Fascitis plantar

¿Qué es la fascitis plantar?

La fascitis plantar sigue utilizándose ampliamente para designar el síndrome clínico de dolor en la parte inferior del talón. Sin embargo, el uso de "itis" denota un trastorno inflamatorio. Se trata de una denominación errónea, ya que la patología no es el resultado de una inflamación excesiva. Los cambios patológicos son de naturaleza degenerativa (pero parcialmente reversibles), probablemente debidos a traumatismos repetitivos¹ .

La fascia plantar es una banda gruesa y fibrosa de tejido conjuntivo. Tiene su origen en el tubérculo plantar medial del calcáneo. Recorre la planta del pie como un abanico, estando unida en su otro extremo a la base de cada uno de los dedos. Es una estructura dura y resistente que cumple una serie de funciones críticas durante la carrera y la marcha:

• Estabiliza las articulaciones metatarsianas durante el impacto con el suelo.

• Actúa como amortiguador de toda la pierna.

• Forma el arco longitudinal del pie y ayuda a elevar el arco para prepararlo para la fase de "despegue" del ciclo de la marcha.

Fisiopatología de la fascitis plantar

Fascia plantar y tendón de Aquiles

Por Ryxi10, vía Wikimedia Commons

• La fascia plantar es una estructura resistente, pero el grado de tensión que soporta la hace susceptible de sufrir lesiones. Una fuerza equivalente a casi tres veces el peso del cuerpo atraviesa el pie con cada paso. Al correr, esto suele ocurrir unas 90 veces por minuto.

• Se cree que la fascitis plantar es una lesión por tracción y uso excesivo. Los daños en la fascia plantar suelen producirse en forma de microdesgarros. La fascitis plantar es un proceso degenerativo más que inflamatorio.² .

• Los daños tienden a producirse cerca del talón, donde la tensión sobre las fibras es mayor y donde la fascia es más fina. La fascia se ensancha a medida que se extiende hacia los dedos de los pies.

• La fascitis plantar suele ir asociada a espolones calcáneos. Se trata de depósitos de calcio donde la fascia está más dañada. Los espolones suelen aparecer en el lado medial, en el origen de la fascia del calcáneo. Los espolones son el resultado del proceso de la fascitis plantar y no la causa del dolor.

• La fascitis plantar puede presentarse de forma bilateral.

Epidemiología

La fascitis plantar es frecuente en corredores, pero también puede afectar a personas sedentarias³ .

Factores de riesgo de la fascitis plantar⁴

• Intrínseca:

  • Pés plano.

  • Pés cavo.

  • Sobrepronación.

  • Discrepancia en la longitud de las piernas.

  • Torsión lateral excesiva de la tibia.

  • Anteversión femoral excesiva.

  • Tener sobrepeso.

  • Tensión de los músculos gastrocnemio y sóleo.

  • Tensión del tendón de Aquiles.

  • Debilidad de los músculos gastrocnemio, sóleo e intrínsecos del pie.

  • Envejecimiento de la almohadilla grasa del talón.

  • Atrofia de la almohadilla grasa del talón.

  • Rigidez de la fascia plantar.

• Extrínseca:

  • Uso excesivo.

  • Tensiones mecánicas y microdesgarros.

  • Entrenamiento incorrecto: aumento demasiado rápido de la distancia, la intensidad, la duración o la frecuencia de las actividades que implican una carga de impacto repetitiva de los pies.

  • Calzado inadecuado o inapropiado.

Historia

• La queja principal es el dolor talón/plantar. La mayoría de las veces se encuentra a 1 o 2 cm distal de la tuberosidad medial del calcáneo.

• Pregunte por el inicio de los síntomas y por cualquier factor precipitante, agravante o aliviador. ¿Qué lo provoca? ¿Qué lo empeora?
  

  • La fascitis plantar suele ser más grave durante los primeros pasos después de una inactividad prolongada, como dormir o estar sentado.

  • Sentarse con el pie elevado suele aliviar el dolor.

  • Para quienes están de pie todo el día, el dolor es peor al final de la jornada.

  • Andar descalzo, de puntillas o subir escaleras puede precipitar el dolor.

• Pregunte por correr o hacer footing y otros deportes.

• Pregunte por el calzado y cuándo se sustituyó por última vez.

• Pregunte sobre traumatismos previos en el pie.

Examen

• Observa el pie. Observe cualquier deformidad evidente, cambios en la piel o afecciones congénitas. Busque pies planos o pies cavos.

