Dolor de hombro

¿Qué es el dolor de hombro?

El dolor de hombro es un síntoma frecuente en atención primaria. Puede deberse a un problema intrínseco del hombro como una tendinitis calcificante, pero el dolor también puede ser referido desde otras estructuras como el cuello, el diafragma o el corazón.

Los problemas comunes del hombro comparten características clínicas comunes. Al evaluar el dolor de hombro, es importante buscar cualquier "señal de alarma" que indique que la investigación y el diagnóstico requieren un enfoque más centrado o urgente.

Anatomía de la articulación del hombro

El húmero, la glenoides, la escápula, el acromion, la clavícula y los tejidos blandos circundantes forman el hombro. Existen tres articulaciones importantes: la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular y la articulación glenohumeral. La articulación glenohumeral es la articulación principal del cuerpo que se luxa con más frecuencia.

Los ligamentos y la musculatura circundante, incluidos los músculos del manguito rotador, contribuyen a la estabilidad de la articulación del hombro. El manguito de los rotadores está compuesto por cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que se entrelazan para funcionar como una unidad. Estos músculos contribuyen a la rotación interna y externa del hombro y, lo que es más importante, deprimen la cabeza del húmero contra la glenoides al elevar el brazo.

Los tendones se unen para formar un solo tendón, el tendón del manguito rotador. Éste atraviesa el espacio subacromial. La bursa subacromial, que tiene un gran número de sensores de dolor, rellena el espacio entre el acromion y el tendón del manguito rotador.¹

Manguito rotador

¿Hasta qué punto es frecuente el dolor de hombro? (Epidemiología)²

• El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de consulta musculoesquelética en atención primaria.

• El 1% de los adultos con dolor de hombro nuevo consultan a su médico de cabecera cada año.

• La prevalencia autodeclarada del dolor de hombro oscila entre el 16% y el 26%.
  

  Factores de riesgo del dolor de hombro

• Factores físicos relacionados con la ocupación, incluidos los movimientos repetitivos y la exposición a las vibraciones de las máquinas herramienta.

• Los factores psicosociales relacionados con el trabajo también pueden ser factores de riesgo del dolor de hombro, como el estrés, la presión laboral, el apoyo social y la satisfacción laboral.

• Los atletas cuyos deportes implican actividades por encima de la cabeza, o deportes de contacto de alto impacto, son propensos al dolor de hombro.

• Entre las profesiones especialmente propensas a los síndromes de dolor de hombro se incluyen: cajeros, confeccionistas, albañiles/trabajadores de la construcción, operadores de herramientas neumáticas, soldadores, trabajadores de la industria cárnica/alimentaria, peluqueros, escayolistas, pintores y decoradores, trabajadores de cadenas de montaje/producción y trabajadores que utilizan teclados durante periodos prolongados (p. ej., informática, secretariado).

Causas del dolor de hombro²³

Los pacientes que acuden a la atención primaria suelen presentar una combinación de diferentes problemas de hombro.

• Dolor intrínseco en el hombro:

  • Síndrome de dolor subacromial (SAPS): la causa más frecuente de dolor de hombro en atención primaria. Se trata de un término general que incluye:

    • Pinzamiento de hombro.

    • Bursitis subacromial.

    • Rotura y tendinopatía del manguito de los rotadores.

    • Tendinitis calcificada.

    • Tendinitis del bíceps.

  • Trastornos glenohumerales: capsulitis adhesiva ("hombro congelado"), artritis.

  • Problemas de la articulación acromioclavicular.

  • Tendinopatía del bíceps.

  • Infección (poco frecuente).

  • Luxación traumática y fracturas.

  • Inestabilidad de hombro - asociada a hipermovilidad, incluyendo subluxación o luxación (véase también el artículo separado Luxación de hombro).

• Dolor extrínseco en el hombro:

  • Dolor referido: dolor de cuello, isquemia miocárdica, dolor diafragmático referido (por ejemplo, enfermedad de la vesícula biliar, absceso subfrénico).

  • Polimialgia reumática.

