Fractura de clavícula

La clavícula, el húmero proximal y la escápula forman juntos la articulación del hombro. La clavícula también forma la conexión ósea entre el miembro superior y el tórax. Se articula con la apófisis acromion de la escápula lateralmente, en la articulación acromioclavicular, y con el manubrio del esternón medialmente, en la articulación esternoclavicular. Los ligamentos conectan la apófisis coracoides de la escápula con la parte media de la clavícula. La clavícula protege el plexo braquial, los principales vasos subyacentes y el ápex pulmonar.

¿Qué frecuencia tienen las fracturas de clavícula? (Epidemiología)¹

• Se trata de una de las lesiones agudas de hombro más frecuentes.

• Representa entre el 2,6% y el 4% de todas las fracturas.

• El 80% de las fracturas de clavícula se localizan en el tercio medio de la clavícula.

• Es más frecuente en niños. Es la más frecuente de todas las fracturas pediátricas.

Mecanismo de lesión

• Suele estar causada por una caída sobre el hombro lateral.

• Con menor frecuencia, se produce tras un golpe directo en la clavícula o al caer sobre un brazo extendido.

• Es una lesión frecuente en los deportes de contacto, el ciclismo y los deportes de invierno.

• En el neonato:
  

  • Complicación del parto de nalgas.

  • Un tratamiento de tercera línea reconocido para la distocia de hombros es la división quirúrgica de la clavícula (cleidotomía).²

Síntomas de la fractura de clavícula

• Antecedentes de caídas o traumatismos.

• Dolor, hinchazón y sensibilidad alrededor de la clavícula.

• Puede haber una deformidad evidente, como la formación de una tienda de campaña en la piel y la aparición de hematomas.

• En los neonatos puede haber falta de uso del brazo del lado afectado.

Examen

En primer lugar, evalúe "Vía aérea, Respiración, Circulación" (ABC) y adminístrelo según sea necesario.

• Por lo general, el diagnóstico de una fractura de clavícula puede realizarse clínicamente, ya que la clavícula es superficial y fácilmente palpable. Examine la clavícula desde detrás del paciente.

• Ausculte y percusione los campos pulmonares para excluir una complicación de neumotórax.

• Realizar un examen neurovascular de la extremidad superior del lado afectado: examinar los pulsos de la extremidad superior; buscar indicios de disminución de la perfusión, incluidos cambios en el color de la piel; evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular.

• Evalúe y examine cualquier otra lesión.

Investigaciones

• La radiografía anteroposterior de la clavícula detecta la mayoría de las fracturas.

• Las fracturas no desplazadas pueden verse mejor en una vista de inclinación cefálica de 20° o 45°.

• Asegurarse de que no existe una fractura escapular coexistente que suponga un "hombro flotante".

• La alteración de la articulación esternoclavicular o acromioclavicular puede requerir una TC/RM para caracterizarla por completo.

• CXR si se sospecha neumotórax.

• Angiografía si se sospecha daño vascular.

Tipos de fractura de clavícula (clasificación de las fracturas)

Clasificación Allman:³

• Grupo 1: tercio medio de la clavícula (el eje). Más frecuente (aproximadamente el 80%) tanto en adultos como en niños.⁴ Si se desplaza, el fragmento lateral suele ser arrastrado hacia abajo por el peso de la extremidad y el fragmento medial tiende a desplazarse hacia arriba por la acción del músculo esternocleidomastoideo.

• Grupo 2: tercio lateral de la clavícula (extremo acromial). 10-15% de las fracturas de clavícula.⁴ Subdividido en:
  

  • Tipo I - sin desplazamiento/desplazamiento mínimo; los ligamentos intactos mantienen unidos los fragmentos.

  • Tipo II - desplazada; el ligamento coracoclavicular se rompe y el segmento medial de la clavícula fracturada se desplaza hacia arriba.

  • Tipo III: fracturas de la superficie articular (que afectan a la articulación acromioclavicular).

• Grupo 3: tercio medial de la clavícula (extremo esternal). 5% de las fracturas de clavícula.⁴ Si están desplazadas, presentan una tasa más elevada de lesiones intratorácicas o neurovasculares importantes.

Tratamiento y gestión de las fracturas de clavícula

En un entorno GP

• Evalúe el ABC, realice un examen completo y busque cualquier otra lesión, como se ha descrito anteriormente.

• Inmovilizar en cabestrillo el brazo del lado afectado.

• Remitir a atención secundaria para estudio radiológico.

Tras confirmar el diagnóstico radiológico

• Aunque el tratamiento de estas fracturas suele ser no quirúrgico, las fracturas de clavícula desplazadas pueden considerarse para tratamiento quirúrgico debido a su mayor riesgo de no unión.¹

• Obviamente, las fracturas abiertas requieren derivación a un traumatólogo.

• El tratamiento depende de la clasificación de la fractura:
  

  • Grupo 1: la mayoría se tratan de forma conservadora, con o sin desplazamiento, con inmovilización mediante cabestrillo, vendaje en forma de ocho y correas o férulas. Una revisión Cochrane llegó a la conclusión de que es necesario seguir investigando para determinar qué método de tratamiento conservador es el adecuado.⁵

  • No existen pruebas concluyentes para establecer si debe preferirse el tratamiento conservador o el quirúrgico. Por lo tanto, las opciones de tratamiento deben elegirse en función de cada paciente, tras considerar detenidamente los beneficios y perjuicios relativos de cada intervención y las preferencias del paciente.¹

  • Grupo 2: las fracturas de tipo I y III pueden tratarse con inmovilización. Las fracturas de tipo II pueden requerir cirugía. El método de tratamiento quirúrgico de las fracturas claviculares es controvertido. Los tornillos o clavos intramedulares y la fijación de la clavícula con placas son las opciones quirúrgicas más habituales.

  • Grupo 3: si no están desplazadas, basta con inmovilizarlas. Las fracturas desplazadas pueden requerir cirugía.

• Deben prescribirse analgésicos como el paracetamol o, si el dolor es intenso, opiáceos.

• Normalmente se organiza un seguimiento ortopédico ambulatorio.

• Deben proporcionarse ejercicios de movilización/fisioterapia.

El método de tratamiento quirúrgico de las fracturas claviculares es controvertido. Los tornillos o clavos intramedulares y la fijación de la clavícula con placas son las opciones quirúrgicas más habituales. Un avance muy reciente es el uso de un procedimiento artroscópico para estabilizar las fracturas claviculares, utilizando una "cuerda floja".

Complicaciones de la fractura de clavícula

Las complicaciones son infrecuentes.

Agudo

• Neumotórax.

• Hemotórax.

• Lesión del plexo braquial.

• Lesión de vasos sanguíneos (incluidos los vasos subclavios, la vena yugular interna y la arteria axilar).

Tarde

• No unión y mala unión (ausencia de cicatrización radiográfica a los 4-6 meses). La tasa de no unión fue del 7% en una serie.⁶ En otra, fue del 6,2%.⁷ Ambos estudios se realizaron en grupos que recibían tratamiento no quirúrgico.

• Deformidad debida a la formación excesiva de callo durante la curación de la fractura.

• Síndrome de salida torácica.

• Compresión del plexo braquial por formación de callo.

• Artritis (más frecuente en las fracturas que afectan a la superficie articular - grupo 2, tipo III).

Pronóstico

• Si se gestiona con prontitud y correctamente, es excelente.

• La cicatrización suele durar entre 6 y 8 semanas en un adulto y entre 3 y 4 semanas en un niño.

• Un estudio demostró que la no unión asintomática no parece afectar negativamente al resultado funcional a medio plazo.⁸