Fracturas del arco cigomático y de la órbita

Visión general

La órbita y el arco cigomático¹

La órbita es una cavidad en forma de pera, con un vértice dirigido posterior, medial y ligeramente hacia arriba. Las paredes superior e inferior de la cavidad se describen como el techo y el suelo. También está delimitada por las paredes medial y lateral. El margen orbitario (reborde) es fuerte y, superiormente, contiene la escotadura/foramen supraorbitario que transmite vasos y nervios.

El cigoma forma parte del suelo y la pared lateral de la órbita, y el arco cigomático es un rasgo importante de la estructura y el aspecto de la cara. El complejo malar hace referencia al cigoma y a los huesos maxilares (y, por tanto, forma parte del suelo orbitario y de la pared lateral de la órbita). Desempeña un papel clave en la estructura y función del esqueleto facial. Además de proporcionar soporte al globo, es el lugar de inserción del músculo masetero y protege el músculo temporal y la apófisis coronoides.

Arco cigomático

Por Henry Vandyke Carter, Dominio público, vía Wikimedia Commons

Fracturas

La lesión orbitaria más frecuente es la fractura por "estallido", que suele afectar al suelo orbitario ± la pared medial. El complejo malar también suele fracturarse de forma aislada por un golpe en esa zona. Los huesos están fracturados o dislocados. La parte central fuerte del hueso suele permanecer intacta y la fuerza se transmite a los tres contrafuertes, de forma individual o simultánea (fractura en "trípode"), dando lugar a:

• Una fractura infraorbital.

• Desplazamiento de la sutura cigomático-frontal.

• Fractura del arco cigomático.

Epidemiología

Las fracturas maxilofaciales pueden tener diversas causas, como accidentes de tráfico, caídas, agresiones y lesiones deportivas.^{2 3}

La incidencia y las causas de los traumatismos maxilofaciales y las fracturas faciales varían mucho en las distintas regiones del mundo debido a las consecuencias sociales, económicas y culturales, el conocimiento de las normas de tráfico y el consumo de alcohol.⁴

Las fracturas faciales son raras antes de los 5 años. Los niños tienen más probabilidades de sufrir fracturas de cráneo y lesiones cerebrales que fracturas faciales.⁵

Fracturas orbitarias

Los varones corren mayor riesgo que las mujeres de sufrir la mayoría de los traumatismos, incluidas las lesiones orbitarias.⁶ La incidencia de fracturas orbitarias alcanza su máximo de forma bimodal, a los 10-40 años y de nuevo a los 70 años.

Fracturas del arco cigomático⁷

Después del hueso nasal, el cigoma es el segundo hueso de la cara que se fractura con más frecuencia. El grupo de mayor riesgo es el de los varones jóvenes.⁶ La etiología suele ser un traumatismo contuso en la mejilla, como el implicado en:

• Asalto

• Accidentes de tráfico

• Deportes de contacto (menos frecuentes)

Evaluación de posibles fracturas

Historia

• Síntomas visuales: la diplopía puede producirse por el atrapamiento de un músculo, una lesión neural o un hematoma en un músculo ocular externo.

• Otros síntomas - el trismus es un espasmo del masetero que dificulta y hace dolorosa la masticación. Pregunte por la maloclusión dental. La mucosa del seno maxilar puede estar lacerada y provocar epistaxis en ese lado. Un dolor intenso puede indicar una hemorragia retrobulbar, sobre todo si se asocia a pérdida de visión u oftalmoplejía.

Nota: si se trata de una presunta agresión o de una lesión en el lugar de trabajo, tome notas detalladas que documenten el momento y las circunstancias de la lesión. Si es posible, tome fotografías.

Examen

Al examinar a estos pacientes, hay que buscar daños directos, daños asociados (por ejemplo, en estructuras inmediatamente adyacentes a la zona, como el ojo) y daños más periféricos (por ejemplo, traumatismo craneal como consecuencia de una caída hacia atrás tras un golpe).