  • Malignidad: cánceres apicales de pulmón, metástasis.

Trastornos del manguito de los rotadores

El término dolor subacromial (sinónimos: pinzamiento subacromial; síndrome de pinzamiento; síndrome del manguito rotador; tendinitis del supraespinoso; tendinopatía del manguito rotador; síndrome del arco doloroso) se refiere a todas las lesiones del manguito rotador, incluidas todas las fases de la enfermedad del tendón, desde la degeneración temprana hasta la rotura completa.

• Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 35 a 75 años.

• El pinzamiento subacromial es la causa más frecuente de dolor de hombro:

  • Puede haber antecedentes de levantamiento de objetos pesados o movimientos repetitivos, especialmente por encima del nivel de los hombros. Sin embargo, suele darse en el brazo no dominante y en trabajadores no manuales.

  • En la exploración puede haber atrofia muscular con dolor en los movimientos y una restricción parcial de los movimientos activos (los movimientos pasivos son completos pero dolorosos).

  • Un arco doloroso (entre 70-120° de abducción activa) no es específico ni sensible, pero aumenta la probabilidad de un trastorno del manguito rotador.

• Un desgarro del manguito rotador:

  • Suele producirse tras un traumatismo en personas jóvenes. Suele ser atraumática en personas mayores y estar causada por atrición de espolones óseos en la superficie inferior del acromion o degeneración intrínseca del manguito, posiblemente.

  • Los desgarros parciales pueden ser difíciles de diferenciar de una tendinopatía del manguito rotador en la exploración.

  • La prueba del brazo caído (véase "Exploración", más adelante) puede utilizarse para detectar un desgarro masivo.

• Tendinitis calcificada:⁴

  • El fosfato cálcico cristalino se deposita en el tendón del manguito rotador.

  • Se desconoce la causa. Es más frecuente en mujeres (70% de los casos) y afecta a personas de entre 30 y 60 años.

  • Se trata de una afección autolimitada, ya que el calcio acabará reabsorbiéndose, pero puede tardar muchos años.

Trastornos glenohumerales

• La capsulitis adhesiva se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y los 65 años, mientras que la osteoartritis es más frecuente a partir de los 60 años.

• La capsulitis adhesiva (hombro congelado) y la artritis a menudo se presentan con antecedentes de síntomas de capsulitis no adhesiva, causan dolor articular profundo y limitan actividades como ponerse una chaqueta, debido a la alteración de la rotación externa.

• La capsulitis adhesiva es más frecuente en personas diabéticas y también puede producirse tras una inmovilización prolongada.

• Suele haber dolor generalizado en el hombro y una restricción de los movimientos pasivos y activos.

Trastornos acromioclaviculares

Véase también el artículo separado Problemas de la articulación acromioclavicular.

• Suelen estar causadas por traumatismos o artrosis.

• El dolor y la sensibilidad se localizan en la articulación acromioclavicular y existe una restricción del movimiento pasivo horizontal del brazo a través del cuerpo cuando se extiende el codo.

• Una deformidad evidente tras la lesión sugiere una rotura importante del ligamento acromioclavicular .

• La artrosis acromioclavicular puede provocar un pinzamiento subacromial.

Cervicalgia referida

Véase también el artículo separado Dolor de cuello (cervicalgia) y tortícolis.

• Suele presentarse con dolor y sensibilidad en la parte inferior del cuello y la zona supraescapular, con dolor referido al hombro y la parte superior del brazo.

• Puede haber una restricción del movimiento del hombro y el movimiento del cuello y el hombro puede reproducir un dolor más generalizado de la parte superior de la espalda, el cuello y el hombro.

• También puede haber parestesia de las extremidades superiores.

Evaluación del dolor de hombro²

Al evaluar el dolor de hombro, realice una anamnesis y una exploración teniendo en cuenta estas preguntas:

• ¿El dolor proviene del hombro, del cuello o de otra parte?

• ¿Hay algún síntoma o señal de alarma?