• Suele haber tensión del tendón de Aquiles y la dorsiflexión del tobillo puede estar limitada.

• Palpar la superficie plantar sobre la tuberosidad medial del calcáneo y a lo largo del curso de la fascia plantar, presionando bastante fuerte. La reproducción del dolor es el signo físico más importante para confirmar el diagnóstico.

• El dolor puede reproducirse pidiendo al paciente que se ponga de puntillas o mediante la dorsiflexión pasiva de los dedos de los pies.

• Palpar la parte posterior del talón y el tobillo para descartar una tendinitis de Aquiles.

• La bursitis subcalcánea produce una hinchazón sensible debajo del calcáneo. No se agrava con la dorsiflexión de los dedos. En la fascitis plantar suele haber poca o ninguna hinchazón.

• Debe excluirse el dolor referido de una lesión S1/S2. Realice la prueba de elevación de la pierna recta como para el examen de la espalda. Compruebe el reflejo del tendón del tobillo (S1) y la fuerza de la pantorrilla. Esto se realiza fácilmente pidiendo al paciente que camine de puntillas o que se ponga de pie sobre una pierna y levante el talón del suelo. Estas pruebas deben ser normales.

• Excluir el síndrome del túnel tarsiano: el nervio tibial posterior pasa por debajo del retináculo flexor que discurre entre el maléolo medial y el calcáneo. Percusión del nervio por debajo y por detrás del maléolo medial. Esto puede reproducir dolor, entumecimiento y ardor en la cara medial del pie, el tobillo o la pantorrilla si hay síndrome del túnel tarsiano.

• Presionar juntas las cabezas de los metatarsianos 2º y 3º y luego 3º y 4º. La reproducción del dolor sugiere un neuroma de Morton, con atrapamiento del nervio digital común entre las cabezas metatarsianas.

• Una fractura de estrés del calcáneo causará dolor sobre el calcáneo y no anterior a él.

Diagnóstico diferencial

Consulte también los artículos independientes Fracturas y luxaciones del pie y Pie doloroso.

• Tendinitis de Aquiles.

• Bursitis subcalcánea.

• Radiculopatía S1 o dolor referido.

• Síndrome del túnel tarsiano.

• Neuroma de Morton.

• Enfermedad de Sever (niños y adolescentes).

• Fractura por estrés del calcáneo.

Muy raramente:

• Fibrosarcoma.

• Metástasis.

• Cuerpo extraño.

• Enfermedad ósea de Paget.

• Osteomielitis.

• Tuberculosis.

• Gota.

Investigaciones

El diagnóstico es esencialmente clínico. Sin embargo, puede ser necesario realizar pruebas de imagen para excluir otras posibles afecciones subyacentes.⁵ .

• Los análisis de sangre no son útiles.

• Pesar y medir al paciente puede reforzar la necesidad de prestar atención al IMC si la obesidad es un factor contribuyente.

• Radiografía: no debe realizarse de forma rutinaria, pero puede estar indicada si se sospecha otro diagnóstico. Una vista lateral puede mostrar calcificaciones de los tejidos blandos o un espolón calcificado en la cara anterior del calcáneo. La radiografía también puede ayudar a descartar una fractura por estrés, aunque las fracturas por estrés no siempre son evidentes.

• Ecografía: puede mostrar una aponeurosis del talón más gruesa en la fascitis plantar⁶ .

• Gammagrafías óseas y resonancia magnética: también se han utilizado en el diagnóstico.

Tratamiento y gestión de la fascitis plantar

No existe ningún tratamiento con pruebas muy sólidas de eficacia; sin embargo, hay varias opciones de tratamiento con niveles moderados de pruebas, como los estiramientos, las plantillas ortopédicas, la terapia de ondas de choque y las inyecciones. Los tratamientos de la fascitis plantar deben ofrecerse en secuencia, dependiendo de las circunstancias de cada paciente y de la probabilidad de respuesta¹ .

Consejos generales

• Descansar el pie tanto como sea posible.

• Pérdida de peso en caso de obesidad.

• Corrección del pie plano, si existe.

• Consejo para correr sobre una superficie más blanda.

• Un calzado deportivo con cordones proporciona una buena sujeción. Renueva el calzado con regularidad.

• Si el paciente es deportista, hable de los programas de entrenamiento. La aptitud cardiovascular puede mejorarse cambiando, aunque sea temporalmente, a la natación, el ciclismo, una máquina de step en un gimnasio u otro ejercicio de bajo impacto.

