Compresión del nervio interóseo

Sinónimo: Síndrome de Kiloh-Nevin I (compresión del nervio interóseo anterior)

Compresión del nervio interóseo anterior

Como el nervio interóseo anterior está ubicado profundamente, está protegido por varias estructuras, lo que hace que las lesiones en él sean raras. Sin embargo, aunque estas estructuras protegen el nervio, pueden ser causas de su compresión.¹

El nervio interóseo anterior es una rama del nervio mediano. Se origina del nervio mediano justo distal a la fosa antecubital, aproximadamente 5.5 cm distal al epicóndilo medial del húmero.³ Pasa a lo largo de la membrana interósea entre el cúbito y el radio. Termina en el músculo pronador cuadrado alrededor del nivel de la muñeca. Es en gran parte un nervio motor. Suministra el flexor largo del pulgar, la mitad lateral del flexor profundo de los dedos (es decir, a los dos dígitos radiales) y el pronador cuadrado.

La compresión de los nervios interóseos anterior o posterior es rara.¹ Las lesiones del nervio interóseo anterior representan solo el 1% de todas las lesiones nerviosas que afectan al miembro superior.⁴

• Una cabeza profunda del pronador redondo.

• Una bursa del tendón bicipital agrandada puede comprimir el nervio.

• Una rama aberrante o trombosada de la arteria radial en la parte media del antebrazo.

• Una arteria ulnar trombosada.

• Bandas tendinosas.

• Músculos accesorios aberrantes en el compartimento palmar profundo - por ejemplo, el músculo de Gantzer, la cabeza accesoria del flexor largo del pulgar.

• Iatrogénico durante la reducción de fracturas, o medicamentos inyectados en el antebrazo.

• Trauma, como fractura supracondílea del húmero y del tercio proximal del antebrazo.

• Un estudio informó un caso de compresión interósea anterior espontánea secundaria al síndrome de Churg-Strauss (vasculitis de vasos pequeños y medianos).⁵

• El síndrome de compresión del nervio interóseo anterior se caracteriza por la incapacidad de flexionar las articulaciones interfalángicas distales del pulgar y el dedo índice.

• Hay una incapacidad para hiperextender la articulación interfalángica distal y flexión de la articulación interfalángica proximal.

• En el pulgar, hay flexión de la articulación metacarpofalángica e hiperextensión de la articulación interfalángica, lo que resulta en un área de contacto de la yema del pulgar con el índice mucho más proximal de lo normal.

• En la AIN incompleta, se observa menos daño axonal y solo se compromete la flexión de la falange distal del pulgar o del dedo índice.

• La afectación del músculo pronador cuadrado puede demostrarse mediante la pronación activa resistida del antebrazo con el codo completamente flexionado para neutralizar la acción del músculo pronador redondo.

• No se observan déficits sensoriales en la evaluación clínica de la mano y el antebrazo.

• Una lesión del cordón lateral del plexo braquial.

• Avulsión del flexor profundo de los dedos o de los tendones profundos del índice.

• Radiculopatía C8 (rara).

• La radiografía puede ser útil para descartar fractura, dislocación, callo de curación o tumor.

• La resonancia magnética es la opción preferida para la obtención de imágenes.⁶

• El nervio interóseo anterior es profundo, al igual que los músculos que inerva. Por lo tanto, los estudios de neurofisiología y electromiograma (EMG) son difíciles.² Sin embargo, el EMG puede ser muy útil para determinar la gravedad de la condición y si el tratamiento debe ser conservador o quirúrgico.⁷

• El descanso y la inmovilización mediante férulas pueden ayudar.

• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las inyecciones de esteroides pueden tener algún valor.

• La liberación y/o reparación del nervio puede ser necesaria para las lesiones del nervio interóseo anterior.⁸

Distal a su origen, el nervio interóseo posterior es susceptible a compresión en varios niveles:⁹

• A medida que pasa el nivel de la cabeza radial para viajar por debajo de las bandas fibrosas que confluyen con el braquial, braquiorradial, extensor radial corto del carpo y la cabeza superficial del supinador.

• A la altura del cuello radial donde el nervio interóseo posterior es cruzado por los vasos recurrentes radiales.

Esta es una rama motora profunda del nervio radial. Después de emerger por encima del codo entre los músculos braquiorradial y braquial, el nervio radial se divide en el nervio radial superficial y el nervio interóseo posterior (PIN) a nivel del epicóndilo lateral.¹⁰ El PIN pasa a través del músculo supinador mientras va de la superficie anterior a la posterior del antebrazo.¹¹ Suministra el extensor carpi radialis brevis y el supinador antes de entrar en el arco de Frohse (una estructura fibrotendinosa debajo del músculo supinador, presente en el 30% de los adultos, que puede desarrollarse secundariamente a movimientos rotacionales repetidos del antebrazo). El PIN suministra todos los extensores extrínsecos de la muñeca, excepto el extensor carpi radialis longus.¹¹

El túnel radial se describe comúnmente como el área donde el nervio radial sale entre los músculos braquiorradial y braquial hasta el área donde entra en el arco de Frohse.