• ¿El dolor está localizado en la articulación acromioclavicular: el "signo de la punta"? En caso afirmativo, existe una enfermedad de la articulación acromioclavicular.

• ¿Hay dolor global y restricción de todos los movimientos activos y pasivos? En caso afirmativo, esto sugiere un trastorno de la articulación glenohumeral (ya sea"hombro congelado" o artritis).

• ¿Muestra el paciente una zona amplia de dolor: el "signo del agarre", sugestivo de dolor subacromial?

Historia

Los puntos a tratar en la historia incluyen:²

• La naturaleza del dolor incluyendo:

  • Cómo empezó el dolor.

  • Cualquier lesión específica.

  • Ya sea aguda o crónica.

  • Cualquier impacto en la función/actividades de la vida diaria.

  • Si el dolor está en el lado de la mano dominante.

  • Si hay dolor en reposo o en movimiento.

  • Si hay dolor nocturno que afecte al sueño.

• Cualquier dolor asociado: por ejemplo, dolor de cuello, pecho u otras extremidades superiores o articulaciones.

• Cualquier antecedente de dolor/inestabilidad/dislocación del hombro.

• La ocupación del paciente.

• Las actividades deportivas del paciente.

• Cualquier signo o síntoma de enfermedad sistémica.

• Antecedentes médicos (en particular, cualquier antecedente de diabetes, cardiopatía coronaria, cáncer).

• Historial farmacológico y reacciones adversas a medicamentos.

Examen^{2 5}

Para más información, consulte el artículo sobre el examen de los hombros.

Existen más de 100 "Pruebas especiales ortopédicas" específicas para detectar la patología del hombro, pero pocas son lo suficientemente sensibles o específicas como para ser discriminatorias desde el punto de vista del diagnóstico.⁶

• Examine el cuello, la axila y la pared torácica.

• Examinar la columna cervical y evaluar la amplitud de movimiento.

• Inspeccione por delante, por los lados y por detrás en busca de atrofia muscular, hinchazón y deformidad, o de hematomas.

• Palpe las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral. Busque sensibilidad, hinchazón, calor y crepitación.

• Como prueba de detección inicial, pida a la persona que coloque las palmas de las manos en la base del cuello con los codos apuntando lateralmente y, a continuación, que baje los brazos e intente colocar el dorso de las manos entre los omóplatos. Sin embargo, tenga en cuenta que esto también implica a otras articulaciones además del hombro (es decir, codo, muñeca).

• Evaluar la potencia, la estabilidad y la amplitud de movimiento (activo, pasivo y resistido) en ambos hombros.

• Busque un arco doloroso (dolor entre 70-120° de abducción).

• Prueba de rotación externa pasiva (reducida en "hombro congelado"). Con el codo apoyado en el costado, gire el brazo hacia fuera todo lo que pueda.

• Realice la "prueba del brazo caído": abduzca pasivamente el hombro del paciente. A continuación, pida al paciente que baje lentamente el brazo abducido hasta la cintura. Esto puede identificar una rotura masiva del manguito rotador. Es posible que el paciente pueda bajar el brazo lentamente hasta 90°, ya que para ello se utiliza principalmente el músculo deltoides, pero por debajo de 90° el brazo caerá hacia un lado.

• Realice la "prueba del brazo cruzado": aísla la articulación acromioclavicular. Pida al paciente que levante el brazo hasta 90° recto delante de él. A continuación, pídale que aduca el brazo sobre el pecho. Si hay un problema en la articulación acromioclavicular, habrá dolor en la zona de la articulación.

