Artritis reumatoide

¿Qué es la artritis reumatoide?

Artritis means inflammation of joints. Rheumatoid arthritis (RA) is a fairly common forma bastante común de artritis. (Existen varias otras causas de artritis y la AR es solo una de ellas.) Aproximadamente 1 de cada 100 personas desarrolla AR en algún momento de sus vidas.

It can happen to anyone. It doesn't usually run in families. It can develop at any age, but most commonly starts between the ages of 30 and 50. It can occur in children and teenagers but this is very rare. Consulte el folleto separado titulado Artritis Idiopática Juvenil.

La artritis reumatoide es aproximadamente tres veces más común en mujeres que en hombres.

Entendiendo las articulaciones

Articulación normal

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El lugar donde se encuentran dos huesos se llama articulación. Las articulaciones permiten el movimiento y la flexibilidad de varias partes del cuerpo. El movimiento de los huesos es causado por los músculos que tiran de los tendones que están unidos al hueso.

El cartílago cubre el extremo de los huesos. Entre el cartílago de dos huesos que forman una articulación hay una pequeña cantidad de líquido espeso llamado líquido sinovial. Esto lubrica la articulación, lo que permite un movimiento suave entre los huesos.

La sinovia es el tejido que rodea una articulación. El líquido sinovial es producido por las células de la sinovia. La parte externa de la sinovia se llama cápsula. Esta es resistente, proporciona estabilidad a la articulación y evita que los huesos se desplacen fuera de la articulación. Los ligamentos y músculos circundantes también ayudan a proporcionar soporte y estabilidad a las articulaciones.

Se cree que la AR es una enfermedad autoinmune: tu propio sistema inmunológico, que normalmente combate los gérmenes, ataca accidentalmente tu cuerpo. No está claro por qué sucede esto. Algunas personas tienen una tendencia a desarrollar enfermedades autoinmunes. En tales personas, algo podría desencadenar que el sistema inmunológico ataque los propios tejidos del cuerpo. El desencadenante no se conoce.

En personas con artritis reumatoide, se forman anticuerpos contra el tejido que rodea cada articulación (la sinovia). Esto causa inflamación en y alrededor de las articulaciones afectadas. Con el tiempo, la inflamación puede dañar la articulación, el cartílago y partes del hueso cercanas a la articulación.

Las articulaciones más comúnmente afectadas son las pequeñas articulaciones de los dedos, pulgares, muñecas, pies y tobillos. Sin embargo, cualquier articulación puede verse afectada. Las rodillas son bastante comúnmente afectadas. Menos comúnmente, las caderas, hombros, codos y cuello están involucrados.

A menudo es simétrico. Por ejemplo, si una articulación está afectada en el brazo derecho, la misma articulación en el brazo izquierdo también suele estar afectada. En algunas personas, solo unas pocas articulaciones están afectadas. En otras, muchas articulaciones están involucradas.

Síntomas articulares

Los síntomas principales comunes son dolor y rigidez en las articulaciones afectadas. La rigidez suele ser peor a primera hora de la mañana o después de haber estado en reposo. La inflamación causa hinchazón alrededor de las articulaciones afectadas.

Otros síntomas

Estos se conocen como síntomas extraarticulares de la AR (lo que significa fuera de las articulaciones). Puede ocurrir una variedad de síntomas. La causa de algunos de estos no se comprende completamente:

• Pequeños bultos indoloros (nódulos) se desarrollan en aproximadamente 1 de cada 4 casos. Estos comúnmente aparecen en la piel sobre los codos y antebrazos, pero generalmente no causan daño.

• Puede ocurrir inflamación alrededor de los tendones. Esto se debe a que el tejido que cubre los tendones es similar al sinovio alrededor de las articulaciones.

• La anemia y el cansancio son comunes.

• A temperatura alta (fiebre), sentirse mal, pérdida de peso y dolores musculares a veces ocurren.

• En algunos casos, la inflamación se desarrolla en otras partes del cuerpo, como los pulmones, el corazón, los vasos sanguíneos o los ojos. Esto es poco común, pero si ocurre, puede causar varios síntomas y problemas que a veces son graves.

