Fractura de clavícula

La clavícula, el húmero proximal y la escápula juntos forman la articulación del hombro. La clavícula también forma la conexión ósea entre el miembro superior y el tórax. Se articula con el proceso acromial de la escápula lateralmente, en la articulación acromioclavicular, y con el manubrio del esternón medialmente, en la articulación esternoclavicular. Los ligamentos conectan el proceso coracoides de la escápula con la parte media de la clavícula. La clavícula protege el plexo braquial, los principales vasos subyacentes y el vértice del pulmón.

Epidemiología¹

• Esta es una de las lesiones agudas de hombro más comunes.

• Representa del 2.6% al 4% de todas las fracturas.

• El 80% de las fracturas de clavícula se localizan en el tercio medio de la clavícula.

• Es más común en los niños. Es la más común de todas las fracturas pediátricas.

Mecanismo de lesión

• Generalmente es causado por una caída sobre el hombro lateral.

• Con menos frecuencia, ocurre después de un golpe directo en la clavícula o al caer sobre un brazo extendido.

• Es una lesión común en deportes de contacto, ciclismo y deportes de invierno.

• In the neonate:
  

  • Complicación del parto de nalgas.

  • Una gestión reconocida de tercera línea para la distocia de hombro es la división quirúrgica de la clavícula (cleidotomía).²

Presentación

• Historia de una caída o trauma.

• Dolor, hinchazón y sensibilidad alrededor de la clavícula.

• Puede haber una deformidad evidente, incluyendo elevación de la piel y hematomas.

• Puede haber falta de uso del brazo en el lado afectado en neonatos.

Examen

Primero, evalúe 'Vía aérea, Respiración, Circulación' (ABC) y gestione según sea necesario.

• El diagnóstico de una clavícula fracturada generalmente se puede hacer clínicamente, ya que la clavícula es superficial y fácilmente palpable. Examine la clavícula desde detrás del paciente.

• Auscultar y percutir los campos pulmonares para descartar un neumotórax complicado.

• Realice un examen neurovascular del miembro superior en el lado afectado: examine los pulsos del miembro superior; busque evidencia de perfusión disminuida, incluyendo cambios en el color de la piel; evalúe la sensibilidad y la fuerza muscular.

• Evalúe y examine si hay otras lesiones.

Investigaciones

• La radiografía de la clavícula en vista anteroposterior detecta la mayoría de las fracturas.

• Las fracturas no desplazadas pueden verse mejor en una vista con inclinación cefálica de 20° o 45°.

• Asegúrese de que no haya una fractura escapular coexistente, lo que significaría un 'hombro flotante'.

• La disrupción de la articulación esternoclavicular o acromioclavicular puede requerir una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) para caracterizarla completamente.

• Radiografía de tórax si se sospecha de neumotórax.

• Angiografía si se sospecha daño vascular.

Fracture classification

Clasificación de Allman:³

• Grupo 1: tercio medio de la clavícula (el eje). Más común (aproximadamente 80%) tanto en adultos como en niños.⁴ If displaced, the lateral fragment is usually pulled down by weight of limb and the medial fragment tends to be displaced upwards by the action of the sternocleidomastoid muscle.

• Grupo 2: tercio lateral de la clavícula (el extremo acromial). 10-15% de las fracturas de clavícula.⁴ Subdividido en:
  

  • Tipo I - no desplazado/desplazamiento mínimo; los ligamentos intactos mantienen los fragmentos juntos.

  • Tipo II - desplazado; el ligamento coracoclavicular se rompe y el segmento medial de la clavícula fracturada se desplaza hacia arriba.

  • Tipo III - fracturas de la superficie articular (que involucran la articulación acromioclavicular).

• Grupo 3: tercio medial de la clavícula (el extremo esternal). 5% de las fracturas de clavícula.⁴ If displaced, these have a higher rate of significant intrathoracic or neurovascular injury.

Manejo

En un entorno de médico de cabecera

• Evalúe ABC, realice un examen completo y examine cualquier otra lesión, como se describe arriba.

• Inmovilice en un cabestrillo el brazo del lado afectado.

• Derivar a atención secundaria para investigación con rayos X.

Después de un diagnóstico confirmado por radiografía

• Aunque el tratamiento de estas fracturas suele ser no quirúrgico, las fracturas de clavícula desplazadas pueden considerarse para tratamiento quirúrgico debido a su mayor riesgo de no unión.¹

• Las fracturas abiertas obviamente necesitan derivación ortopédica.

• Management then depends on the fracture classification:
  

  • Grupo 1: la mayoría se trata de manera conservadora, ya sea desplazados o no desplazados, con inmovilización utilizando un cabestrillo, vendaje en forma de ocho, y correas o férulas. Una revisión Cochrane concluyó que se necesita más investigación para determinar qué método de manejo conservador es apropiado.⁵

  • No hay evidencia concluyente para establecer si se debe preferir el manejo conservador o quirúrgico. Por lo tanto, las opciones de tratamiento deben elegirse de manera individual para cada paciente, después de una cuidadosa consideración de los beneficios y daños relativos de cada intervención y de las preferencias del paciente.¹

  • Grupo 2: las fracturas de tipo I y tipo III pueden tratarse con inmovilización. Las fracturas de tipo II pueden requerir cirugía. El método de tratamiento quirúrgico para las fracturas de clavícula es controvertido. Los tornillos o clavos intramedulares y la fijación con placa de la clavícula son las opciones quirúrgicas más habituales.

  • Grupo 3: si no está desplazado, la inmovilización es todo lo que se necesita. Las fracturas desplazadas pueden requerir cirugía.

• Se debe prescribir analgesia como paracetamol o, si el dolor es severo, opiáceos.

• Normalmente se organiza un seguimiento ambulatorio ortopédico.

• Se deben proporcionar ejercicios de movilización/fisioterapia.

El método de tratamiento quirúrgico para las fracturas de clavícula es controvertido. Los tornillos o clavos intramedulares y la fijación con placa de la clavícula son las opciones quirúrgicas más habituales. Un desarrollo muy reciente es el uso de un procedimiento artroscópico para estabilizar las fracturas de clavícula, utilizando una 'cuerda tensa'.

Complicaciones

Las complicaciones son poco comunes.

Agudo

• Neumotórax.

• Hemotórax.

• Lesión del plexo braquial.

• Lesión de los vasos sanguíneos (incluyendo los vasos subclavios, la vena yugular interna y la arteria axilar).

Tardío

• No unión y mala unión (sin curación radiográfica a los 4-6 meses). La tasa de no unión fue del 7% en una serie.⁶ In another, it was 6.2%.⁷ Both studies were undertaken on groups receiving non-operative treatment.

• Deformidad debida a la formación excesiva de callo durante la curación de una fractura.

• Síndrome del desfiladero torácico.

• Compresión del plexo braquial debido a la formación de callo.

• Artritis (más común en fracturas que involucran la superficie articular - grupo 2, tipo III).

Pronóstico

• Si se gestiona de manera rápida y correcta, esto es excelente.

• La curación normalmente toma de 6 a 8 semanas en un adulto y de 3 a 4 semanas en un niño.

• Un estudio mostró que la no unión asintomática no parece afectar negativamente el resultado funcional a medio plazo.⁸