Proteínas de fase aguda, PCR, VSG y viscosidad

¿Qué son las proteínas de fase aguda?

Las proteínas de fase aguda son proteínas cuyos niveles fluctúan en respuesta a una lesión tisular, por ejemplo, traumatismo, infarto de miocardio, infecciones agudas, quemaduras o inflamación crónica (por ejemplo, en la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide y los tumores malignos). La respuesta de fase aguda es general e inespecífica. La medición sólo puede interpretarse a la luz de la información clínica completa.

Es probable que el estímulo para la producción sean citocinas inflamatorias como la interleucina-1, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF). Las proteínas de fase aguda incluyen:

• Proteína C reactiva (PCR).¹

• Alfa-1 glicoproteína ácida.

• Alfa-1 antitripsina.

• Haptoglobinas.

• Ceruloplasmina.

• Suero amiloide A.

• Fibrinógeno.

• Ferritina.

• Componentes del complemento C3, C4.

Velocidad de eritrosedimentación

La velocidad de sedimentación globular (VSG) mide la rapidez con la que los hematíes caen por una columna de sangre. Es un índice indirecto de las concentraciones de proteínas de fase aguda (en particular depende de la concentración de fibrinógeno) y es un índice sensible pero inespecífico de los cambios de las proteínas plasmáticas que resultan de la inflamación o el daño tisular.

• La VSG se ve afectada por las variaciones del hematocrito, las anomalías de los hematíes (por ejemplo, en la anemia falciforme) y el retraso en el análisis (la muestra debe analizarse en el laboratorio en un plazo de cuatro horas). Por lo tanto, es una medida menos fiable que la viscosidad plasmática.

• También se ve afectada por la edad, el sexo, el ciclo menstrual, el embarazo y los fármacos (por ejemplo, los esteroides).

• Una VSG normal no excluye una enfermedad orgánica. Una VSG ligeramente elevada de 20-30 mm/hora probablemente no signifique mucho en sí misma, pero los niveles superiores a 100 mm/hora son muy significativos e indican que algo va mal.

• VSG elevada: cualquier trastorno inflamatorio (p. ej., infección, reumatoide), tuberculosis, infarto de miocardio (respuesta precoz), anemia, polimialgia reumática/arteritis temporal.

• VSG baja: policitemia, hipofibrinogenemia, insuficiencia cardiaca congestiva, esferocitosis, drepanocitosis.

• Anteriormente se consideraba que la VSG era más útil que la PCR sérica para el diagnóstico y el seguimiento de la polimialgia reumática o la arteritis de la temporal; existen pruebas recientes contradictorias sobre la mayor utilidad de la PCR, pero se considera que ambas son útiles para evaluar la PMR.²

• El uso combinado de VSG y PCR es útil para evaluar la gravedad de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda.

• El aumento de la VSG también es un marcador de enfermedad coronaria aguda.³ El aumento de la VSG también parece tener una fuerte correlación con el riesgo de muerte por cardiopatía coronaria, incluso en individuos aparentemente sanos.⁴

Viscosidad plasmática

• Se trata también de un índice sensible pero inespecífico de los cambios de las proteínas plasmáticas que se producen como consecuencia de la inflamación o el daño tisular. Proporciona información similar a la VSG.

• Aumenta paralelamente a la VSG, pero la viscosidad plasmática no se ve afectada por las variaciones del hematocrito (por ejemplo, anemia o policitemia) ni por el retraso en el análisis. Por lo tanto, se considera que está muy infrautilizada y es más fiable que la VSG.

• No se ve afectada por el sexo, pero sí por la edad (aunque menos que la VSG), el ejercicio y el embarazo.

• Un nivel alto suele indicar una patología subyacente, pero un nivel bajo puede ignorarse.

• Es mejor que la VSG en el seguimiento de los síndromes de hiperviscosidad, como el mieloma.

• El aumento de la viscosidad plasmática y la hiperfibrinogenemia son factores de riesgo de acontecimientos adversos posteriores en la angina inestable y el ictus.

• La viscosidad plasmática aumenta en relación con la progresión de la enfermedad vascular oclusiva periférica y se correlaciona con los estadios clínicos de la enfermedad.

Proteína C reactiva

• Es una proteína de fase aguda que aumenta en los trastornos del tejido conjuntivo y en las enfermedades neoplásicas. Aumenta en las infecciones bacterianas y suele estar menos elevada en las infecciones víricas.

• La PCR es mejor que la VSG para controlar los cambios rápidos, ya que no depende de los niveles de fibrinógeno o inmunoglobulina, y no se ve afectada por el número y la forma de los hematíes.

• Su nombre se debe a su capacidad para reaccionar con el polisacárido C del Streptococcus pneumoniae, pero también puede unirse a la cromatina en complejos ADN-histona nucleares. Una vez unido, es capaz de activar la vía clásica del complemento.