En la mayoría de los casos, los síntomas se desarrollan gradualmente, durante varias semanas aproximadamente. Por lo general, primero puede experimentar algo de rigidez en las manos, muñecas o plantas de los pies por la mañana, que se alivia hacia el mediodía.

Esto puede ir y venir por un tiempo, pero luego se convierte en una ocurrencia regular. Entonces puede notar algo de dolor e hinchazón en las mismas articulaciones. Más articulaciones, como las rodillas, pueden verse afectadas.

En un pequeño número de casos, se observan patrones menos comunes. Por ejemplo:

• En algunos casos, el dolor y la hinchazón se desarrollan rápidamente en muchas articulaciones, en cuestión de días.

• Algunas personas tienen episodios de síntomas que afectan varias articulaciones. Cada episodio dura unos días y luego desaparece. Pueden ocurrir varios episodios antes de que se desarrollen síntomas persistentes.

• En algunas personas, generalmente mujeres jóvenes, la enfermedad afecta inicialmente solo una o dos articulaciones, a menudo las rodillas.

• Los síntomas no articulares, como dolores musculares, anemia, pérdida de peso y temperatura alta (fiebre), a veces son más evidentes al principio antes de que se desarrollen los síntomas articulares.

La gravedad de la AR puede variar mucho de una persona a otra. Por lo general, es una condición crónica y recurrente. Crónica significa que es persistente. Recurrente significa que a veces la enfermedad se agrava (recaídas) y otras veces se calma. Por lo general, no hay una razón aparente por la cual la inflamación puede agravarse por un tiempo y luego calmarse.

Si no se trata, la mayoría de las personas con AR tienen este patrón de brotes seguidos de períodos de mejoría. En algunas personas, pueden pasar meses o incluso años entre los brotes. Se puede causar algún daño a las articulaciones afectadas durante cada brote.

La cantidad de discapacidad que se desarrolla generalmente depende de cuánto daño se haga con el tiempo a las articulaciones afectadas. En una minoría de casos, la enfermedad es constantemente progresiva, y el daño severo en las articulaciones y la discapacidad pueden desarrollarse bastante rápido.

Daño articular

La inflamación puede dañar el cartílago, que puede erosionarse o desgastarse. El hueso subyacente puede volverse más delgado. La cápsula articular y los ligamentos y tejidos cercanos alrededor de la articulación también pueden dañarse.

El daño articular se desarrolla gradualmente, pero la velocidad a la que se desarrolla el daño varía de una persona a otra. Con el tiempo, el daño articular puede llevar a deformidades. Puede volverse difícil usar las articulaciones afectadas. Por ejemplo, los dedos y las muñecas son comúnmente afectados, por lo que un buen agarre y otras tareas que utilizan las manos pueden volverse difíciles.

La mayoría de las personas con AR desarrollan algún daño en las articulaciones afectadas. La cantidad de daño puede variar de leve a severo. Al inicio de la enfermedad, es difícil predecir para un individuo cuán gravemente progresará la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos modernos a menudo pueden limitar o incluso detener la progresión de la enfermedad y limitar el daño articular (ver abajo).

Cuando comienzas a desarrollar dolores articulares, al principio puede ser difícil para un médico decir que definitivamente tienes AR. Esto se debe a que hay muchas otras causas de dolores articulares.

No existe una prueba única que diagnostique la AR temprana con un 100% de certeza. Sin embargo, un médico generalmente puede diagnosticar la AR con confianza, basándose en la siguiente combinación de factores:

• Síntomas típicos - como se describió anteriormente.

• Un análisis de sangre. La prueba común es verificar la presencia de una proteína en la sangre, llamada factor reumatoide. Esto está presente en aproximadamente 2 de cada 3 personas con AR. Sin embargo, alrededor de 1 de cada 20 de la población normal tiene factor reumatoide. Además, algunas personas con AR no tienen factor reumatoide. Por lo tanto, un factor reumatoide positivo sugiere AR, pero no es concluyente. Una prueba desarrollada más recientemente detecta la presencia de un anticuerpo a una sustancia llamada péptido cíclico citrulinado (CCP) en una muestra de sangre. Se ha encontrado que esta es más específica que el factor reumatoide en el diagnóstico de AR. Esta prueba de sangre puede realizarse más comúnmente para ayudar a diagnosticar AR.

