Artritis reumatoide y pulmón

Véase también el artículo sobre la artritis reumatoide.

La enfermedad pulmonar es una manifestación extraarticular importante y bien conocida de la artritis reumatoide. En un estudio realizado en Nueva Zelanda con pacientes a los que se había diagnosticado recientemente artritis reumatoide se observó que el 30% de los pacientes presentaban síntomas respiratorios (disnea, tos, sibilancias), el 20% de los pacientes tenían indicios fisiológicos de obstrucción del flujo aéreo y el 40% presentaban una reducción de la transferencia de gases. La prevalencia de las anomalías halladas con TC de alta resolución fue de atenuación disminuida en el 67%, bronquiectasias en el 35%, engrosamiento de la pared bronquial en el 50%, opacificación en vidrio deslustrado en el 18% y cambios reticulares en el 12% de los pacientes.¹

El abanico de problemas pulmonares asociados a la artritis reumatoide incluye:²

• Nódulos reumatoides:
  

  • Única manifestación pulmonar específica de la artritis reumatoide.

  • Suelen ser benignos, pero pueden provocar derrame pleural, neumotórax, hemoptisis, infección secundaria y fístula broncopulmonar.

• Síndrome de Caplan:³
  

  • En 1953, Caplan describió un patrón radiográfico característico en mineros del carbón con artritis reumatoide que era distinto del patrón de fibrosis masiva progresiva típico de la neumoconiosis de los mineros del carbón.

  • Las RxC muestran múltiples nódulos redondeados bien definidos, de unos 0,5-2 cm de diámetro, distribuidos por todos los pulmones pero predominantemente en la periferia pulmonar.

• Enfermedad pulmonar intersticial (EPI):⁴

  • La enfermedad pulmonar intersticial y la enfermedad de las vías respiratorias son las formas más frecuentes de enfermedad pulmonar relacionada con la artritis reumatoide.⁵

  • La EPI puede estar presente en la mayoría de los tipos de enfermedades del tejido conectivo, como la artritis reumatoide, la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico, la polimiositis o la dermatomiositis, el síndrome de Sjögren y la enfermedad mixta del tejido conectivo.⁶

  • La enfermedad pulmonar intersticial suele afectar a hombres de mediana edad. Suele asociarse a artritis grave y niveles séricos elevados de factor reumatoide.

  • Se presenta con un inicio insidioso de disnea con tos seca ocasional.

  • La vasculitis pulmonar asociada puede causar hipertensión pulmonar.

• Bronquiolitis:
  

  • Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa: las características clínicas incluyen tos, disnea y crepitaciones bilaterales. La capacidad vital está ligeramente disminuida y la capacidad de difusión de moderada a grave. La TC torácica de alta resolución muestra opacidades bilaterales en vidrio deslustrado con broncograma aéreo y opacidades triangulares en la pleura. Los corticoides son la mejor opción terapéutica. El pronóstico suele ser bueno, con resolución y curación para la mayoría de los pacientes.⁷

  • Bronquiolitis obliterante: enfermedad rara, generalmente mortal. Asociada al tratamiento con penicilamina, oro y sulfasalazina. Se presenta con disnea de inicio rápido y tos seca. La fiebre es infrecuente.

• Bronquiectasias:⁸
  

  • Véase también el artículo separado Bronquiectasia.

  • Las bronquiectasias que coexisten con la artritis reumatoide difieren de los otros tipos de bronquiectasias.

  • Los pacientes con artritis reumatoide y bronquiectasias presentan una peor enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, mayor susceptibilidad a las infecciones recurrentes de las vías respiratorias inferiores, un deterioro más rápido de la función pulmonar y una mayor mortalidad en comparación con los sujetos que sólo padecen bronquiectasias.

• Arteritis:
  

  • La arteritis de la arteria pulmonar y del pulmón es poco frecuente; suelen aparecer signos de vasculitis sistémica.

• Infección:
  

  • Las infecciones respiratorias son responsables del 15-20% de las muertes en pacientes reumatoides.

• Toxicidad del fármaco:
  

  • Puede producirse neumonitis intersticial aguda en el 1-5% de los pacientes tratados con metotrexato (véase "Enfermedad pulmonar asociada al metotrexato en la artritis reumatoide", más adelante).

  • La penicilamina y el oro también pueden causar complicaciones pulmonares.⁹

• Derrames pleurales:
  

  • Véase el artículo sobre derrame pleural.

  • Los derrames pleurales en la artritis reumatoide suelen ser pequeños, unilaterales y asintomáticos.

  • Ocasionalmente, puede desarrollarse un empiema

• Cáncer de pulmón: es más frecuente en pacientes con artritis reumatoide que en sujetos normales de control.

• Otras enfermedades:
  

  • Los pacientes con artritis reumatoide pueden padecer enfermedad fibrobular apical (lesiones de la cavidad fibrótica apical similares a las de la espondilitis anquilosante).

  • Inmovilidad de la caja torácica causante de enfermedad pulmonar restrictiva.

  • Hipertensión pulmonar primaria (rara); la hipertensión pulmonar secundaria (debida a EPI) es más frecuente.

