Anamnesis, exploración e investigaciones reumatológicas

Las enfermedades reumatológicas pueden presentarse con una amplia gama de síntomas y asociarse a síntomas y signos que afectan a cualquier órgano o sistema corporal. Es importante establecer rápidamente la causa de los síntomas, tanto en las afecciones agudas (especialmente para proporcionar un tratamiento precoz de la artritis séptica) como en las crónicas (por ejemplo, para poder beneficiarse de un tratamiento precoz de la artritis reumatoide (AR)). Las enfermedades reumatológicas pueden causar graves dificultades funcionales, además de dolor, por lo que es esencial una evaluación funcional exhaustiva.

Historia

Síntomas

• Pregunte por la localización del dolor y la rigidez. ¿Existe un patrón? La rigidez puede deberse a una disfunción mecánica o a una inflamación local de una articulación, o a una combinación de ambas.

• ¿Cuál es la distribución y el momento de aparición de los síntomas? ¿Cómo se ve afectado el paciente?

• Osteoartritis: la rigidez matutina es frecuente, pero suele desaparecer a la media hora de despertarse (aunque en la osteoartritis puede observarse rigidez matutina prolongada).¹el dolor suele empeorar al final del día y después de la actividad, y puede aliviarse con el reposo.

• El dolor en la artritis inflamatoria (por ejemplo, AR) tiende a empeorar tras el reposo, sobre todo por las mañanas, y suele ir acompañado de rigidez. Los síntomas tienden a ser bilaterales en la artritis inflamatoria, afectando primero a las articulaciones más pequeñas, como las de las manos y los pies. El dolor suele mejorar con la actividad.

• Las enfermedades reumáticas que afectan a las articulaciones a menudo causan dolor referido; por ejemplo, la espondilosis cervical que se presenta como dolor de hombro.

• Un paciente de edad avanzada que se queja de dolor intenso en ambos hombros o rigidez de la cintura pélvica a primera hora de la mañana sugiere polimialgia reumática.

• Pérdida de función:

  • La causa suele ser una combinación de debilidad muscular, dolor, factores mecánicos, como la afectación de tendones y articulaciones, y daños en el sistema nervioso.

  • Desde el punto de vista del paciente, puede describir una articulación como "que cede" o simplemente "que se siente débil".

  • Puede ser útil hacerse una idea de las discapacidades del paciente preguntándole por su movilidad, incluidas las escaleras, sus cuidados personales, como alimentarse, lavarse y vestirse, hacer la compra y cocinar.

Otros antecedentes relevantes

• Síntomas y eventos prodrómicos:

  • La enfermedad reumática aguda puede seguir a acontecimientos como infecciones de las vías respiratorias superiores, diarrea, infección genitourinaria, picaduras de insectos (por ejemplo, enfermedad de Lyme) y vacunaciones.

• Medicación:

  • Algunos fármacos (por ejemplo, la hidralazina) son una causa potencial de problemas articulares.

• Historial:

  • Pregunte si ha habido ataques previos de los síntomas diagnosticados en el pasado.

  • Pregunte si existe algún otro antecedente relevante, como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o cualquier antecedente o riesgo de infección de transmisión sexual.

• Antecedentes familiares: por ejemplo, artritis inflamatoria, psoriasis.

• Salud mental:

  • Muchos efectos nocivos se ven agravados por la ansiedad o la depresión.

  • La discapacidad, el dolor y el aislamiento social pueden conducir a la depresión.

• Apoyo social:

  • El paciente puede necesitar apoyo social, especialmente si vive solo, aislado socialmente y sin cuidador cercano.

Examen

General

• Mira a todo el paciente. Compruebe la temperatura. Si el paciente parece enfermo, considere la artritis séptica.

• Observe si hay alguna asimetría de color, deformidad, hinchazón, función o atrofia muscular. Al revisar articulaciones individuales, busque calor, hinchazón, deformidad y limitación del movimiento por dolor o contractura.

• La hinchazón articular puede deberse a la inflamación del revestimiento sinovial, al aumento del líquido sinovial, a la hipertrofia del hueso o a la hinchazón de las estructuras que rodean la articulación.

• El examen general puede revelar características asociadas como afectación cutánea u ocular, o trastornos de los sistemas respiratorio, cardiovascular, abdominal o neurológico.