• Se pueden realizar radiografías de las manos o los pies. Estos pueden mostrar el daño temprano característico en las articulaciones, típico de la AR.

También se le puede aconsejar realizar una serie de otros análisis de sangre para descartar otras causas de dolores articulares.

Condiciones asociadas

El riesgo de desarrollar ciertas otras condiciones es más alto que el promedio en personas con artritis reumatoide. Estas incluyen:

• Cardiovascular disease (such as angina, ataque al corazón y accidente cerebrovascular).

• Anemia.

• Infecciones (infecciones articulares y no articulares).

• 'Adelgazamiento' de los huesos (osteoporosis).

No está claro por qué las personas con AR tienen una probabilidad mayor que el promedio de desarrollar estas condiciones. Una posible razón es que, en promedio, las personas con AR tienden a tener más factores de riesgo para desarrollar algunas de estas condiciones. Por ejemplo:

• La falta de ejercicio y tener presión arterial alta son factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares. Las personas con AR pueden no ser capaces de hacer ejercicio fácilmente y algunos de los medicamentos utilizados para tratar la AR pueden aumentar la presión arterial.

• Algunos de los medicamentos utilizados para tratar la AR suprimen el sistema inmunológico. Esto puede ser un factor para el mayor riesgo de desarrollar infecciones.

• La movilidad reducida y el consumo de medicamentos esteroides aumentan el riesgo de desarrollar osteoporosis.

Otras complicaciones

Otras complicaciones que pueden desarrollarse incluyen:

• Carpal tunnel syndrome. This is relatively common. It causes pressure on the main nerve going into the hand. This can cause pain, tingling and numbness in parts of the hand. Consulte el folleto separado llamado Síndrome del Túnel Carpiano para más detalles.

• A veces ocurre la rotura de tendones (particularmente los tendones en la parte posterior de los dedos).

• Presión en la médula espinal en el cuello (mielopatía cervical). Esta es una complicación poco común pero grave de la AR severa y de larga duración. Es causada por una dislocación de las articulaciones en la parte superior de la columna vertebral.

Si tu médico sospecha que tienes AR, generalmente serás derivado a un especialista en articulaciones (un reumatólogo). Esto es para confirmar el diagnóstico y asesorar sobre el tratamiento.

Es muy importante comenzar el tratamiento lo antes posible después de que comiencen los síntomas. Esto se debe a que cualquier daño articular causado por la enfermedad es permanente. Por lo tanto, es vital comenzar el tratamiento lo antes posible para minimizar o incluso prevenir cualquier daño articular permanente.

Estándares de atención que deberías esperar

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha publicado estándares de calidad sobre el nivel de atención que se debe ofrecer a cada adulto mayor de 16 años que tenga AR. Ellos afirman:

1. Si tienes síntomas que sugieren AR, tu médico de cabecera debería derivarte a un especialista hospitalario dentro de tres días laborables.

2. Si tienes AR activa, deberías comenzar un tratamiento modificador de la enfermedad dentro de las seis semanas posteriores a la derivación, y ser monitoreado cada mes hasta que se alcance tu objetivo de tratamiento.

3. Deberías tener la oportunidad regular de participar en actividades que te ayuden a manejar tu condición.

4. Si sus síntomas empeoran o tiene efectos secundarios relacionados con su tratamiento, debería poder acceder a asesoramiento de su especialista dentro de un día hábil.

5. Su especialista debe organizar y coordinar una revisión anual de su condición.

No hay cura para la artritis reumatoide. Sin embargo, los tratamientos pueden marcar una gran diferencia para reducir los síntomas y mejorar el pronóstico. Los principales objetivos del tratamiento son:

• Disminuir la actividad de la enfermedad tanto como sea posible para prevenir el daño articular tanto como sea posible.

• Reducir el dolor y la rigidez en las articulaciones afectadas tanto como sea posible.

• Minimizar cualquier discapacidad causada por el dolor, daño articular o deformidad.

• Para tratar otros síntomas de la enfermedad si se desarrollan.

• Para reducir el riesgo de desarrollar condiciones asociadas como enfermedades cardiovasculares o 'debilitamiento' de los huesos (osteoporosis).

