Enfermedad de Whipple

¿Qué es la enfermedad de Whipple?

Enfermedad multisistémica crónica recidivante descrita por primera vez en 1907 por George Hoyt Whipple, un patólogo estadounidense.¹ Describió la enfermedad como una lipodistrofia intestinal caracterizada por:

• Pérdida de peso.

• Tos crónica.

• Acumulación de grasa en el intestino, los ganglios linfáticos mesentéricos y las heces.

La hipótesis de Whipple era que la enfermedad se debía a un agente infeccioso, pero no se identificó plenamente hasta 1992. Ahora se cree que se debe a una infección por el actinomiceto Tropheryma whipplei, combinada con una inmunidad celular defectuosa.² Probablemente se adquiere como infección entérica, ya que este organismo se encuentra habitualmente en los efluentes de las aguas residuales. También se ha detectado en el suelo y se supone que es ubicuo.^{3 4}

Tradicionalmente, la enfermedad de Whipple ha supuesto un reto diagnóstico, tanto para los clínicos como para los patólogos.^{5 6}

¿Es frecuente la enfermedad de Whipple? (Epidemiología)

La enfermedad de Whipple es una afección extremadamente rara. Su incidencia se estima entre 1 y 6 casos por 1.000.000 de personas al año en todo el mundo. Su prevalencia se estima en 1,1 por millón.⁷

Factores de riesgo⁷

Tras la infección por T. whipplei, la mayoría de las personas eliminan la infección por completo, un pequeño número se convierte en portador asintomático y sólo un grupo discreto de personas desarrolla la enfermedad de Whipple. La enfermedad de Whipple es más frecuente en:

• Personas de mediana edad y mayores (la edad media en el momento del diagnóstico es de 55 años).

• Hombres (el 85% de los casos se dan en hombres).

• Blancos.

• Agrupaciones familiares (lo que sugiere un componente inmunogenético).

• Determinadas zonas geográficas: la mayoría de los casos de enfermedad de Whipple se diagnostican en Europa Occidental y Norteamérica.

• Antígeno HLA-B27; alelos HLA-DRB1*13 y DQB1*06.⁸

• Trabajadores de plantas depuradoras, agricultores y trabajadores agrícolas.

Síntomas de la enfermedad de Whipple (presentación)^{5 97}

No todas las personas infectadas desarrollan síntomas, lo que apoya la idea de que un defecto en la respuesta inmunitaria celular puede predisponer a ciertos individuos.³

La enfermedad de Whipple puede causar muchos problemas diferentes, debido a la afectación de varios órganos. Estos incluyen:

• Poliartralgia - transitoria y episódica (a menudo un síntoma prodrómico).

• Síntomas gastrointestinales - parecidos a los de otros síndromes de malabsorción:
  

  • Dolor abdominal.

  • Diarrea.

  • Anorexia y pérdida de peso.

  • Distensión.

  • Flatulencia.

  • Esteatorrea (por mala absorción).

  • Hemorragia gastrointestinal.

• Fiebre baja intermitente.

• Tos crónica.

• Hiperpigmentación (se da en el 50%).

También puede haber:

• Linfadenopatía generalizada.

• Anemia y, más raramente, anomalías de la coagulación.

• Afectación cardíaca: pericarditis, miocarditis, lesiones valvulares.

• Afectación del sistema nervioso central (SNC) en el 10%: cefalea, confusión, demencia, oftalmoplejía, mioclonía, movimientos oculomasticatorios (movimientos oculares convergentes con movimientos masticatorios simultáneos), anomalías de la marcha, convulsiones, coma.

• Afectación ocular: uveítis, vitritis, queratitis, retinitis, hemorragias retinianas.

• Afectación pulmonar: derrame pleural, ensanchamiento mediastínico (debido a linfadenopatías).

• Enteropatía con pérdida de proteínas con hipoalbuminemia y edema (debido a la pérdida de proteínas).

• Afectación cutánea - muy rara; puede deberse a malnutrición o a una reacción inmunitaria a T. whipplei que provoque afecciones como placas eccematosas, psoriasis y eritema nodoso.¹⁰

Diagnóstico diferencial¹¹

• SIDA con infección del intestino delgado por Mycobacterium avium complex.

• Enfermedad celíaca.

• Sarcoidosis.

• Artritis reactiva.

• Fiebre mediterránea familiar.

• Enfermedad de Behçet.

• Linfoma intestinal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal.

• Tuberculosis.

Investigaciones ^{7 12}

Dada su rareza, el amplio espectro de síntomas y la ausencia de signos clínicos patognomónicos, el diagnóstico es muy difícil y requiere un alto índice de sospecha clínica:

• Los análisis rutinarios de sangre y de malabsorción son inespecíficos.

• El diagnóstico por imagen confirmará la afectación de diferentes órganos, pero no es diagnóstico.

• La biopsia del tejido afectado, normalmente el duodeno, muestra infiltración de la lámina propia con macrófagos positivos para la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) con grupos intracelulares de T. whipplei. Se recomienda la tinción complementaria con anticuerpos anti-Twhipplei o tinción de Ziehl-Neelsen, ya que otras bacterias, como Mycobacterium avium, también presentan tinción PAS positiva.

• La PCR del ARN bacteriano (secuencia única del ARNr 16s) se utiliza cada vez más en el diagnóstico y puede realizarse a partir de muestras de sangre periférica, LCR y otros tejidos.¹³

Tratamiento de la enfermedad de Whipple⁹

• Los antibióticos son el principal tratamiento.¹⁴ Será necesario el asesoramiento de un experto microbiólogo. Suele aconsejarse un tratamiento prolongado durante 1-2 años.

• Repetir la PCR al final del tratamiento.

Pronóstico

• Progresión insidiosa y mortal si no se trata.

• Los síntomas locomotores y gastrointestinales pueden mejorar muy rápidamente con el tratamiento, pero la remisión histológica y microbiológica puede tardar varios años.

• Realizar un seguimiento estrecho para detectar signos de recidiva: se producen recaídas en aproximadamente el 40%.⁹