• Compruebe la amplitud pasiva y activa de los movimientos articulares.

Miembros superiores

• Examen de los hombros: prueba de las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular colocando ambas manos a los lados con los codos rectos en extensión completa y, a continuación, colocando ambas manos detrás de la cabeza y empujando los codos hacia atrás.

• Para detectar hinchazón o deformidad de las manos, examínelas con las palmas hacia abajo y los dedos estirados.

• Evalúe la pronación, la supinación y el agarre, así como la destreza, colocando la punta de cada dedo sobre la punta del pulgar.

• El dolor que se experimenta cuando se aprietan los metacarpianos segundo a quinto sugiere sinovitis.

Miembros inferiores

• Con el paciente en posición de pie: observe al paciente para comprobar si hay deformidades en la parte superior de la pierna, en la parte inferior de la pierna o en el pie. Compruebe que el volumen del cuádriceps es normal.

• Marcha: observe al paciente caminar, girar y retroceder. Busque la suavidad y simetría de los movimientos de brazos, piernas y pelvis, la capacidad de girar rápidamente y la longitud de la zancada.

• Evaluación de la rodilla y examen de la cadera: con el paciente en la camilla, flexione cada cadera y rodilla mientras sujeta la rodilla para comprobar el movimiento y si hay crepitación de la rodilla. Compruebe la rotación interna y externa de la cadera.

• Examine cada rodilla en busca de derrame articular:

  • Acariciar hacia arriba la cara medial de la rodilla y hacia abajo la cara lateral.

  • Signo de golpeteo rotuliano:

    • Separe los dedos pulgar e índice y coloque el espacio web a unos 15 cm por encima de la articulación de la rodilla.

    • Presione hacia abajo y distalmente (empujando el líquido de la bolsa suprapatelar hacia la articulación de la rodilla).

    • A continuación, presione la rótula hacia abajo, observando cualquier retraso antes de que la rótula golpee el fémur y el abombamiento hacia el lado a medida que se desplaza el líquido, lo que indica la presencia de un derrame.

• Compruebe si hay sinovitis en los pies apretando los metatarsianos. Examine si hay callosidades, deformidades y arco alto o bajo.

Columna vertebral

• El examen del cuello y la espalda se trata en el artículo independiente Examen de la columna vertebral.

• Con el paciente de pie, compruebe desde atrás para detectar la curvatura lateral de la columna vertebral, la diferencia de nivel de las crestas ilíacas y la asimetría de los músculos paraespinales.

• Desde el lateral, compruebe la curvatura anteroposterior.

• La sensibilidad en el punto medio de los tendones supraespinosos indica la necesidad de comprobar si existe fibromialgia.

• Evalúe todos los movimientos del cuello y la zona lumbar: compruebe la flexión lateral de la columna cervical pidiendo al paciente que coloque la oreja en la punta del hombro de cada lado.

• Compruebe la flexión de la columna lumbar y la cadera pidiendo al paciente que se toque los dedos de los pies con las rodillas estiradas.

Deformidades de manos y pies

• Los rasgos característicos de las manos de los pacientes con AR son la subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas, la desviación radial de la articulación de la muñeca y la desviación cubital de los dedos.

• La deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con flexión simultánea de la articulación interfalángica distal) se produce en pacientes con AR, pero también puede ser consecuencia de un traumatismo o ser congénita.
  

  Deformidad del cuello de cisne

  

  Por Phoenix119 vía Wikimedia Commons

• La deformidad de Boutonnière (flexión de la articulación interfalángica proximal acompañada de hiperextensión de la articulación interfalángica distal) puede ser consecuencia de una laceración tendinosa, una luxación, una fractura, una artrosis o una AR.
  

  Deformidad del boutonniere

  

  Por Alborz Fallah vía Wikimedia Commons

• Los nódulos de Heberden son hinchazones duras causadas por la formación de espolones calcificados del cartílago articular que pueden desarrollarse en las articulaciones interfalángicas distales de pacientes con artrosis.
  

  heberden arthrose

  

  Por Drahreg01 [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html] vía Wikimedia Commons

• Los nódulos de Bouchard son hinchazones duras causadas por la formación de espolones calcificados del cartílago articular que pueden desarrollarse en las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos de manos o pies de pacientes con artrosis. Los nódulos de Bouchard son mucho menos frecuentes que los nódulos de Heberden.