Objetivo del tratamiento 1 - disminuir la actividad de la enfermedad y prevenir el daño articular

Medicamentos modificadores de la enfermedad
There are a number of medicines called disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). Consulte el folleto separado titulado Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FAME). Estos son medicamentos que alivian los síntomas pero también reducen el efecto dañino de la enfermedad en las articulaciones.

They work by blocking the way inflammation develops in the joints. They do this by blocking certain chemicals involved in the inflammation process. DMARDs include metotrexato, sulfasalazina, leflunomida y hidroxicloroquina. Son estos medicamentos los que han mejorado el pronóstico en los últimos años para muchas personas con AR.

Es habitual comenzar un DMARD tan pronto como sea posible después de que se haya diagnosticado la AR. También es una práctica común usar una combinación de dos o más DMARDs. Esto suele ser metotrexato más al menos otro DMARD. En general, cuanto antes comiences con los DMARDs, más efectivos es probable que sean.

Los DMARDs no tienen un efecto inmediato sobre el dolor o la inflamación. Puede tomar varias semanas, y a veces varios meses, antes de que notes algún efecto. Por lo tanto, es importante seguir tomando los DMARDs según lo prescrito, incluso si al principio no parecen estar funcionando.

Durante el tratamiento, es probable que te realicen un análisis de sangre llamado prueba de proteína C-reactiva (PCR) de vez en cuando. Esta prueba detecta inflamación en el cuerpo. A medida que la actividad de la enfermedad disminuye, también debería hacerlo el nivel de PCR en la sangre.

La prueba de PCR, junto con la evaluación de sus síntomas, es una buena manera de monitorear la actividad de la enfermedad y el efecto del tratamiento en el control de la enfermedad. Si los FAME funcionan bien, es habitual tomar uno o más FAME indefinidamente. Sin embargo, cuando se ha logrado un nivel satisfactorio de control de la enfermedad, su médico puede aconsejar una reducción cautelosa de las dosis, pero no a una dosis menor de la necesaria para continuar manteniendo el control de la enfermedad.

Cada FAME tiene diferentes posibles efectos secundarios. Si uno no es adecuado, otro puede serlo. Algunas personas prueban varios FAME antes de encontrar uno o más que les convengan. Algunos efectos secundarios pueden ser graves. Estos son raros e incluyen daño al hígado y a las células productoras de sangre. Por lo tanto, es habitual realizar pruebas regulares, generalmente análisis de sangre, mientras se toman FAME. Las pruebas buscan algunos posibles efectos secundarios antes de que se vuelvan graves.

Medicamentos biológicos
Biological medicines have been introduced more recently and also have a disease-modifying effect against RA. Consulte el folleto separado titulado Medicamentos Biológicos para la Artritis Reumatoide.

Treatment with a tumour necrosis factor (TNF) alpha inhibitor (adalimumab, certolizumab pegol, etanercepto, golimumab o infliximab), otro DMARD biológico (abatacept, sarilumab o tocilizumab), o DMARD sintético dirigido (baricitinib, filgotinib, tofacitinib o upadacitinib) se recomienda si ha habido una respuesta inadecuada a la terapia combinada con DMARD convencionales (como se mencionó anteriormente).

Se llaman medicamentos biológicos porque imitan sustancias producidas por el cuerpo humano, como los anticuerpos. Además, son elaborados por organismos vivos, como células blancas humanas clonadas. Esto es diferente a la mayoría de los medicamentos que se fabrican mediante procesos químicos.

Los medicamentos biológicos funcionan en la AR bloqueando sustancias químicas que están involucradas en la inflamación. Por ejemplo, algunos de estos medicamentos biológicos bloquean una sustancia química llamada TNF-alfa, que desempeña un papel importante en causar inflamación en las articulaciones en la AR.

Un problema con los medicamentos biológicos es que deben administrarse por inyección. También son costosos. Las directrices establecen que dos ensayos de seis meses de tratamientos tradicionales con DMARD (al menos uno incluyendo metotrexato) deben fallar en controlar los síntomas o prevenir la progresión de la enfermedad antes de que se pueda recomendar uno de estos nuevos medicamentos biológicos. Los medicamentos biológicos también pueden usarse en combinación con metotrexato (un DMARD).