• Puntos generales: observe el contorno, las zonas con hematomas y las abrasiones o laceraciones evidentes. Busque puntos sensibles a la palpación suave. Observe cualquier enfisema quirúrgico, edema o hemorragia.

• Lesiones oculares: las lesiones oculares son muy frecuentes en los traumatismos del tercio medio facial. Examine los párpados (sin olvidar los conductos de drenaje lagrimal) y el globo ocular, así como la función del ojo (véase el artículo sobre el examen del ojo ). Los puntos particulares a tener en cuenta (en ambos ojos) incluyen:
  

  • Extensión de cualquier hemorragia subconjuntival.

  • Agudeza visual.

  • Campos visuales.

  • Reflejo pupilar a la luz.

  • Visión/saturación de los colores.

  • Motilidad extraocular/oftalmoplejía.

  • Diplopía.

  • Hipoglobo (disminución del nivel pupilar).

  • Enoftalmos (ojo hundido).

  • Proptosis.

  
  Si el ojo está cerrado por hinchazón, compruebe la integridad del nervio óptico pidiendo al paciente que confirme la presencia/ausencia de luz sobre el párpado cerrado. Compruebe también si hay alteración de la sensibilidad debajo del ojo.

• Otras lesiones: busque y excluya posibles lesiones cervicales o craneales.⁹

Obsérvese que el atrapamiento del músculo extraocular puede provocar un reflejo oculo-cardíaco que conduzca al colapso.¹⁰ El atrapamiento muscular también puede provocar náuseas y vómitos.

Investigaciones

• Una radiografía simple del cráneo es básica - las vistas estándar son facial, occipitomental y submento-vertical. La interpretación puede ser difícil: compruebe sistemáticamente si hay:¹¹

  • El contorno orbitario - el signo de la gota muestra el prolapso de tejido blando en el seno maxilar en una fractura del suelo orbitario.

  • El contorno del seno - cualquier opacificación o nivel de líquido en el seno maxilar es sugestivo de una fractura.

  • Una "trompa de elefante": sigue la línea cigomática lateralmente y la línea maxilar medialmente.

  • Las apófisis coronoides que deben ser equidistantes de la línea maxilar bilateralmente.

• La TC es la modalidad de imagen de referencia. La reconstrucción 3D es útil si se planea un tratamiento quirúrgico.¹²

Fractura del suelo orbital¹³

Características

Suele producirse tras un golpe con un objeto >5 cm (por ejemplo, una pelota de tenis). La fuerza puede transmitirse a lo largo del reborde orbitario o a través de la órbita, comprimiendo el globo, que empuja hacia el suelo orbitario (fractura por "reventón"). Las características clínicas varían en función de la gravedad del traumatismo y del tiempo transcurrido entre el traumatismo y la presentación. Busque:

• Hematoma periorbitario, edema, enfisema quirúrgico.

• Diplopía vertical (visión doble, especialmente al mirar hacia arriba) con restricción de la mirada hacia arriba.

• Enoftalmos (el ojo está hundido).

• Anestesia infraorbitaria (párpado inferior, mejilla, lado de la nariz, labio superior, dientes superiores y encías).

Cabe señalar que los niños pueden tener una fractura en "bastón verde" con un atrapamiento muscular importante pero con hematomas mínimos (un "reventón de ojo blanco"). Pueden tener náuseas y vómitos, sobre todo al mirar hacia arriba.

Gestión

• Dígale al paciente que no se suene la nariz con fuerza durante 4-6 semanas.

• Organizar la obtención de imágenes como se ha indicado anteriormente; la TC sin contraste es el método de referencia. Colaborar con oftalmólogos y cirujanos maxilofaciales (en función del protocolo local).

• Algunos casos se tratan de forma conservadora con antibióticos profilácticos de amplio espectro (por ejemplo, co-amoxiclav), prednisolona oral durante 7 días (cuando el edema orbitario impide la apertura del ojo) y seguimiento ambulatorio.

