Síndrome del túnel carpiano y lesiones del nervio mediano

¿Qué es el síndrome del túnel carpiano?

El síndrome del túnel carpiano (STC) es, con diferencia, la causa más común de lesión del nervio mediano. La incidencia notificada de STC en la población del Reino Unido oscila entre 88 y 193 por cada 100.000 habitantes.¹ La incidencia del STC alcanza su punto máximo a finales de los 50, sobre todo en las mujeres, y a finales de los 70 en los hombres. En personas más jóvenes, la proporción entre sexos es de 3:1 a favor de las mujeres.

Patogénesis²

El túnel carpiano es un compartimento anatómico de la mano; está delimitado en tres lados por los huesos carpianos que forman un arco, y en el lado palmar por el ligamento carpiano transversal. El STC está causado por la compresión, el atrapamiento o la irritación del nervio mediano dentro del túnel carpiano en la muñeca, entre los huesos carpianos y el retináculo flexor fibroso. Cualquier cosa que cause una reducción del volumen o aumente la presión dentro del compartimento puede causar STC.

En raras ocasiones, la compresión de partes más proximales del nervio puede producirse en el antebrazo o el codo. Las dos afecciones más importantes son el síndrome del pronador redondo y el síndrome interóseo anterior.

Causas del síndrome del túnel carpiano (etiología)

La mayoría de los casos de STC son idiopáticos. Sin embargo, puede estar asociado a: ¹

• Embarazo.

• Uso excesivo de la mano o la muñeca.

• Traumatismo de muñeca.

• Obesidad.

• Hipotiroidismo.

• Insuficiencia renal.

• Diabetes.

• Artropatía inflamatoria.

Otras posibles causas subyacentes son:

• Fractura post-Colles.

• Lesión de flexión/extensión de la muñeca.

• Uso de andadores.

• Afecciones que invaden el espacio dentro del túnel carpiano (por ejemplo, aneurisma, neurofibroma, hemangioma, lipoma, ganglión, xantoma y tofos gotosos).

• Menopausia (incluida la inducida quirúrgicamente).

• Artritis inflamatoria de la muñeca.

• Acromegalia.

• Diálisis renal.

• Amiloidosis.

También hay pruebas de un componente genético, aunque no se ha establecido la base exacta.

Otras lesiones del nervio mediano

El principal factor de riesgo es ocupacional: por ejemplo, dentistas y trabajadores de astilleros que utilizan herramientas vibratorias de alta potencia.

Síntomas del síndrome del túnel carpiano (presentación)¹

El STC se caracteriza por hormigueo, entumecimiento o dolor en la distribución del nervio mediano (los dedos pulgar, índice y corazón, y la mitad medial del anular en la cara palmar) que suele empeorar por la noche y provoca despertares.

La mano afectada puede colgarse de la cama en ángulos extraños para intentar reanimarla. El dolor puede hacerse más persistente e irradiarse al antebrazo, el codo, el brazo e incluso el hombro.

Puede observarse debilidad en la prensión de la mano y en la oposición del pulgar. En los casos más graves, también puede producirse una atrofia muscular de la eminencia tenar.

• Prueba de Phalen positiva: la flexión de la muñeca durante 60 segundos provoca dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano.

• Signo de Tinel positivo: una ligera palmadita sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca provoca una parestesia distal en la distribución del nervio mediano.

• Prueba positiva de compresión del túnel carpiano: la presión sobre el borde proximal del ligamento carpiano (pliegue proximal de la muñeca) con los pulgares provoca la aparición o el aumento de parestesias en la distribución del nervio mediano.

Se calcula que los síntomas del STC son bilaterales hasta en el 73% de los casos, aunque pueden no presentarse al mismo tiempo.

Si se produce una lesión axonal secundaria a una isquemia prolongada, la disfunción nerviosa puede llegar a ser irreversible.

Otras lesiones del nervio mediano

Las lesiones nerviosas en el codo o el antebrazo provocan incapacidad para flexionar el dedo índice y la falange distal del pulgar, con flexión débil del dedo corazón y oposición defectuosa del pulgar. Esto se ha descrito como "simiesco".

