Prótesis de hombro

La artroplastia total de hombro anatómica es el procedimiento de reemplazo de hombro de referencia para pacientes con un manguito rotador intacto y suficiente hueso glenoideo para alojar el implante glenoideo protésico, y ofrece una satisfacción fiable del paciente, una excelente longevidad del implante y una baja incidencia de complicaciones.¹

Los pacientes con enfermedades de la articulación del hombro pueden tener dolor de hombro acompañado de limitación funcional y una calidad de vida reducida. La cabeza del húmero puede degenerarse como consecuencia de diversas afecciones, en particular la artrosis, la artritis reumatoide o la necrosis avascular. Puede estar afectada toda la superficie articular de la cabeza humeral o sólo una parte.²

Los tratamientos conservadores para los problemas de la articulación del hombro incluyen fisioterapia, tratamientos farmacológicos (por ejemplo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos tópicos u orales) e inyecciones de corticosteroides. Los pacientes que no responden a los tratamientos conservadores pueden requerir cirugía, que puede ser una artroplastia de hombro con una prótesis de cabeza humeral con vástago o la fusión de la articulación.²

La sustitución quirúrgica de la articulación del hombro es la tercera más frecuente después de la de la cadera y la rodilla. Al igual que la cadera, el hombro es una articulación esférica. Sin embargo, la "cavidad" del hombro es mucho menos profunda para permitir una mayor amplitud de movimiento a costa de la estabilidad ósea.

El reemplazo de la articulación del hombro puede ser:^{3 4}

• La artroplastia de superficie del hombro (sustitución únicamente de las superficies articulares dañadas, con una resección ósea mínima) está recomendada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) como una opción de tratamiento adecuada.²

• Parcial: se sustituye una superficie articular, la cabeza humeral; también denominada hemiartroplastia de hombro.

• Total: ambas superficies articulares se sustituyen por prótesis; también se conoce como artroplastia de hombro. La mejora de los resultados a largo plazo ha incrementado el uso de las prótesis totales de hombro.⁵

• Inversa: se sustituyen ambas superficies articulares, pero con la "bola" en la glenoides y la "copa", o "cavidad", en el húmero. Se trata de medializar el centro de rotación de la articulación para maximizar el brazo de palanca del músculo deltoides en la deficiencia del manguito rotador.

Indicaciones

La artroplastia de hombro constituye el tratamiento de referencia para las enfermedades graves del hombro, como la artrosis, la artritis reumatoide, las fracturas complejas, la necrosis avascular y la artropatía del manguito rotador.⁶

En la artroplastia inversa de hombro, la bola se coloca en el lado de la cavidad de la articulación, que es la posición opuesta a la natural. La cavidad se coloca en el lado del brazo, donde se apoya en un vástago metálico en el húmero. En una prótesis de hombro estándar, la bola metálica se fija a la parte superior del húmero y la nueva cavidad de plástico se fija al omóplato, lo que se ajusta más a la anatomía normal. La artroplastia inversa de hombro debe considerarse en situaciones de artroplastia con enfermedad del manguito rotador, deformidad, pérdida ósea e inestabilidad como parte del diagnóstico.⁷

Epidemiología de las prótesis articulares de hombro

El número de procedimientos de prótesis de hombro en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte ha aumentado significativamente desde 2012. En 2012 se realizaron aproximadamente 2.500 prótesis de hombro en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte; en 2019 este número había aumentado a casi 7.800, pero se redujo a 5.500 en 2021.⁸

Evaluación preoperatoria

• El paciente puede tener artritis reumatoide y esto puede complicar el riesgo operatorio y la rehabilitación postoperatoria.

• También es probable que el paciente sea anciano y tenga otros problemas de salud.

• Cualquier fuente potencial de infección debe tratarse antes de la artroplastia, prestando especial atención a la dentición.

• Es necesaria una buena evaluación preoperatoria para valorar el riesgo quirúrgico y suele realizarse en atención secundaria.

• Debe advertirse a los pacientes de que el resultado de la cirugía debe ser la reducción del dolor y la mejora del movimiento. Sin embargo, el movimiento del hombro puede seguir estando limitado.

