Espondilosis cervical

¿Qué es la espondilosis cervical?

La espondilosis cervical es una degeneración discal cervical crónica con herniación del material discal, calcificación y excrecencias osteofíticas.

Después del dolor de espalda, el dolor cervical simple (dolor que varía con el tiempo y la actividad) es la causa musculoesquelética más frecuente de consulta en atención primaria en todo el mundo. Al igual que el dolor de espalda simple, su origen es multifactorial y refleja malas posturas, tensión muscular y actividades deportivas y laborales, así como factores psicológicos. La espondilosis cervical contribuye sin duda a esta carga, pero también puede ser la causa:

• Radiculopatía debida a compresión, estiramiento o angulación de las raíces nerviosas cervicales.

• Mielopatía debida a compresión, compromiso del riego sanguíneo o traumatismos menores recurrentes de la médula.

¿Es frecuente la espondilosis cervical? (Epidemiología)¹

• El dolor de cuello es una de las dolencias musculoesqueléticas más comunes. Aproximadamente dos tercios de la población padecerán dolor de cuello en algún momento de su vida.

• Las mujeres se ven ligeramente más afectadas que los hombres.²

• Los problemas empiezan antes en los varones.

• La prevalencia aumenta con la edad en hombres y mujeres, y se presenta con mayor frecuencia en el grupo de edad comprendido entre los 50 y los 59 años.

• La incidencia del dolor cervical en la práctica general se ha estimado entre 18 y 23 por cada 1.000 pacientes registrados al año.

• En general, se cree que el porcentaje de personas en las que el dolor de cuello se convierte en crónico es de alrededor del 10%.

• Los resultados radiográficos indican que la mayoría de los hombres mayores de 50 años y las mujeres mayores de 60 presentan cambios degenerativos en la columna cervical. La frontera entre el envejecimiento normal y el proceso patológico es difícil de definir.³

• La evidencia sugiere que existe poca correlación fiable entre los hallazgos radiográficos y los síntomas.⁴

• El 25% de los individuos menores de 40 años, el 50% de los mayores de 40 años y el 85% de los mayores de 60 años mostrarán signos de espondilosis cervical en una radiografía, pero la mayoría de ellos son asintomáticos.⁵

Síntomas de la espondilosis cervical

• Dolor cervical que empeora con el movimiento y se alivia con el reposo en cama.

• Dolor referido (occipucio, entre los omóplatos, extremidades superiores).

• Dolor retro-orbital o temporal (de C1 a C2).

• Rigidez cervical - reversible o irreversible.

• Adormecimiento vago, hormigueo o debilidad en las extremidades superiores.

Señales

• Amplitud de movimiento limitada (flexión hacia delante, extensión hacia atrás, flexión lateral y rotación hacia ambos lados).

• Alteraciones neurológicas menores como sacudidas invertidas del supinador (a menos que se compliquen con mielopatía o radiculopatía).

• Sensibilidad mal localizada.

Radiculopatía⁶

Se sospecha cuando hay dolor unilateral de cuello, hombro o brazo que se aproxima a un dermatoma. Puede haber cambios en la sensibilidad o debilidad en los músculos relacionados. Nota: el dolor o la parestesia que se irradia al brazo es un signo inespecífico de dolor radicular.

• Puede haber asimetría postural con el paciente flexionando la cabeza para descomprimir la raíz nerviosa.

• El movimiento del cuello puede estar restringido.

• La irritación dural puede demostrarse con la prueba de Spurling (flexión del cuello lateralmente, rotación y presión en la parte superior de la cabeza del paciente) - el dolor radicular típico se reproduce si la prueba es positiva.

• Las raíces nerviosas más comúnmente afectadas se encuentran entre los niveles C5 a C7.

• Los síntomas sensoriales (dolores punzantes, entumecimiento, hiperestesia) son más frecuentes que la debilidad.

• Los reflejos suelen estar disminuidos en el nivel apropiado (bíceps - C5/C6, supinador - C5/C6, o tríceps - C7).

Véase también el artículo separado Exploración neurológica de los miembros superiores.

Bandera roja²⁶

Diagnóstico diferencial

• Otras lesiones inespecíficas de dolor de cuello: por ejemplo, distensión aguda del cuello, dolor de cuello postural o latigazo cervical.

• Malignidad: tumores primarios, depósitos secundarios o mieloma.

• Infecciones - por ejemplo, osteomielitis o tuberculosis.

• Lesiones mecánicas - prolapso discal.

• Fibromialgia.

• Cervicalgia psicógena.

• Enfermedad inflamatoria - por ejemplo, artritis reumatoide.

• Enfermedades metabólicas - por ejemplo, enfermedad ósea de Paget, osteoporosis.

Investigaciones

La mayoría de los pacientes no necesitan más investigaciones y el diagnóstico se realiza únicamente por motivos clínicos.

• La radiografía simple de la columna cervical muestra formación de osteofitos, estrechamiento de los espacios discales con invasión de los forámenes intervertebrales. Esto no es diagnóstico, ya que estos hallazgos son comunes en pacientes normales de mediana edad. En general, no se recomiendan las radiografías para evaluar el dolor cervical.

• Los pacientes con anomalías neurológicas necesitarán una resonancia magnética (RM) de la columna cervical en una fase temprana, sobre todo si presentan mielopatía progresiva, radiculopatía o dolor intratable.

Tratamiento de la espondilosis cervical

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional.

Una estrategia de "esperar y ver", esperando un curso natural favorable apoyado por medicación y ejercicio, es razonable.