La mayoría de las manifestaciones respiratorias se producen en los primeros 5 años de la enfermedad, aunque los síntomas respiratorios pueden preceder a la aparición de síntomas articulares en el 10-20% de los casos.¹⁰

¿Es frecuente la enfermedad pulmonar en la artritis reumatoide? (Epidemiología)¹⁰

• La enfermedad pulmonar intersticial es la manifestación pulmonar más común de la enfermedad pulmonar por artritis reumatoide, detectándose en hasta el 60% de los pacientes con artritis reumatoide en la tomografía computarizada de alta resolución, siendo clínicamente significativa en el 10% de los casos, y es una de las principales causas de enfermedad y muerte en pacientes con AR.

• Aunque la artritis reumatoide es más frecuente en mujeres, la enfermedad pulmonar reumatoide-intersticial se da con más frecuencia en varones, con una proporción hombre-mujer de hasta 2:1 en algunos estudios.

• La enfermedad pulmonar suele aparecer entre la quinta y la sexta década de vida.

• Otros factores de riesgo asociados a la enfermedad pulmonar intersticial por artritis reumatoide son los antecedentes de tabaquismo, la seropositividad para el factor reumatoide o los anticuerpos anti-CCP, así como la actividad de la artritis reumatoide.

• La prevalencia de la enfermedad de las vías respiratorias en la artritis reumatoide es alta y puede darse en el 39-60% de los pacientes. Pueden verse afectadas tanto las vías respiratorias grandes (superiores e inferiores) como las pequeñas distales. Las manifestaciones más frecuentes son bronquiectasias, bronquiolitis, hiperreactividad de las vías respiratorias y artritis cricoaritenoidea.

Diagnóstico diferencial

La asociación de la artritis reumatoide con la enfermedad pulmonar puede deberse a:

• Enfermedad pulmonar asociada al reumatismo.

• Enfermedad pulmonar relacionada con fármacos secundaria a medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide.

• Infección secundaria a inmunosupresión.

• Afecciones médicas coexistentes: por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Diagnóstico de la enfermedad pulmonar en la artritis reumatoide (investigaciones)¹⁰

• Análisis de sangre para la evaluación de la artritis reumatoide, incluida la serología.

• Pruebas de la función respiratoria, incluida la espirometría.

• CXR.

• Aspiración de líquido pleural.

• TAC de alta resolución.

• Biopsia de pulmón.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar en la artritis reumatoide

Existen varias directrices para el tratamiento de la artritis reumatoide, incluidas las del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ¹¹ Sin embargo, no incluyen detalles sobre el tratamiento de la enfermedad pulmonar en la artritis reumatoide.

Las cuestiones de gestión relevantes para la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide incluyen:¹⁰

• El tratamiento con agentes inmunosupresores suele utilizarse independientemente del patrón de fibrosis, aunque es muy necesario investigar si ésta es la mejor estrategia. Los corticosteroides son la base del tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide. La ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo se han utilizado con éxito variable.

• Muchas de las opciones terapéuticas para la artritis reumatoide, como los DMARD y los agentes biológicos, se han relacionado con toxicidad pulmonar (aunque es poco frecuente). Mientras que los DMARD y los agentes biológicos se utilizan ampliamente para las manifestaciones articulares de la artritis reumatoide, se desconocen los posibles beneficios del tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide.

• Debido a la posible toxicidad pulmonar asociada al uso de metotrexato, rara vez se utiliza como tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide.

• La pirfenidona reduce los niveles de IL-6 y TNF-α, ambas citocinas clave en la patogénesis de la artritis reumatoide. Puede reducir la progresión de la enfermedad en la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide.

• Otras consideraciones terapéuticas son el abandono del tabaquismo, la rehabilitación pulmonar, la administración de suplementos de oxígeno, el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada, así como otras comorbilidades, incluido el reflujo gastroesofágico anormal, y la consideración de un trasplante de pulmón cuando proceda.

Pronóstico¹²

• La EPI asociada a la artritis reumatoide causa una morbilidad y mortalidad significativas.

• Se necesitan mejores medios de identificación y tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial reumatoide para mejorar el pronóstico, con una supervivencia media de sólo 3-7 años tras el diagnóstico.

• La mortalidad es especialmente elevada en los pacientes que desarrollan EPI e hipertensión pulmonar.

Enfermedad pulmonar asociada al metotrexato en la artritis reumatoide¹³

• La neumonitis por metotrexato es un efecto secundario imprevisible y potencialmente mortal del tratamiento con metotrexato.

• La presentación suele ser subaguda, con síntomas presentes durante varias semanas o meses antes del diagnóstico.

• Suele presentarse con tos, disnea y fiebre. Puede evolucionar rápidamente hacia la insuficiencia respiratoria.

• El metotrexato debe suspenderse inmediatamente. A menudo se requiere tratamiento con esteroides. También se han utilizado con éxito otros fármacos inmunosupresores, como la ciclofosfamida. El tocilizumab también ha demostrado ser beneficioso.