• La cirugía es necesaria si:

  • Se trata de un reventón de ojo blanco en un niño - la cirugía debe realizarse en 48-72 horas, ya que existe un alto riesgo de necrosis del músculo ocular atrapado.

  • Hay enoftalmos sintomáticos de >2 mm (esto puede medirse fácilmente en la clínica oftalmológica).

  • Hay más del 50% del suelo orbitario afectado.

  • La diplopía no se resuelve después de 2-3 semanas.

Complicaciones

• Lesión en el Globo.

• Diplopía persistente que requiere cirugía diferida.

• Daño del nervio óptico.

Fractura de la pared orbitaria medial¹⁴

Características

Son poco frecuentes de forma aislada, pero pueden acompañar a fracturas del suelo orbitario. Se caracterizan por enfisema subcutáneo, equimosis variables y disfunción del recto medial (dificultad para girar el ojo hacia la nariz, asociada a diplopía). También puede haber enoftalmos o proptosis.

Gestión

Similar a las fracturas del suelo orbitario (véase más arriba). Se considera la reparación quirúrgica si hay dolor significativo o diplopía secundaria al atrapamiento muscular.

Complicaciones

En cuanto a las fracturas del techo orbitario (véase más adelante).

Fractura del techo orbital¹⁵

Las fracturas aisladas del techo orbitario son poco frecuentes y pueden producirse por traumatismos menores, por ejemplo, la caída sobre un objeto punzante (por ejemplo, la punta de un paraguas) o un golpe en la ceja o la frente. Son más frecuentes en niños pequeños. Las fracturas complicadas que implican un traumatismo importante son más frecuentes en adultos.

Características

• Hematoma del párpado superior y equimosis perioculares que pueden extenderse al otro lado en unas horas.

• El globo puede estar desplazado inferiormente y las fracturas más grandes pueden estar asociadas a una pulsación del globo.

• Busque una hemorragia subconjuntival superior sin límite posterior definido.

Gestión

Aunque las fracturas pequeñas pueden tratarse de forma conservadora, es necesario vigilar estrechamente al paciente para detectar posibles fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las fracturas más grandes suelen tratarse quirúrgicamente.

Complicaciones

Tras una fuga de LCR puede producirse una meningitis.

Fractura de la pared orbitaria lateral y del arco cigomático¹²

Una fractura aislada de la pared lateral de la órbita es poco frecuente, ya que ésta es la más resistente de las paredes orbitarias. Por lo tanto, las fracturas de la pared lateral son más frecuentes tras traumatismos maxilofaciales importantes que afectan también al complejo malar. Los traumatismos contusos de alto impacto en la mejilla provocan fracturas cigomáticas; son fáciles de pasar por alto y, si están desplazadas, requieren tratamiento en un plazo de 10 días.¹¹ Normalmente, una fractura desplazada afecta al complejo orbito-cigomático:⁶

• El reborde orbitario inferior y el suelo orbitario.

• La sutura cigomático-frontal.

• El contrafuerte cigomaxilar.

• El arco cigomático.

Ocasionalmente, un golpe directo puede producir una fractura deprimida aislada del arco solamente.

Características

Sospecha de fractura malar donde la haya:¹¹

• Edema periorbitario.

• Equimosis del párpado inferior.

• Hemorragia subconjuntival lateral.

Incluso sin una fractura orbitaria verdadera, puede producirse atrapamiento del contenido orbitario, enoftalmos y diplopía con restricción del movimiento ocular debido a la contribución del hueso cigomático al suelo orbitario. En el 50% de los casos se producen hemorragias periorbitarias y subconjuntivales. Otras características a destacar:

• La fractura del cigoma puede o no ser dolorosa a la palpación y pasar un dedo a lo largo del arco cigomático puede dar la sensación de una fractura deprimida o un pequeño hoyuelo. La mejilla puede parecer aplanada: compare la simetría con el lado opuesto desde detrás de la cabeza del paciente; esto es más evidente inmediatamente después del traumatismo o varios días después, una vez que la inflamación ha remitido.