Medidas generales⁷

• Durante las tres o cuatro primeras semanas, tranquilícelo diciéndole que el dolor de cuello es frecuente y que es probable que desaparezca.

• Se debe aconsejar al paciente que se mantenga activo, mantenga sus actividades normales y evite el uso de un collarín cervical.

• Un metaanálisis reciente de 6 estudios sugiere que el uso de un collarín no es peor que el ejercicio para el dolor de cuello, pero no aporta ningún beneficio. ⁸Existen pruebas de cierto alivio del dolor a corto plazo, pero ningún efecto positivo en la recuperación a largo plazo.⁹

• Desaconseje enérgicamente las ausencias prolongadas del trabajo.

• Desaconsejar la conducción si la amplitud de movimiento del cuello está limitada.

• Se debe aconsejar a los pacientes que utilicen sólo una almohada firme por la noche.

• Identificar y abordar los factores psicosociales que aumentan el riesgo de cronicidad y discapacidad: por ejemplo, preocupaciones subyacentes sobre el dolor de cuello, expectativas poco realistas del tratamiento, comportamiento enfermizo incapacitante, trastornos del estado de ánimo.

• Del mismo modo, hay que identificar y abordar los riesgos asociados al lugar de trabajo para desarrollar dolor cervical. Ofrecer consejos posturales sobre las actividades diarias, el trabajo y las aficiones puede ser útil para algunos pacientes.

• Cuando los síntomas sean más prolongados (de 4 a 12 semanas), remítase al fisioterapeuta para que aplique una estrategia de tratamiento multimodal (véase el apartado "Mecánico", más adelante) y considere la posibilidad de remitir al paciente a un psicólogo o a un médico especialista en salud laboral.

• Si los síntomas se han vuelto crónicos (>12 semanas), seguir examinando los factores psicosociales, considerar la derivación a una clínica del dolor o, si hay síntomas en las raíces nerviosas, considerar la derivación para una evaluación con vistas a una intervención quirúrgica.

Mecánica

• Manipulación:¹⁰

  • Aunque se puede encontrar apoyo para el uso de la manipulación torácica frente al control para el dolor de cuello, la función y la calidad de vida, los resultados para la manipulación y movilización cervical frente al control son escasos y diversos.

  • Los resultados sugieren que la manipulación y la movilización presentan resultados similares para cada resultado en el seguimiento inmediato/corto/intermedio.

  • Múltiples sesiones de manipulación cervical pueden proporcionar mejor alivio del dolor y mejoría funcional que ciertos medicamentos en el seguimiento inmediato/intermedio/largo plazo.

  • Existe el riesgo de que se produzcan acontecimientos adversos muy poco frecuentes pero graves en caso de manipulación, como disección arterial, mielopatía, extrusión del disco vertebral y hematoma epidural.¹¹

• El yoga, el método Pilates y la técnica Alexander mejoran la postura del cuello, pero su valor en el tratamiento del dolor cervical es incierto.

• Los ejercicios específicos de fortalecimiento del cuello, la región escapulotorácica y el hombro son beneficiosos para el dolor de cuello crónico y la cefalea cervicogénica crónica.¹²

• La evidencia sugiere que la acupuntura sólo tiene un pequeño beneficio para los pacientes con dolor de cuello crónico.¹³

• No existen pruebas concluyentes sobre la eficacia de la tracción en comparación con otros tratamientos en pacientes con dolor cervical crónico.¹⁴

Farmacológico

• Los relajantes musculares, los analgésicos y los AINE presentan pruebas limitadas y beneficios poco claros.¹⁵

• Los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, como la amitriptilina 10-30 mg por noche, también se utilizan cuando el dolor no responde a los analgésicos estándar.²

Quirúrgico

Las indicaciones para la cirugía incluyen:

• Déficits neurológicos progresivos.

• Compresión documentada de la raíz nerviosa cervical, de la médula espinal o de ambas.

• Dolor intratable.

Sin embargo, el resultado de la cirugía descompresiva suele ser decepcionante, especialmente en el caso de la mielopatía que complica la espondilosis cervical. Aunque la cirugía puede ralentizar la progresión del déficit neurológico, es posible que no se recupere la función perdida o que los síntomas progresen posteriormente. Los malos resultados tras la cirugía pueden reflejar un daño irreversible de la médula cervical o un compromiso de la irrigación vascular a la médula.²

Una revisión Cochrane concluyó que actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si los riesgos de la cirugía se ven compensados por los beneficios, como un alivio más rápido del dolor, y pruebas de bajo grado de que los pacientes quirúrgicos no obtienen mejores resultados que los que reciben un tratamiento conservador a más largo plazo.¹⁶

La inyección epidural en la región cervical es eficaz para el tratamiento del dolor crónico intratable de origen cervical, pero es más invasiva que en la región lumbar.¹⁷

Pronóstico

La espondilosis cervical progresa lentamente. Es una incapacidad articular crónica, sobre todo cuando se asocia a compresión neuronal. Sin embargo, la mayoría de las personas con dolor cervical agudo evolucionan bien.

Un estudio holandés descubrió que un año después de la consulta de atención primaria por este problema:¹⁸

• Aproximadamente tres cuartas partes han "mejorado mucho".

• Sin embargo, algo menos de la mitad seguía presentando algunos síntomas.

• Más de la mitad de los que habían estado de baja la primera vez que fueron vistos habían vuelto al trabajo en menos de una semana.

• El consejo del médico de cabecera de "esperar y ver" se asoció a una mayor tasa de recuperación que la derivación a fisioterapia o a un especialista.