después de cuatro semanas. Sin embargo, hasta el 30% de las personas continúan teniendo dolor durante un año o más.

• El pronóstico es peor para las mujeres y las personas que inicialmente tienen mayor discapacidad o dolor

Prevención

• Ejercicio regular.

• Pérdida de peso si tiene sobrepeso.

• Técnicas seguras de levantamiento.

• Posición y postura correctas al sentarse.

• La degeneración del disco intervertebral es una de las principales causas de dolor lumbar.

• La causa exacta de esto no se conoce. Algunos sugieren que la enfermedad degenerativa del disco es una parte natural del envejecimiento; sin embargo, la degeneración del disco también puede ocurrir en personas jóvenes. La causa de la enfermedad degenerativa del disco probablemente sea multifactorial, incluyendo factores genéticos, ambientales, traumáticos, inflamatorios, infecciosos y otros.

• Las roturas anulares, la disrupción y resorción interna del disco, el estrechamiento del espacio discal, la fibrosis del disco y la formación de osteofitos pueden ocurrir.

• La enfermedad degenerativa del disco puede llevar a una hernia discal.

La espondilodiscitis describe la infección tanto del espacio del disco intervertebral como de las vértebras adyacentes.

Las infecciones piógenas de la columna vertebral son relativamente raras, con una incidencia de entre 1 en 100,000 y 1 en 250,000 por año, pero la incidencia está aumentando debido al incremento en la esperanza de vida promedio y las comorbilidades médicas.

Fisiopatología de la discitis

• La discitis es la inflamación del espacio del disco vertebral. Generalmente está asociada con una infección y puede coexistir con la osteomielitis vertebral (espondilodiscitis).

• La discitis afecta más comúnmente a la columna lumbar. La columna torácica es la menos afectada, con la columna cervical entre las dos.

• Generalmente hay una propagación hematógena de la infección desde otras partes del cuerpo. El tracto urinario, los pulmones y los tejidos blandos son sitios primarios comunes para la infección. Puede ser difícil encontrar un sitio primario.

• Staphylococcus aureus is the most common pathogen.

• La discitis puede ocurrir en niños, pero afecta más comúnmente a hombres de alrededor de 50 años.

• Los factores de riesgo incluyen cualquier causa de inmunosupresión (incluida la diabetes) y el uso de drogas por vía intravenosa.

• La discitis puede raramente seguir a una cirugía que involucre el espacio del disco.

Presentación de la discitis

El diagnóstico de discitis es difícil y a menudo se retrasa o se pasa por alto debido a la rareza de la enfermedad y a la alta frecuencia de dolor lumbar en la población general.

• Un inicio insidioso es común, con dolor de cuello o espalda y sensibilidad localizada. El dolor empeora con el movimiento. La movilidad puede estar restringida.

• Puede haber fiebre y pérdida de peso asociadas.

• Puede haber un déficit neurológico presente. Esto es más probable en la columna cervical.

Investigaciones

• La VSG y la PCR están elevadas. Pueden usarse para monitorear la respuesta al tratamiento.

• El conteo de glóbulos blancos puede ser normal.

• Se deben tomar cultivos de sangre, esputo, orina y cualquier otro cultivo apropiado para buscar la fuente de la infección.

• La radiografía de la columna puede mostrar estrechamiento del espacio discal, irregularidades en las placas terminales y calcificación del anillo. Se pueden observar cambios de osteomielitis, incluyendo disminución de la densidad ósea y destrucción ósea. Sin embargo, la radiografía puede ser normal inicialmente.

• Las exploraciones de medicina nuclear pueden ser útiles.

• Las exploraciones por TC y RM muestran cambios antes que la radiografía simple. La RM es la más sensible y específica.

• La biopsia guiada por TC o abierta del área del espacio discal infectado puede proporcionar confirmación histológica de discitis y permitir el cultivo. El desbridamiento quirúrgico puede realizarse al mismo tiempo.

Manejo de la discitis

• Se necesitan antibióticos. Estos deben ajustarse si/cuando los resultados del cultivo estén disponibles. El tratamiento parenteral se utiliza generalmente y puede ser necesario durante 6-8 semanas. La VSG puede usarse para monitorear la respuesta.

• Inmovilización: se han sugerido dos semanas de reposo en cama, seguidas de inmovilización con un aparato ortopédico, que puede ser necesario durante 3-6 meses.

• La analgesia debe ser prescrita según sea necesario.

• El tratamiento quirúrgico puede ser necesario si hay déficit neurológico, deformidad espinal o falta de respuesta al tratamiento con antibióticos.

Pronóstico de la discitis

• El tratamiento con antibióticos con/sin cirugía suele ser exitoso en el tratamiento de la condición. Sin embargo, una minoría tendrá déficits neurológicos permanentes.

• Las complicaciones pueden incluir la propagación de la infección al espacio epidural o a los tejidos blandos paravertebrales.

• La mortalidad se informa como aproximadamente un 2%.