Puede haber una pérdida significativa de sensibilidad en la palma de la mano y en algunos dedos, y la piel se vuelve seca, enrojecida y atrófica. En las lesiones parciales, puede aparecer causalgia horas o días después, con piel seca y escamosa.

Diagnóstico diferencial

Otras condiciones que deben tenerse en cuenta son¹

• Otros síndromes de compresión del nervio mediano.

• Radiculopatía cervical.

• Bursitis de hombro.

• Síndrome de salida torácica.

• Ataque isquémico transitorio.

• Tendinitis.

• Fibrositis.

• Epicondilitis lateral.

• Síndrome del pronador: compresión del nervio mediano a su paso entre las dos cabezas del pronador redondo, lo que provoca dolor en la muñeca y el antebrazo y debilidad de los músculos thenares.

• Síndrome interóseo anterior - compresión principalmente del nervio motor, más comúnmente causada por el origen tendinoso de la cabeza profunda del pronador teres, causando dificultad para mover los dedos índice y corazón.

Investigaciones

No es necesario realizar investigaciones complejas antes de iniciar el tratamiento conservador en los casos clínicamente evidentes. Sin embargo, en caso de duda diagnóstica, y antes de la cirugía, debe considerarse la realización de estudios de conducción nerviosa.³

Las investigaciones son útiles en pacientes cuyas características clínicas arrojan un alto índice de sospecha de STC pero que no responden al tratamiento de primera línea.

• Electroneurografía (ENG): es la prueba de referencia para el STC. Se estimula el nervio mediano proximalmente al ligamento carpiano y se capta el potencial de acción muscular compuesto sobre la eminencia tenar.

• Electromiografía (EMG): es útil en algunos casos, pero no es tan sensible como la ENG.

• Ecografía: se utiliza cada vez más como prueba de confirmación. Evidentemente, es relativamente barata, rápida y no invasiva.

• Resonancia magnética: puede utilizarse como alternativa a la ecografía y cuando los estudios electrofisiológicos son ambiguos. El STC puede clasificarse en tres grupos según la señal T2 del nervio y la relación de aplanamiento a nivel del gancho del hamate: Grupo 1 - alto y ovalado; Grupo 2 - alto y plano; Grupo 3 - bajo y plano.⁴

Tratamiento del síndrome del túnel carpiano¹

El tratamiento conservador puede ser eficaz en los casos de enfermedad temprana o leve, o cuando la enfermedad avanzada se asocia a síntomas mínimos.

Si fracasan las estrategias no quirúrgicas, la descompresión abierta del túnel carpiano proporciona buenos resultados y altos niveles de satisfacción en la mayoría de los pacientes.

Medidas generales

• Explique que los síntomas pueden desaparecer en seis meses. Es más probable que esto ocurra en personas jóvenes (menores de 30 años) si los síntomas son unilaterales y de corta duración, y en mujeres en las que la retención de líquidos debida al embarazo es el factor precipitante.

• Una revisión Cochrane de 2023 mostró que no hay pruebas suficientes para concluir si el uso de férulas beneficia a las personas con STC. Las pruebas de baja certeza indican que las personas pueden tener una mayor probabilidad de experimentar una mejoría general con las férulas nocturnas que con ningún tratamiento.⁵

• Aconsejar minimizar las actividades que exacerban los síntomas.

• Considere la posibilidad de remitir a los pacientes cuando el diagnóstico sea incierto o cuando los tratamientos no hayan surtido efecto después de tres meses. Además, los pacientes con síntomas graves, especialmente si hay debilidad motora del pulgar o alteraciones sensoriales o motoras persistentes, también deben ser remitidos.

Corticosteroides

• Las inyecciones locales de esteroides se utilizan ampliamente con fines diagnósticos y terapéuticos en el tratamiento del STC.