Mantener una buena higiene bucal puede ayudar
Parece haber una asociación entre la enfermedad de las encías y la actividad de la AR. (La enfermedad de las encías es muy común.) Un ensayo de investigación reciente examinó a 40 personas con AR que también tenían enfermedad de las encías.

El ensayo comparó a 20 personas que recibieron tratamiento para su enfermedad de las encías con 20 personas que no lo hicieron. Se encontró que la actividad de la enfermedad de la AR parecía disminuir cuando se trataba la enfermedad de las encías. El tratamiento para la enfermedad de las encías consistió en raspado/alisado radicular e instrucciones de higiene oral. Es decir, básicamente, buen cuidado dental e higiene oral como cepillado de dientes y uso de hilo dental.

La enfermedad de las encías provoca una inflamación continua en las encías. La teoría es que esta inflamación puede de alguna manera contribuir a los mecanismos inmunológicos involucrados en la inflamación de la AR.

Further research is needed to confirm this association. But, in the meantime, it seems sensible to make sure your oral hygiene is good, as it may have a beneficial effect. Consulte el folleto separado titulado Placa Dental y Enfermedad de las Encías para más detalles.

Objetivo del tratamiento 2 - reducir el dolor y la rigidez

Los DMARDs y los medicamentos biológicos mencionados anteriormente controlan la actividad de la enfermedad y aliviarán los síntomas cuando surtan efecto. Sin embargo, mientras espera que surtan efecto, o si no funcionan tan bien, es posible que necesite tratamiento para tratar los síntomas.

Durante un brote de inflamación, si descansas la(s) articulación(es) afectada(s), ayuda a aliviar el dolor. Las férulas especiales para la muñeca, el calzado adecuado, un masaje suave o la aplicación de calor también pueden ayudar. La medicación también es útil.

Los medicamentos que su médico puede recomendar para aliviar el dolor y la rigidez incluyen los siguientes:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
A veces se les llama simplemente antiinflamatorios and are good at easing pain and stiffness, and also help to reduce inflammation.Sin embargo, deben usarse en la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible para reducir el riesgo de efectos secundarios.

Hay muchos tipos y marcas. Cada una es ligeramente diferente a las demás, y los efectos secundarios pueden variar entre marcas. Para decidir la marca adecuada a utilizar, un médico debe equilibrar cuán poderoso es el efecto frente a los posibles efectos secundarios y otros factores. Por lo general, se puede encontrar una que se adapte. Sin embargo, no es inusual probar dos o más marcas antes de encontrar la que mejor se adapte a ti.

El prospecto que acompaña a las tabletas proporciona una lista completa de posibles efectos secundarios. El efecto secundario más común es el dolor de estómago (dispepsia). Un efecto secundario poco común pero grave es el sangrado del estómago. Por lo tanto, su médico generalmente le recetará otro medicamento para proteger el estómago de estos posibles problemas. Deje de tomar las tabletas y consulte a un médico urgentemente si usted:

• Desarrollar dolores de estómago (abdominales).

• Evacuar sangre o heces negras (excremento).

• Vomitar sangre mientras toma un antiinflamatorio.

Después de comenzar un DMARD (discutido anteriormente), muchas personas toman una tableta antiinflamatoria durante varias semanas hasta que el DMARD comienza a funcionar. Una vez que se encuentra que un DMARD ayuda, la dosis de la tableta antiinflamatoria puede reducirse o incluso suspenderse.

Analgésicos
El paracetamol a menudo ayuda. This does not have any anti-inflammatory action, but can be useful for alivio del dolor if you are unable to take an anti-inflammatory tablet. Codeína is another analgésico más fuerte that is sometimes used.

Esteroides
Los esteroides son buenos para reducir la inflamación. Es una práctica común recomendar un curso corto de esteroides para reducir un brote de síntomas que no ha sido aliviado mucho por un AINE. Además, cuando se diagnostica por primera vez la AR, se utiliza comúnmente un curso corto de esteroides para controlar los síntomas mientras se espera que los FAME hagan efecto.

A veces se utiliza un esteroide durante un período más prolongado, pero solo si se han probado otros tratamientos (FARME y medicamentos biológicos) y no han sido completamente efectivos o no se han tolerado debido a efectos secundarios.

