Compresión del nervio interóseo

Sinónimo: Síndrome de Kiloh-Nevin I (compresión del nervio interóseo anterior)

Compresión del nervio interóseo anterior

Como el nervio interóseo anterior está situado en profundidad, está protegido por varias estructuras, lo que hace que sus lesiones sean poco frecuentes. Sin embargo, aunque estas estructuras protegen el nervio, pueden ser causa de su compresión.¹

Anatomía²

El nervio interóseo anterior es una rama del nervio mediano. Nace del nervio mediano justo distal a la fosa antecubital, a unos 5,5 cm distal al epicóndilo medial del húmero.³ Pasa a lo largo de la membrana interósea entre el cúbito y el radio. Termina en el músculo pronador cuadrado a la altura de la muñeca. Es en gran parte un nervio motor. Inerva el flexor largo del pulgar, la mitad lateral del flexor profundo de los dedos (es decir, los dos dedos radiales) y el pronador cuadrado.

¿Es frecuente la compresión del nervio interóseo anterior? (Epidemiología)

La compresión de los nervios interóseos anterior o posterior es poco frecuente.¹ Las lesiones del nervio interóseo anterior representan sólo el 1% de todas las lesiones nerviosas que afectan al miembro superior.⁴

Causas de la compresión del nervio interóseo anterior^{1 2}

• Una cabeza profunda de pronador teres.

• Una bursa tendinosa bicipital agrandada puede pinzar el nervio.

• Una rama de la arteria radial aberrante o trombosada en la parte media del antebrazo.

• Una arteria cubital trombosada.

• Bandas tendinosas.

• Músculos accesorios aberrantes en el compartimento palmar profundo - por ejemplo, el músculo de Gantzer, la cabeza accesoria del flexor largo del pulgar.

• Iatrogenia durante la reducción de la fractura, o fármacos inyectados en el antebrazo.

• Traumatismos, como fractura supracondilar del húmero y del tercio proximal del antebrazo.

• Un estudio informó de un caso de compresión interósea anterior espontánea secundaria al síndrome de Churg-Strauss (vasculitis de vasos pequeños y medianos).⁵

Síntomas de la compresión del nervio interóseo anterior (presentación)¹

• El síndrome compresivo del nervio interóseo anterior se caracteriza por la incapacidad para flexionar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos pulgar e índice.

• Hay incapacidad para hiperextender la articulación interfalángica distal y flexión de la articulación interfalángica proximal.

• En el pulgar, hay flexión de la articulación metacarpofalángica e hiperextensión de la articulación interfalángica, lo que da lugar a una zona de contacto de la pulpa del pulgar con el indicador mucho más proximal de lo normal.

• En la NIA incompleta, se observa menos daño axonal y sólo está comprometida la flexión de la falange distal del pulgar o del índice.

• La afectación del músculo pronador cuadrado puede demostrarse mediante la pronación activa resistida del antebrazo con el codo totalmente flexionado para neutralizar la acción del músculo pronador redondo.

• No se observan déficits sensoriales en la evaluación clínica de la mano y el antebrazo.

Diagnóstico diferencial²

• Una lesión del cordón lateral del plexo braquial.

• Avulsión de los tendones flexor digitorum profundus o del índice profundus.

• Radiculopatía C8 (poco frecuente).

Investigaciones

• La radiografía puede ser útil para excluir fractura, luxación, callo de cicatrización o tumor.

• La RM es la opción preferida para la obtención de imágenes.⁶

• El nervio interóseo anterior es profundo, al igual que los músculos a los que irriga. Por lo tanto, los estudios neurofisiológicos y electromiográficos (EMG) son difíciles.² Sin embargo, la EMG puede ser muy útil para determinar la gravedad de la afección y si el tratamiento debe ser conservador o quirúrgico.⁷

Tratamiento de la compresión del nervio interóseo anterior

• El reposo y la inmovilización mediante férulas pueden ayudar.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las inyecciones de esteroides pueden tener cierta utilidad.

• Las lesiones del nervio interóseo anterior pueden requerir la liberación y/o reparación del nervio.⁸

Compresión del nervio interóseo posterior

Distal a su origen, el nervio interóseo posterior es susceptible de compresión a varios niveles:⁹

• Al pasar el nivel de la cabeza radial para desplazarse por debajo de las bandas fibrosas que confluyen con brachialis, brachioradialis, extensor carpi radialis brevis y la cabeza superficial del supinador.

• A nivel del cuello radial donde el nervio interóseo posterior es atravesado por los vasos recurrentes radiales.

Anatomía

Se trata de una rama motora profunda del nervio radial. Tras emerger por encima del codo entre los músculos braquiorradial y braquial, el nervio radial se divide en el nervio radial superficial y el nervio interóseo posterior (PIN) a nivel del epicóndilo lateral.¹⁰ El PIN atraviesa el músculo supinador en su recorrido de la cara anterior a la posterior del antebrazo.¹¹ Suministra al extensor radial corto del carpo y al supinador antes de entrar en la arcada de Frohse (una estructura fibrotendinosa situada debajo del músculo supinador, presente en el 30% de los adultos, que puede desarrollarse como consecuencia de los movimientos rotatorios repetidos del antebrazo). El PIN irriga todos los extensores extrínsecos de la muñeca excepto el extensor radial largo del carpo.¹¹

El túnel radial se describe comúnmente como la zona en la que el nervio radial sale entre los músculos braquiorradial y braquial hasta la zona en la que entra en la arcada de Frohse.