Existen dos síndromes que pueden ocurrir cuando el PIN está atrapado/comprimido: síndrome del túnel radial y síndrome interóseo posterior.

Síndrome del túnel radial

• Dolor en el antebrazo proximal anterolateral, a una distancia máxima de cuatro dedos distal al epicóndilo lateral.

• La extensión del codo y la pronación del antebrazo intensifican los síntomas.

• La supinación activa resistida y la extensión del dedo medio también causan dolor.

• Por lo general, no hay debilidad motora ni pérdida sensorial.

Síndrome interóseo posterior¹²

• Dolor proximal del antebrazo (no es un síntoma primario). El dolor puede reproducirse con la supinación resistida y, a veces, con la pronación resistida del antebrazo. También puede reproducirse con la flexión de la muñeca y con la extensión resistida del dedo medio.

• Puede haber sensibilidad sobre el epicóndilo lateral y el arco de Frohse.

• No hay déficit sensorial.

• Hay parálisis motora parcial a completa de los extensores de la muñeca, PERO el braquiorradial, el extensor carpi radialis longus y el extensor carpi radialis brevis y los músculos supinadores pueden estar preservados porque están inervados por ramas más proximales. Cualquier extensión de la muñeca que permanezca tendrá desviación radial.

• El paciente no podrá extender el pulgar u otros dedos en las articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de las articulaciones interfalángicas será posible.

La parálisis del PIN puede ocurrir como consecuencia de eventos tanto mecánicos (incluyendo compresión local por tumores, trauma y lesiones iatrogénicas) como no mecánicos.¹³

Síndrome del túnel radial

• Puede ser resultado del uso excesivo.

• Puede representar un síndrome interóseo posterior temprano.

• Los sitios de compresión pueden ser:^{14 15 16}
  

  • Bandas fibrosas unidas a la articulación radiocapitelar.

  • Vasos recurrentes radiales.

  • Origen tendinoso del extensor carpi radialis brevis.

  • Origen tendinoso del supinador.

  • Engrosamientos fibrosos dentro y en el margen distal del supinador.

Síndrome interóseo posterior¹²

• Sinovitis de la articulación radiocapitelar.

• Tumores (por ejemplo, lipomas, gangliones).

• Estrechez congénita del arco ligamentoso de Frohse.

• Tornillos mal colocados para la fijación de fracturas.

• Fracturas de Monteggia.

• Síndrome de compresión idiopática.

• Vasos recurrentes radiales.

• Lesión iatrogénica: un estudio informó un caso de síndrome interóseo posterior resultante de un masaje de fricción.¹⁷

• Radiculopatía C7 (producirá debilidad en los tríceps y flexores de la muñeca, a diferencia de una lesión del PIN).

• Epicondilitis lateral (no mostrará sensibilidad a unos 4 cm distal al epicóndilo humeral lateral).

• Ruptura del ruptura de tendón.

El diagnóstico se establece principalmente en los hallazgos clínicos.¹⁸

• La radiografía puede ser útil para descartar fractura, dislocación, callo de curación o tumor.

• A veces se utiliza la resonancia magnética.

• Las pruebas electrodiagnósticas son normales en el síndrome del túnel radial.

• Los estudios de conducción nerviosa y los estudios de EMG son anormales en el síndrome interóseo posterior y pueden ser útiles para identificar el sitio de compresión.

• La inyección de anestésico local a cuatro dedos de distancia distal al epicóndilo lateral resultará en una parálisis temporal del PIN y proporcionará un alivio temporal del dolor si existe el síndrome de compresión del PIN.¹²

• El tratamiento conservador suele ser suficiente en el síndrome del túnel radial, pero puede ser necesaria la cirugía si aún hay dolor a las 12 semanas.^{14 15 16}

• El tratamiento conservador incluye:
  

  • Descanso e inmovilización utilizando férulas.

  • AINEs e inyecciones de esteroides.

  • El manejo basado en tejidos blandos, el deslizamiento neural y la rehabilitación pueden ser útiles, especialmente en casos que no involucren parálisis o denervación.¹⁹

• El tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel radial es controvertido. La tasa de éxito de la cirugía de descompresión en el síndrome del túnel radial está entre el 10-95%. El tratamiento combinado, liberando tanto el PIN como la rama superficial del nervio radial, muestra tasas de éxito más consistentes en comparación con la liberación del PIN solo. Sin embargo, un estudio reportó resultados satisfactorios después de la descompresión de la rama superficial del nervio radial únicamente.²⁰

• La cirugía debe utilizarse en el síndrome interóseo posterior después de 12 semanas si no hay mejoría con el tratamiento conservador o si hay un deterioro en los síntomas/signos.

• Si el atrapamiento del nervio solo ha causado un daño leve al nervio, la recuperación será más rápida.

• El resultado después de la cirugía depende del grado de daño al nervio antes de la operación.

• Si los músculos afectados han atrofiado/fibrosado antes de que el paciente busque ayuda médica, puede ser necesario realizar transferencias de tendones al mismo tiempo que la descompresión nerviosa para obtener un resultado satisfactorio.

• La operación temprana tiende a producir una buena recuperación.