• El dedo en martillo (deformidad en flexión de la articulación interfalángica distal que impide la extensión) es el resultado de una rotura del tendón extensor o de una fractura por avulsión de la falange distal.

• La contractura de Dupuytren es una contractura progresiva de las bandas fasciales palmares, que causa deformidades en flexión de los dedos. La contractura de Dupuytren es más frecuente en hombres y aumenta a partir de los 45 años. Se desconoce la causa, pero es más frecuente en pacientes con diabetes, alcoholismo o epilepsia.

Hallazgos extraarticulares

• Los nódulos reumatoides son inflamaciones subcutáneas de los tejidos blandos que se observan con mayor frecuencia en pacientes con AR, pero también con otras enfermedades -por ejemplo, fiebre reumática, enfermedades del tejido conjuntivo, sarcoidosis, enfermedad de Weber-Christian, gota y xantomatosis-.

• Los nódulos son la característica extraarticular más frecuente de la AR y están presentes en hasta el 30% de los pacientes.²

• En la AR los nódulos suelen localizarse entre la piel y una prominencia ósea (especialmente el codo).

• Los nódulos reumatoides pueden tener movilidad libre o estar adheridos a tejidos profundos.

• Erupción cutánea:

  • Las erupciones intermitentes aparecen con la fiebre reumática, la AR, la artritis idiopática juvenil crónica y enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico (LES).

  • Compruebe si hay psoriasis, que puede estar oculta a la vista.

  • La balanitis circinada en la artritis reactiva puede ser asintomática y no siempre se admite, por lo que es importante un examen específico.

  • La ulceración oral puede ser una característica de la artritis reactiva y la enfermedad de Behçet, así como de los trastornos del tejido conectivo.

  • El síndrome de Sjögren provoca sequedad de boca (xerostomía).

• Síndrome de Raynaud: suele ser bilateral y afecta más a menudo a los dedos de las manos que a los de los pies.

• Diarrea:

  • La diarrea leve transitoria puede precipitar una artritis reactiva.

  • También puede ser indicativa de artritis enteropática secundaria a colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca o enfermedad de Whipple.

• Uretritis: puede indicar una artritis reactiva.

• Ojos rojos y arenosos:

  • En la artritis reactiva puede producirse conjuntivitis o uveítis.

  • La uveítis puede aparecer en otras espondiloartropatías.

  • La epiescleritis (indolora), la escleritis (dolorosa) y la queratoconjuntivitis seca pueden aparecer en enfermedades reumatoides y afines.

• Cardiorrespiratorio:

  • Véase el artículo separado La artritis reumatoide y el pulmón.

  • Los episodios de dolor torácico pericárdico o pleurítico pueden indicar una enfermedad del tejido conjuntivo.

  • El dolor torácico musculoesquelético es una característica común de las espondiloartropatías.

  • La disnea puede indicar una fibrosis pulmonar asociada o un defecto cardíaco como una regurgitación aórtica en las espondiloartropatías.

• Neurológico:

  • Las neuropatías periféricas, como la neuropatía por atrapamiento (por ejemplo, el síndrome del túnel carpiano), pueden ser una característica temprana de la sinovitis inflamatoria.

  • La migraña, la depresión, la demencia o el ictus pueden apuntar a LES, vasculitis o síndrome antifosfolípido.

• Síntomas sistémicos: la pérdida de peso, la fiebre y la anorexia están presentes en muchos tipos de artritis inflamatoria.

Investigaciones

Análisis de sangre

Las investigaciones sólo son útiles cuando se solicitan e interpretan en un contexto clínico apropiado. Algunas de las siguientes pueden ser útiles, dependiendo del juicio clínico y de la competencia en la interpretación de los resultados.

• FBC:

  • La anemia puede deberse a una enfermedad crónica, pero hay que tener en cuenta la pérdida de sangre por irritación gástrica secundaria a AINE u otras causas de anemia.³

  • Glóbulos blancos: las posibles alteraciones son la neutrofilia en la artritis séptica, la eosinofilia en la poliarteritis nodosa, la neutropenia en el síndrome de Felty y la leucopenia en el LES.