• Las concentraciones de PCR suelen normalizarse tras siete días de tratamiento adecuado de la meningitis bacteriana si no surgen complicaciones. La monitorización seriada de las concentraciones de PCR en suero y LCR puede ser útil desde el punto de vista clínico.

• La PCR es inespecífica, por lo que su utilidad clínica es limitada, especialmente en el diagnóstico. La PCR es útil para monitorizar la actividad de la enfermedad en determinadas afecciones (p. ej., artritis reumatoide, infecciones o neoplasias) y como marcador pronóstico de afecciones como la pancreatitis aguda.

• Un aumento de la PCR puede deberse a:

  • Trastornos inflamatorios - por ejemplo, artritis inflamatoria, vasculitis, enfermedad de Crohn.

  • Lesión o necrosis tisular: p. ej., quemaduras, necrosis, infarto de miocardio, émbolo pulmonar.

  • Infecciones, especialmente bacterianas:⁵⁶
    Los niveles de PCR aumentan significativamente durante la inflamación aguda, por lo que pueden utilizarse para indicar la presencia de una enfermedad inflamatoria o infecciosa importante, especialmente en niños.

    • Su baja especificidad puede ser un inconveniente como biomarcador de sepsis en adultos, pero se utiliza habitualmente para detectar la sepsis de inicio precoz en neonatos.

  • Malignidad.

  • Rechazo de tejidos.

• El aumento es escaso o nulo en caso de artrosis, lupus eritematoso sistémico (LES), leucemia, anemia, policitemia, infección vírica, colitis ulcerosa, embarazo, estrógenos o corticoides.

• Existen pruebas de que el aumento de la PCR puede ser un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Los niveles elevados de PCR también se asocian a un peor pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo.⁷ Sin embargo, el papel de la PCR en la aterosclerosis es controvertido y es necesario seguir investigando.⁸

• También se ha demostrado que la PCR tiene valor predictivo del desarrollo de diabetes tipo 2.⁹

• Sin embargo, los datos actuales no aportan pruebas sólidas que respalden un mayor uso de la PCR como marcador de enfermedades crónicas, aunque es evidente que presenta ventajas en las infecciones o inflamaciones agudas.¹⁰

• Es probable que las investigaciones futuras demuestren que las isoformas de la PCR podrán aportar beneficios en la evaluación de la inflamación y la progresión más crónicas.¹¹

Ferritina

• La ferritina es un complejo proteico de hierro que se encuentra en la mayoría de los tejidos, pero sobre todo en la médula ósea y el sistema reticuloendotelial. Es una proteína de fase aguda y puede aumentar en inflamaciones, neoplasias y enfermedades hepáticas.

• Es una proteína primaria de almacenamiento de hierro y a menudo se mide para evaluar el estado de hierro de un paciente. Sin embargo, no será una prueba adecuada de las reservas de hierro cuando concurra alguna de las causas anteriores de aumento de la ferritina.

• Sólo el 10% de los casos de niveles elevados de ferritina se deben a una sobrecarga de hierro. El consumo crónico de alcohol, el síndrome metabólico, la obesidad, la diabetes, los tumores malignos, las infecciones y las enfermedades inflamatorias explican el 90% de los casos de ferritina sérica elevada.¹²

La Sociedad Británica de Hematología recomienda que, en pacientes con niveles elevados de ferritina sérica, las investigaciones de primera línea incluyan hemograma completo y film, ferritina sérica repetida, saturación de transferrina, marcadores inflamatorios (PCR, (PCR, VSG o viscosidad plasmática) para detectar trastornos inflamatorios, creatinina sérica y electrolitos para la función renal, pruebas de función hepática con consideración del cribado de hepatitis vírica y ecografía abdominal (si la función hepática es anormal), y estudios de glucosa y lípidos en sangre.

In otherwise well patients with unexplained and moderately elevated serum ferritin levels (<1000 lg/L) and normal transferrin saturation, a period of observation, with lifestyle adjustment if appropriate, may be reasonable with repeat assessment after 3-6 months.¹³However, referral should be made to a gastroenterologist or haematologist if the ferritin persists > 1000 lg/L.¹²

Haptoglobina

• La haptoglobina es una globulina alfa-2 cuya función es eliminar la hemoglobina plasmática libre. Por lo tanto, las haptoglobinas disminuyen durante cualquier causa de hemólisis.

• La haptoglobina es también una proteína de fase aguda. Las haptoglobinas aumentan en los tumores malignos (sobre todo si hay secundarios óseos), la inflamación, los traumatismos, la cirugía, la terapia con esteroides o andrógenos y también en la diabetes.

Procalcitonina

• La procalcitonina se considera un biomarcador específico de infección bacteriana.

• Puede utilizarse para determinar la iniciación antibiótica. En la actualidad se utiliza principalmente para determinar la desescalada de la terapia antibiótica en pacientes con sepsis.¹⁴