Diagnóstico del dolor de hombro (investigaciones)

• Por lo general, los análisis de sangre, como el hemograma, la VSG/PCR y los exámenes radiológicos, como la radiografía de tórax, sólo son necesarios si existen síntomas o signos de alerta.²

• La ecografía es útil para evaluar la integridad del manguito de los rotadores, si se sospechan desgarros del manguito de los rotadores. No obstante, hay que tener en cuenta que los desgarros degenerativos asintomáticos de espesor total del manguito de los rotadores son frecuentes en las personas mayores.³

• Las radiografías simples tienen un uso relativamente limitado en atención primaria. Son útiles si se sospecha una fractura o luxación, y pueden identificar artrosis en las articulaciones acromioclavicular y glenohumeral. Sin embargo, la artrosis radiológica asintomática de estas articulaciones es frecuente; las radiografías sólo están indicadas si existe la sospecha clínica de uno de estos diagnósticos.³

• La artrografía por resonancia magnética es útil en la inestabilidad del hombro.⁷

• Si se sospecha un dolor de cuello referido, pueden ser útiles las imágenes de la columna cervical, como la resonancia magnética, pero el diagnóstico suele ser clínico.

Tratamiento y gestión del dolor de hombro

Véase también el artículo separado Sustituciones de la articulación del hombro.

Faltan ensayos clínicos bien diseñados sobre el tratamiento de los trastornos del hombro. El tratamiento en atención primaria suele ser conservador: reducción o evitación de las actividades por encima de la cabeza; atención a los factores contribuyentes; medicación para aliviar el dolor, incluida la inyección de corticosteroides. Si los síntomas no se resuelven rápidamente o son graves al principio, está indicada la fisioterapia centrada en la causa específica.⁸

• Síndrome de dolor subacromial:³

  • Ofrecer analgesia; idealmente un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) oral, o paracetamol y/o si no es adecuado.

  • Remitir a fisioterapia con el objetivo de optimizar la función del hombro, utilizando un protocolo de rehabilitación basado en la evidencia.⁹

  • Considere la posibilidad de una inyección subacromial de corticosteroides si la persona tiene una función limitada debido al dolor y, por lo tanto, no puede realizar ejercicios de fortalecimiento y estabilización. Las inyecciones subacromiales de corticosteroides pueden proporcionar beneficios a corto plazo (a las ocho semanas), pero no a largo plazo (a los 12 meses).¹⁰ Véase el artículo separado Inyección y aspiración articular.

  • No administre una inyección de corticosteroides si:

    • La persona ha recibido previamente una inyección de corticosteroides de un profesional experimentado con un beneficio mínimo o nulo.

    • La persona ya ha recibido tres o más inyecciones en el mismo hombro durante el año anterior.

    • Se sospecha que hay un desgarro importante del manguito rotador.

    • Existe alguna contraindicación para la inyección de corticosteroides (por ejemplo, infección, osteomielitis).

• Roturas del manguito rotador:

  • Los desgarros traumáticos agudos del manguito de los rotadores deben remitirse urgentemente a ortopedia;¹¹estos pacientes pueden ser candidatos a una reparación quirúrgica urgente.³

  • Las roturas degenerativas o crónicas del manguito de los rotadores pueden tratarse inicialmente con analgesia, fisioterapia y/o inyecciones de esteroides, con la posibilidad de derivación posterior si éstas no consiguen controlar los síntomas.¹²

  • El tratamiento quirúrgico suele consistir en la reparación artroscópica del tendón del manguito rotador.

• Tendinitis calcificada:⁴

  • Cuando la tendinitis calcificante es sintomática, puede presentarse como un dolor crónico relativamente leve en el hombro, con episodios esporádicos de dolor agudo intenso que se irradia al brazo o al cuello.

  • Los depósitos de calcio provocan una reacción inflamatoria química irritante. También se produce un aumento de la presión en el tendón, lo que a su vez provoca un mal funcionamiento del manguito de los rotadores y dolor subacromial.

  • El tratamiento de la tendinitis calcificada incluye AINE, corticosteroides, fisioterapia, aspiración o lavado. A los pacientes refractarios a estos tratamientos se les puede ofrecer cirugía abierta o artroscópica del hombro para extirpar el depósito.

  • La litotricia extracorpórea por ondas de choque ya no está recomendada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹³

• Trastornos glenohumerales: véase el artículo separado Hombro congelado.