• El desplazamiento posterior del fragmento fracturado puede impedir el movimiento de la mandíbula, causando dificultad para masticar. Busque una disminución del rango de apertura de la boca (lo normal debería ser >30 mm).

• Sonarse la nariz con fuerza puede producir enfisema subcutáneo, como lo demuestran la crepitación o la proptosis y la pérdida visual por enfisema orbitario.

Gestión

• Un enfoque conservador es normal cuando no hay desplazamiento de la fractura o el desplazamiento es mínimo sin otras complicaciones.

• Cuando un paciente tiene múltiples lesiones o se encuentra gravemente enfermo, a menudo se retrasa la intervención quirúrgica. Los daños en el globo tienen prioridad para la reparación.

• Pueden utilizarse técnicas de reducción cerrada, pero a menudo es necesaria una reducción abierta.¹⁶ .

• Si el desplazamiento es más que mínimo o si hay otras estructuras afectadas, se utiliza una técnica abierta, posiblemente con placas para estabilizar el hueso. El abordaje exacto dependerá de las lesiones que se observen en la tomografía computarizada y es posible que también deba realizarse una reconstrucción quirúrgica abierta.

• En los casos complejos puede ser necesario un enfoque multidisciplinar, recurriendo a expertos en cirugía plástica, cirugía facio-maxilar, otorrinolaringología y neurocirugía, en función de otras lesiones asociadas.

• Normalmente se requiere una dieta blanda.

• Debe prestarse atención a proporcionar una buena analgesia. Normalmente se prescriben antibióticos para las fracturas complejas y puede utilizarse un tratamiento breve con corticoides para reducir la inflamación.

• Se requiere un seguimiento cuidadoso para comprobar que hay una buena recuperación funcional, incluida la capacidad de comer y masticar, la posición de los ojos y la anatomía facial normal.

Complicaciones

• Lesión en el Globo.

• Lesión de otras paredes orbitarias.

• Falta de tratamiento: riesgo de deformidad estética o limitación del movimiento mandibular.

Pronóstico

El buen pronóstico es sugerido por:

• Unión de huesos.

• Ausencia de cualquier deformidad.

• Amplia gama de movimientos mandibulares.
  

Prevención

• El cinturón de seguridad es importante para reducir las lesiones en los accidentes de tráfico.¹⁷ Es posible que los cinturones de seguridad parezcan aumentar las lesiones faciales porque quienes no los llevan sufren lesiones más graves y mueren. Así lo sugiere un estudio brasileño que analiza la relación entre las lesiones faciales y el uso del cinturón de seguridad:¹⁸

  • La posición del conductor muestra la mayor incidencia de fracturas faciales y no estaba eficazmente protegido contra ello por el uso del cinturón de seguridad.

  • El uso del cinturón de seguridad parece proteger contra las fracturas faciales a los pasajeros de los asientos delanteros.

  • Hubo una alta incidencia de fracturas faciales entre los pasajeros de los asientos traseros, pero no fue posible evaluar el efecto del uso del cinturón de seguridad en este grupo.

• El alcohol y las borracheras son los principales factores que contribuyen a las agresiones y lesiones faciales. Muchos abogan por medidas de reducción de daños, como el uso de vasos y botellas de plástico en los locales con licencia, el control de los precios de las bebidas y una actuación policial específica.¹⁹ Otras medidas incluyen la introducción de un precio mínimo por unidad y la modificación de la comercialización y la disponibilidad.²⁰

• Existen pruebas de que la protección ocular, los protectores bucales, los cascos y los protectores faciales ayudan a reducir el riesgo de lesiones faciales.²¹ Considere una fractura incluso si la persona no estaba directamente implicada en el deporte - un estudio reciente descubrió que el 26% de las fracturas maxilofaciales sufridas por jinetes no montados fueron causadas por cabezazos.²²