• Un estudio ha demostrado que la respuesta a la inyección de esteroides era de alrededor del 70% al cabo de un mes. Las personas con una compresión nerviosa menos grave, según la resonancia magnética, tenían más probabilidades de responder que las que presentaban una compresión más grave.⁴

• Una revisión Cochrane de 2023 sobre la inyección local de corticosteroides frente a placebo halló que es un tratamiento eficaz para el STC leve a moderado, con beneficios que duran hasta seis meses y una menor necesidad de cirugía hasta doce meses.⁶

• Una revisión sistemática y metanálisis de 2022 comparó la inyección local de esteroides y la descompresión quirúrgica. Encontró que ambos tratamientos son eficaces para aliviar los síntomas en personas con STC, aunque la inyección de esteroides proporcionó un mayor alivio del dolor.⁷

Quirúrgico

• El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación del nervio cortando el ligamento carpiano transverso. Esto puede hacerse por vía abierta o endoscópica.

• Aunque la cirugía suele producir buenos resultados, tiene desventajas, que son principalmente el dolor relacionado con la cirugía, la debilidad de la mano y las complicaciones derivadas de la cirugía.

• El metaanálisis de 2020 de ensayos controlados aleatorizados que comparaban los abordajes abierto y endoscópico para la liberación del túnel carpiano halló que el abordaje endoscópico da lugar a una mejor recuperación de las funciones de la vida diaria, como revelan los mayores índices de satisfacción, la mayor fuerza de los pellizcos clave, los tiempos más breves de reincorporación al trabajo y el menor número de complicaciones relacionadas con la cicatriz.⁸

• La liberación ultramínimamente invasiva del túnel carpiano guiada por ecografía y por hilos son técnicas relativamente nuevas que preservan la anatomía superficial y minimizan los daños potenciales de un abordaje quirúrgico.^{9 10}

• Existen numerosos tratamientos de rehabilitación tras la intervención quirúrgica. Entre ellos se incluyen la inmovilización con una órtesis de muñeca, los vendajes, el ejercicio, la terapia de frío controlado, la terapia con hielo, la rehabilitación multimodal de la mano, la terapia con láser, las modalidades eléctricas, la desensibilización de la cicatriz y el árnica. Sin embargo, las pruebas de su beneficio son limitadas y, en general, de baja calidad.¹¹

• Following surgery, patients with desk-based duties are usually advised to return to work after 3 days; for duties requiring repetitive, light lifting of <10 lbs, the median recommended time is 10 days; and for heavy manual duties, the median recommended time to return to work is 30 days.¹²

Otros tratamientos

• Un metaanálisis de ECA de 2023 mostró que la acupuntura podría ser beneficiosa como tratamiento complementario y mejorar los síntomas, la fuerza de prensión y la función electrofisiológica.¹³

• La fisioterapia puede implicar:

  • Estirar la muñeca para aumentar el flujo sanguíneo y favorecer la curación.

  • Ejercicios sencillos, como flexión de muñeca, elevación de muñeca y flexión de muñeca, para ayudar a mejorar la fuerza y la flexibilidad del paciente.

  • Ejercicios de deslizamiento del nervio para mejorar la movilidad del nervio mediano.

  • Sin embargo, algunos ejercicios pueden exacerbar los síntomas del paciente.

• Existen pruebas limitadas y de muy baja calidad sobre los beneficios de un conjunto diverso de intervenciones de ejercicio y movilización para el STC.¹⁴

Pronóstico

Los síntomas pueden desaparecer en un plazo de seis meses en aproximadamente un tercio de las personas, sobre todo en los pacientes más jóvenes (o en aquellos con STC debido al embarazo).¹ Un mal pronóstico suele asociarse a síntomas bilaterales y una prueba de Phalen positiva. Sin embargo, la gravedad de los síntomas y signos no suele estar bien correlacionada con la extensión de la compresión nerviosa.

El 70-90% de los STC leves a moderados responden bien a las medidas de tratamiento conservador. Se observa cierto grado de recurrencia en 1 de cada 3 pacientes en un plazo de 5 años, incluso después de la descompresión quirúrgica.²