  • La inyección de glucocorticoides parece ser más eficaz a corto plazo que la fisioterapia y los ejercicios.¹⁴

• Enfermedad acromioclavicular (véase el artículo separado Problemas de la articulación acromioclavicular):

  • Las lesiones acromioclaviculares suelen responder al reposo y la analgesia simple, a menos que haya una alteración importante de la articulación, en cuyo caso es necesaria la derivación al traumatólogo.¹⁵

  • Considerar la colocación de un cabestrillo durante 5-7 días si se sospecha una lesión de la articulación acromioclavicular.

  • Considerar la posibilidad de derivar al paciente a fisioterapia al cabo de 4-6 semanas si no responde bien al reposo y la analgesia.

• Degeneración de la cabeza humeral:¹⁶

  • La cabeza del húmero puede degenerar como resultado de una serie de afecciones, como la artrosis, la artritis reumatoide o la necrosis avascular. Puede estar afectada toda la superficie articular de la cabeza humeral o sólo una parte.

  • El tratamiento conservador incluye fisioterapia, analgésicos, AINE tópicos u orales e inyecciones de corticosteroides.

  • Los pacientes que no responden a los tratamientos conservadores pueden necesitar una intervención quirúrgica, que puede consistir en una artroplastia de hombro con una prótesis de cabeza humeral con vástago o en la fusión de la articulación.

  • La artroplastia de superficie de hombro sustituye únicamente las superficies articulares dañadas, con una resección ósea mínima, y está recomendada por NICE como opción quirúrgica.

• Distensiones musculares:

  • Las distensiones musculares del hombro son muy frecuentes, incluidas las del trapecio y el romboides.

  • El tratamiento de las distensiones musculares incluye reposo, hielo/calor, compresión y elevación (sentado), así como masaje, antiinflamatorios no esteroideos (tópicos u orales) y analgesia adicional en caso necesario.

  • Las distensiones graves o persistentes pueden requerir fisioterapia.

No existen pruebas de buena calidad para afirmar si la acupuntura funciona para tratar el dolor de hombro de cualquier causa o si es perjudicial.¹⁷

Criterios de derivación a atención secundaria ⁵³

Evaluación urgente el mismo día si:

• Sospecha de infección articular (piel roja, fiebre, articulación hinchada o malestar general).

• Luxación no reducida (traumatismo, ataque epiléptico o descarga eléctrica que provoca una forma anormal del hombro y una pérdida de rotación).

• Traumatismo agudo, según criterio clínico.

• Lesión o patología neurológica aguda: déficit motor o sensorial grave y repentino del brazo.

Urgente si se identifica alguna bandera roja:

• Traumatismo, dolor y debilidad, o pérdida repentina de la capacidad para levantar activamente el brazo (con o sin traumatismo): sospecha de rotura aguda del manguito rotador.

• Una masa o hinchazón nueva e inexplicable en el hombro: sospechar malignidad.

• Nuevos síntomas de inflamación en varias articulaciones: sospecha de artritis inflamatoria.

Considerar investigaciones urgentes y/o derivación a atención secundaria si:

• Síntomas sistémicos: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso o nuevos síntomas respiratorios.

• Dolor intenso en el hombro no diagnosticado o restricción grave del movimiento.

Remitir precozmente a atención secundaria si:

• Inestabilidad recurrente del hombro.

• Dolor postraumático severo.

• El dolor tiene un impacto significativo, por ejemplo, en las actividades laborales o deportivas.

Remitir si el dolor y la función no mejoran tras un tratamiento conservador durante tres meses.

Considerar la derivación a una clínica musculoesquelética especializada, por ejemplo, para recibir fisioterapia o inyecciones de corticosteroides.

Pronóstico del dolor de hombro⁸

• El pronóstico del dolor crónico de hombro depende de la causa subyacente.

• El aumento de la edad, el sexo femenino, los síntomas de aparición gradual, los síntomas prolongados, los síntomas graves o recurrentes y el dolor de cuello asociado se asocian a un peor pronóstico.²

• La recuperación del dolor de hombro suele ser lenta. Los estudios han demostrado una recuperación completa al mes en el 23% de los pacientes y a los 18 meses en el 59%.