• La amplitud de movimiento del hombro que se consigue habitualmente permite elevar el brazo hasta una altura en la que el codo está a la altura del hombro, pero no por encima de éste.

Directrices NICE y artroplastia articular⁹

Considere la posibilidad de derivar a las personas con artrosis de hombro para una artroplastia si los síntomas articulares (como dolor, rigidez, reducción de la función o deformidad articular progresiva) afectan de forma sustancial a su calidad de vida y el tratamiento no quirúrgico (por ejemplo, ejercicio, pérdida de peso, alivio del dolor) es ineficaz o inadecuado.

Utilizar la evaluación clínica a la hora de decidir remitir a alguien para una prótesis articular, en lugar de sistemas que puntúan numéricamente la gravedad de la enfermedad.

No excluya a las personas con artrosis de la remisión para una artroplastia por motivos de edad, sexo, tabaquismo, comorbilidades o sobrepeso u obesidad. Sin embargo, los riesgos de la sustitución articular pueden variar en función de estos factores.

Procedimientos para la artroplastia primaria electiva de hombro¹⁰

• Si el hueso glenoideo es adecuado, ofrecer la artroplastia total de hombro convencional a las personas que se sometan a una artroplastia primaria electiva de hombro por artrosis sin rotura del manguito rotador.

• El NICE no puede ofrecer ninguna recomendación sobre la artroplastia de hombro para el dolor y la pérdida funcional en personas con una fractura proximal del húmero previa, y ha hecho una recomendación para la investigación en esta área.

Las opciones de anestesia y analgesia para las personas que se someten a una artroplastia primaria electiva de hombro incluyen la anestesia general, la anestesia regional, la analgesia local por infiltración y los bloqueos nerviosos.

Cuidados postoperatorios y rehabilitación¹⁰

Un programa de rehabilitación bien planificado es esencial para el éxito. La terapia debe comenzar muy poco después de la operación. Un fisioterapeuta iniciará ejercicios de amplitud de movimiento suaves, pasivos y activos asistidos. La amplitud de movimiento segura dependerá del tipo de abordaje quirúrgico.

Complicaciones

Las complicaciones tras una operación de prótesis de hombro son menos frecuentes que en otras prótesis articulares. Las complicaciones pueden incluir:

• Complicaciones anestésicas.

• Daño intraoperatorio de nervios o vasos sanguíneos cercanos.

• Fractura intraoperatoria del húmero superior.

• Rotura del manguito rotador.

• Infección de heridas.

• Complicaciones tromboembólicas (las complicaciones tromboembólicas fueron menos frecuentes que tras prótesis de miembro inferior en un estudio, pero el porcentaje de embolia pulmonar fue mayor).

• Infección del implante (suele requerir revisión).

• Fracturas postoperatorias del húmero superior.

• Inestabilidad postoperatoria del hombro (luxación, subluxación).¹¹

• Aflojamiento del componente glenoideo/fallo del componente glenoideo.¹¹

Pronóstico

• El pronóstico dependerá de la enfermedad subyacente, la edad, el estado general de salud y las comorbilidades.

• Los mejores resultados se obtienen en pacientes de edad avanzada operados de artrosis, ya que someten a las articulaciones a menos tensión. A los pacientes más jóvenes les suele ir peor y pueden aflojar la articulación.

• La planificación preoperatoria, la atención a la anatomía y un programa de rehabilitación óptimo son las claves del éxito.

• La mejora de la función puede continuar hasta 18 meses después de la operación.¹²

Las causas más frecuentes de cirugía de revisión tras una artroplastia total de hombro inversa son: inestabilidad protésica (38%), infección (22%), problemas humerales (21%), incluidos aflojamiento, desenroscamiento y fractura, y problemas de aflojamiento glenoideo (13%). Las complicaciones que conducen a una reoperación suelen ser múltiples y no es infrecuente que los pacientes sean reoperados varias veces debido a la persistencia de la misma complicación, a un fallo en el diagnóstico de las complicaciones asociadas o a la aparición de una complicación adicional.¹³