  • Las plaquetas pueden aumentar en la AR y disminuir en el LES.

• Proteínas de fase aguda: La VSG y la PCR son indicadores inespecíficos de la actividad inflamatoria.

• Ácido úrico: puede estar elevado en la gota, aunque los niveles de ácido úrico pueden ser normales durante un episodio agudo de gota, por lo que es mejor comprobarlo tras la resolución de un brote. La hiperuricemia apoya el diagnóstico de gota, pero no es suficiente, ya que también es frecuente la hiperuricemia asintomática.

• Función renal: puede haber disfunción renal en enfermedades crónicas como la gota o trastornos del tejido conectivo.

• Autoanticuerpos: el factor reumatoide puede apoyar el diagnóstico de AR.⁴ Se ha observado que los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (PCC) son más específicos que el factor reumatoide en la AR y pueden ser más sensibles en la enfermedad erosiva.⁵

• Los anticuerpos antinucleares pueden sugerir LES u otros trastornos del tejido conjuntivo.

• Antígeno leucocitario humano (HLA) B27: mayor positividad en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatías.⁶

• La serología (por ejemplo, VIH), puede ser apropiada.

Otras investigaciones

• Orina: la proteinuria puede deberse a un síndrome nefrótico asociado a una enfermedad del tejido conjuntivo.

• Líquido sinovial:

  • Aumento del recuento de glóbulos blancos en la infección.

  • Tinción de Gram (tuberculosis), cultivo y sensibilidades.

  • Identificación de los cristales: urato, pirofosfato cálcico.

• Imágenes:

  • Radiografías: pueden mostrar cambios distintivos, como en la AR, y osteoartritis. La RxC puede estar indicada para la afectación pulmonar en la AR, el LES, la vasculitis y la tuberculosis.

  • Ecografía: anomalías de los tejidos blandos - por ejemplo, quistes sinoviales.

  • Tomografía computarizada, resonancia magnética: mucha más información de huesos, articulaciones y partes blandas.

• Artroscopia:

  • Vista directa de la articulación y del líquido sinovial.

  • Potencial para biopsias y procedimientos terapéuticos.

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)⁷

• Ofrecer la realización de un análisis de sangre para detectar el factor reumatoide en adultos con sospecha de AR que presenten sinovitis en el examen clínico.

• Considerar la medición de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) en adultos con sospecha de AR si son negativos para el factor reumatoide.

• Radiografía de manos y pies en adultos con sospecha de AR y sinovitis persistente.

Investigaciones tras el diagnóstico

Lo antes posible tras establecer el diagnóstico de AR:

• Medir los anticuerpos anti-CCP, a menos que ya se hayan medido para informar del diagnóstico.

• Realice radiografías de las manos y los pies para determinar si existen erosiones, a menos que se hayan realizado radiografías para establecer el diagnóstico.

• Medir la capacidad funcional utilizando, por ejemplo, el Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ), a fin de disponer de una base de referencia para evaluar la respuesta funcional al tratamiento.

• Si hay anticuerpos anti-CCP o hay erosiones en la radiografía:

  • Aconsejar a la persona que tiene un mayor riesgo de progresión radiológica, pero no necesariamente un mayor riesgo de función deficiente ; y

  • Insistir en la importancia de vigilar su estado y de acceder rápidamente a la atención especializada si la enfermedad empeora o sufre un brote.

Remisión

Se aconseja la derivación inmediata al hospital para:

• Pacientes en los que se sospeche artritis séptica: deben ser atendidos inmediatamente.

• Niños con cojera - para excluir artritis séptica, lesión no accidental, deslizamiento de la epífisis femoral capital.

NICE recomienda:⁷

• Remitir a un especialista a cualquier adulto con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada.

• Remitir urgentemente (incluso con una respuesta de fase aguda normal, anticuerpos anti-CCP o factor reumatoide negativos) si se da alguno de los siguientes casos:

  • Se ven afectadas las pequeñas articulaciones de las manos o los pies.

  • Hay más de una articulación afectada.

  • Ha habido un retraso de tres meses o más entre el inicio de los síntomas y la consulta médica.