Una inyección de esteroides directamente en una articulación a veces se utiliza para tratar un brote severo en una articulación en particular.

Los principales efectos secundarios de los esteroides ocurren cuando se utilizan durante más de unas pocas semanas. Cuanto mayor sea la dosis, más probable es que los efectos secundarios se conviertan en un problema. Los efectos secundarios graves que pueden ocurrir si tomas esteroides durante más de unas pocas semanas, o si recibes inyecciones con frecuencia, incluyen:

• 'Adelgazamiento' de los huesos (osteoporosis).

• Adelgazamiento de la piel.

• Aumento de peso.

• Desgaste muscular.

• Aumento del riesgo de infección grave.

Objetivo del tratamiento 3 - minimizar la discapacidad tanto como sea posible

• En la medida de lo posible, intenta mantenerte activo. Los músculos alrededor de las articulaciones se debilitarán si no se utilizan. El ejercicio regular también puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la función articular. Nadar es una buena manera de ejercitar muchos músculos sin forzar demasiado las articulaciones. Un fisioterapeuta puede aconsejar sobre ejercicios para mantener los músculos alrededor de las articulaciones lo más móviles y fuertes posible. También pueden aconsejar sobre férulas para ayudar a descansar una articulación si es necesario.

• Si cosas como tu agarre o movilidad se deterioran, un terapeuta ocupacional puede aconsejar sobre adaptaciones en el hogar para facilitar las tareas diarias.

• Si desarrollas una deformidad articular, la cirugía para corregirla puede ser una opción. Si ocurre un daño severo en una articulación, operaciones como reemplazos de rodilla o cadera son una opción.

Objetivo del tratamiento 4 - tratar cualquier otro síntoma de la enfermedad

As mentioned earlier, sometimes people with RA develop inflammation in other parts of the body such as the lungs, heart, blood vessels, or eyes. Also, puede desarrollarse anemia. Pueden ser necesarios varios tratamientos para abordar estos problemas si ocurren.

Objetivo del tratamiento 5 - reducir el riesgo de desarrollar otras enfermedades

Como se mencionó anteriormente, si tienes AR, tienes un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, angina, ataque al corazón y accidente cerebrovascular), osteoporosis e infecciones. Por lo tanto, deberías considerar hacer lo que puedas para reducir el riesgo de estas condiciones por otros medios.

Por ejemplo, si es posible:

• Come una buena dieta saludable y haz ejercicio regularmente.

• Pierde peso si tienes sobrepeso.

• No fumes. (Además de aumentar el riesgo de cáncer, enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares, fumar también puede empeorar los síntomas de la AR.)

• If you have presión arterial alta, diabetes, or a nivel alto de colesterol, deberían estar bien controlados con el tratamiento.

See the separate leaflets called Enfermedad Cardiovascular (Ateroma) y Osteoporosis para más detalles.

Inmunizaciones
Para prevenir ciertas infecciones, deberías tener:

• Una vacuna anual contra la gripe if you are over the age of 65 years, or are taking immunosuppressive medicines, or are taking steroids equivalent to 20 mg or more of prednisolone each day for more than a month.

• Una inmunización neumocócica única if you are over the age of 65 years, or are taking immunosuppressive medicines, or are taking steroids equivalent to 20 mg or more of prednisolone each day for more than a month.

Otros tratamientos

Algunas personas prueban terapias complementarias como dietas especiales, pulseras, acupuntura, etc. Hay poca evidencia de investigación que indique cuán efectivas son tales tratamientos para la AR. En particular, tenga cuidado de no pagar mucho dinero a personas que hacen afirmaciones extravagantes de éxito. Para obtener asesoramiento sobre el valor de cualquier tratamiento, es mejor consultar a un médico.

El pronóstico respecto al daño articular ha mejorado mucho con los tratamientos avanzados, especialmente el uso temprano de FAME y medicamentos biológicos.

Otro factor a tener en cuenta es el mayor riesgo de desarrollar enfermedades asociadas, como las enfermedades cardiovasculares (ver arriba). Debido a esto, la esperanza de vida promedio de las personas con AR está un poco reducida en comparación con la población general. Por eso es importante abordar cualquier factor que puedas modificar, como el tabaquismo, la dieta, el peso, etc.