Síntomas de la compresión del nervio interóseo posterior (presentación)⁹

Existen dos síndromes que pueden producirse cuando el PIN queda atrapado/comprimido: el síndrome del túnel radial y el síndrome interóseo posterior.

Síndrome del túnel radial

• Dolor en el antebrazo proximal anterolateral, máximo a cuatro dedos de distancia del epicóndilo lateral.

• La extensión del codo y la pronación del antebrazo intensifican los síntomas.

• La supinación activa resistida y la extensión del dedo corazón también provocan dolor.

• No suele haber debilidad motora ni pérdida sensorial.

Síndrome interóseo posterior¹²

• Dolor proximal en el antebrazo (no es un síntoma primario). El dolor puede reproducirse en supinación resistida y a veces en pronación resistida del antebrazo. También puede reproducirse con la flexión de la muñeca y con la extensión resistida del dedo corazón.

• Puede haber sensibilidad sobre el epicóndilo lateral y la arcada de Frohse.

• No hay déficit sensorial.

• Existe una parálisis motora de parcial a completa de los extensores de la muñeca, PERO el braquiorradial, el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo, y los músculos supinadores pueden quedar intactos porque están inervados por ramas más proximales. Cualquier extensión de muñeca que quede tendrá desviación radial.

• El paciente será incapaz de extender el pulgar u otros dedos en las articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de la articulación interfalángica será posible.

Causas de la compresión del nervio interóseo posterior

La parálisis del NIP puede ser secundaria tanto a causas mecánicas (compresión tumoral local, traumatismos y lesiones iatrogénicas) como no mecánicas.¹³

Síndrome del túnel radial

• Puede ser el resultado de un uso excesivo.

• Puede representar un síndrome interóseo posterior precoz.

• Los sitios de compresión pueden ser:^{14 15 16}
  

  • Bandas fibrosas unidas a la articulación radiocapitelar.

  • Vasos recurrentes radiales.

  • Origen tendinoso del extensor radial corto del carpo.

  • Origen tendinoso del supinador.

  • Engrosamientos fibrosos dentro y en el margen distal del supinador.

Síndrome interóseo posterior¹²

• Sinovitis de la articulación radiocapitelar.

• Tumores (por ejemplo, lipomas, ganglios).

• Tensión congénita de la arcada ligamentosa de Frohse.

• Tornillos mal colocados para la fijación de fracturas.

• Fracturas de Monteggia.

• Síndrome de compresión idiopática.

• Vasos recurrentes radiales.

• Lesión iatrogénica: un estudio informó de un caso de síndrome interóseo posterior resultante de un masaje de fricción.¹⁷

Diagnóstico diferencial

• Radiculopatía C7 (producirá debilidad de los tríceps y flexores de la muñeca, a diferencia de una lesión PIN).

• Epicondilitis lateral (no mostrará sensibilidad a unos 4 cm distales al epicóndilo humeral lateral).

• Rotura del tendón extensor.

Investigaciones

El diagnóstico se establece principalmente a partir de los hallazgos clínicos.¹⁸

• La radiografía puede ser útil para excluir fractura, luxación, callo de cicatrización o tumor.

• A veces se utiliza la IRM.

• Las pruebas electrodiagnósticas son normales en el síndrome del túnel radial.

• Los estudios de conducción nerviosa y los estudios EMG son anormales en el síndrome interóseo posterior y pueden ser útiles para identificar el lugar de la compresión.

• La inyección de anestesia local a cuatro dedos de distancia del epicóndilo lateral provocará una parálisis temporal del PIN y aliviará temporalmente el dolor si existe un síndrome de compresión del PIN.¹²

Tratamiento de la compresión del nervio interóseo posterior

• El tratamiento conservador suele ser suficiente en el síndrome del túnel radial, pero la cirugía puede ser necesaria si persiste el dolor a las 12 semanas.^{14 15 16}

• El tratamiento conservador incluye:
  

  • Reposo e inmovilización mediante férulas.

  • AINE e inyecciones de esteroides.

  • El tratamiento basado en los tejidos blandos, el deslizamiento neural y la rehabilitación pueden ser útiles, especialmente en los casos que no implican parálisis o denervación.¹⁹

• El tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel radial es controvertido. La tasa de éxito de la cirugía de descompresión en el síndrome del túnel radial oscila entre el 10 y el 95%. El tratamiento combinado, liberando tanto el PIN como la rama superficial del nervio radial, muestra tasas de éxito más consistentes en comparación con la liberación del PIN solo. Sin embargo, un estudio informó de resultados satisfactorios tras la descompresión de la rama superficial del nervio radial únicamente.²⁰

• Se debe recurrir a la cirugía en el síndrome interóseo posterior después de 12 semanas si no hay mejoría con el tratamiento conservador o si hay deterioro de los síntomas/signos.

Pronóstico

• Si el atrapamiento nervioso sólo ha causado daños leves en el nervio, la recuperación será más rápida.

• El resultado tras la intervención depende del grado de daño del nervio en el preoperatorio.

• Si los músculos afectados se han atrofiado/fibrosado antes de que el paciente busque ayuda médica, puede ser necesario realizar transferencias tendinosas al mismo tiempo que la descompresión nerviosa para obtener un resultado satisfactorio.

• Una operación temprana suele producir una buena recuperación.