• Los antiinflamatorios no esteroideos y el hielo pueden ser útiles.

• Se debe aconsejar a los pacientes que con cualquier plan de tratamiento conservador no deben esperar notar una mejoría significativa de los síntomas antes de 6-8 semanas.² .

Fisioterapia y ejercicios de estiramiento

• A menudo se aconsejan ejercicios de estiramiento para la fascia plantar, los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles. Una vez más, no hay pruebas concluyentes de su uso.⁷ . Sin embargo, algunos estudios han demostrado sus beneficios⁸ . Se puede enseñar al paciente a realizar estos ejercicios de forma independiente.

• El masaje profundo de la planta del pie también estira la fascia plantar.

• Un fisioterapeuta también puede recomendar ultrasonidos, tratamiento con láser o iontoforesis con dexametasona para ayudar a aliviar el dolor y reducir la inflamación. Una vez más, las pruebas de estos tratamientos son limitadas.

Ortesis, férulas y yesos

• Un soporte para el talón y el arco del pie puede ayudar. Sin embargo, una revisión demostró que, aunque hay algunas pruebas que apoyan el uso de órtesis de pie en la prevención de lesiones por uso excesivo de miembros inferiores, hay pruebas limitadas para su uso en el tratamiento.⁹ . Otro estudio demostró que tenían beneficios terapéuticos a corto plazo pero no a largo plazo¹⁰ . Una revisión Cochrane sugirió que existía evidencia de nivel plata para su uso¹¹ . Pueden adquirirse diversas almohadillas y plantillas para amortiguar y elevar el talón y proporcionar un buen soporte al arco del pie. Las plantillas deben utilizarse en ambos zapatos, incluso si el dolor sólo afecta a un pie.

• Las férulas nocturnas para mantener el tobillo en dorsiflexión y los dedos de los pies extendidos pueden ayudar a estirar la fascia plantar y pueden inducir una curación más rápida.

Inyección de corticosteroides

Las pruebas de la inyección de esteroides muestran que puede proporcionar algún beneficio a corto plazo para la fascitis plantar, pero faltan pruebas de su eficacia a largo plazo.¹² . Aconseje al paciente en consecuencia.

La técnica

• Se ha sugerido un bloqueo del nervio tibial posterior antes de la inyección para reducir el dolor de la inyección.

• La ecografía se ha utilizado para facilitar una inyección precisa^{13 14} .

• La rotura de la fascia plantar también puede ser una complicación de la inyección de corticoides.

• Utilice un máximo de tres inyecciones en seis meses.

Otras modalidades

• Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas: un metaanálisis ha demostrado que se trata de un tratamiento seguro y eficaz que puede ser preferible a la inyección de esteroides.¹⁵ . Sin embargo, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) afirma que, aunque los datos sobre el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas para la fascitis plantar refractaria no plantean problemas de seguridad importantes, los datos actuales sobre su eficacia son contradictorios.¹⁶ .

• Inyecciones de toxina botulínica A: pueden producir algún beneficio a corto plazo¹⁷ .

• Inyección de sangre autóloga: la idea es que los factores de crecimiento favorecen la curación de la fascia plantar al estimular la actividad de los fibroblastos y el crecimiento vascular. En la actualidad se carece de pruebas a largo plazo de esta técnica.¹⁸ . En un estudio se demostró su eficacia para reducir el dolor y la sensibilidad en la fascitis plantar crónica, pero se observó que las inyecciones de corticosteroides eran superiores en cuanto a la rapidez y probablemente el alcance de la mejoría.¹⁹ .

• Se ha demostrado que la radioterapia alivia eficazmente el dolor²⁰ .

• Cirugía: la fasciotomía endoscópica puede ser necesaria en pacientes que siguen teniendo dolor que limita la actividad y la función a pesar de haber agotado las opciones de tratamiento no quirúrgico.³ .

Pronóstico de la fascitis plantar

• El dolor puede ser prolongado y durar varios años. Sin embargo, la fascitis plantar suele resolverse con el tiempo y con un tratamiento mínimamente invasivo.¹ .

• El 80% muestra respuesta espontánea en 12 meses.

Prevención de la fascitis plantar

• Cambiar regularmente el calzado utilizado para correr y caminar.

• Usar zapatos con buena amortiguación en los talones y buen soporte del arco.

• Perder peso si hay sobrepeso.

• Evitar hacer ejercicio sobre una superficie dura.

• Ejercicios regulares de estiramiento de la fascia plantar y el tendón de Aquiles.