Tendinopatía y rotura del tendón de Aquiles

Sinónimo: Tendinosis de Aquiles; Tendinitis de Aquiles (en desuso)

¿Qué es una tendinopatía del tendón de Aquiles?¹

La tendinopatía de Aquiles es una lesión crónica por uso excesivo del tendón de Aquiles. Puede afectar a cualquier persona, pero es más frecuente en personas activas, especialmente en aquellas que practican deportes que implican correr o saltar.²

El tendón de Aquiles comienza cerca de la mitad de la pantorrilla y se inserta en la parte posterior del calcáneo, conectando los músculos gastrocnemio y sóleo con el tobillo. Está rodeado por una vaina de tejido conjuntivo (paratenón o "paratendón"), en lugar de una verdadera vaina sinovial. El paratenón, que es muy vascular y está muy inervado, se estira con el movimiento, permitiendo la máxima acción de deslizamiento. Cerca de la inserción del tendón se encuentran dos bursas, la calcánea subcutánea y la calcánea subtendinosa, así como la almohadilla de grasa de Kager, que pueden ser fuente de dolor en el talón.

La tendinopatía del tendón de Aquiles suele producirse en la parte media del tendón (55-65%), y con menos frecuencia en la inserción (20-25%). La causa no se conoce por completo, pero se trata esencialmente de una respuesta inadaptada al aumento de la carga que conduce al engrosamiento y la rigidez del tendón y, posteriormente, a la disfunción y los cambios degenerativos.

Epidemiología

• La tendinopatía del tendón de Aquiles suele afectar a los atletas; los corredores de fondo tienen un riesgo de por vida del 52%.

• La tendinopatía de Aquiles tiene una incidencia anual de 2,35 por cada 1.000 adultos registrados en un médico de cabecera.³

• Se ha pensado que la tendinopatía del tendón de Aquiles es más frecuente en hombres que en mujeres y se ha propuesto que los estrógenos protegen los tendones; sin embargo, en un estudio de atletas mayores de 40 años no se observaron diferencias entre sexos.⁴ Del mismo modo, en un estudio de cohortes basado en médicos generalistas no se identificaron diferencias de género.³

Factores de riesgo
El tendón de Aquiles puede experimentar fuerzas de hasta 12,5 veces el peso corporal durante la carrera.

Actividades como correr, saltar, bailar y jugar al tenis, en las que el tendón es susceptible de sufrir sobrecargas crónicas, son las que se asocian con mayor probabilidad. Los principales factores de riesgo son:

• Aumento rápido del tiempo dedicado a la actividad.

• Cambio de calzado o de superficie de entrenamiento, como pasar de correr en una cinta a hacerlo en carretera.

• Mala técnica de carrera, como la pronación excesiva del pie o del antepié, que puede contribuir a la tendinopatía del tendón de Aquiles.

• Calzado mal ajustado. En particular, la compresión por la lengüeta firme o alta del tacón de los zapatos puede precipitar los problemas.

• Antecedentes familiares (aumenta el riesgo 5 veces).

• Hipertensión.

• Diabetes.

• La hipercolesterolemia familiar puede cursar con dolor en el tendón de Aquiles.⁵

• La tendinopatía insercional puede deberse a una entesitis; hay que tener en cuenta la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva y la artritis psoriásica.

• Los antibióticos de quinolona (p. ej., ciprofloxacino, ofloxacino) pueden causar inflamación de los tendones y predisponerlos a la rotura.

Síntomas de la tendinopatía de Aquiles

• Aparición gradual de dolor y rigidez sobre el tendón, que puede mejorar con el calor o al caminar y empeorar con la actividad extenuante.

• Sensibilidad del tendón a la palpación: la tendinopatía de la sustancia media es sensible entre 2-6 cm por encima de la inserción calcánea y la tendinopatía insercional es sensible en la inserción. También puede haber crepitación e hinchazón.

• Dolor al movimiento activo de la articulación del tobillo.

Nota: la rotura del tendón debe excluirse siempre (realice siempre la prueba de Thompson; consulte el apartado "Exploración", más adelante).

Investigaciones

La ecografía o la resonancia magnética pueden ser necesarias si el diagnóstico no está claro y para diferenciar entre la tendinopatía del tendón de Aquiles y los desgarros de espesor parcial.

Tratamiento y gestión^{1 6}

• El alivio inmediato de los síntomas de la tendinopatía aguda del tendón de Aquiles incluye reposo, aplicación de hielo y analgésicos, incluidos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y elevaciones del talón (dispositivos ortopédicos -utilizados en ambos lados para evitar un desequilibrio de la marcha-).

• Estiramiento suave de la parte anterior y posterior de la pantorrilla.

• El paciente deberá modificar sus actividades, al menos a corto plazo; puede beneficiarse del asesoramiento de un fisioterapeuta.

• Si no hay mejoría tras 7-10 días de reposo y estiramientos suaves, los ejercicios excéntricos de caída del talón, descritos por primera vez por Alfredson, son el mejor tratamiento para la tendinopatía del tendón de Aquiles:⁷

  • Esto implica empujar hacia arriba sobre los dedos de ambos pies y luego bajar sobre el borde de un escalón con el pie afectado.

  • Hay dos ejercicios, uno se hace con la rodilla estirada y el segundo con la rodilla en flexión.

  • La investigación de Alfredson dictaminó tres series de 15 repeticiones de ambos ejercicios dos veces al día. Esto puede ser difícil de cumplir para la gente, pero tienen que hacer tantas repeticiones como puedan de ambos ejercicios, dos veces al día.

  • La carga excéntrica puede ser dolorosa.

  • Estos ejercicios deben realizarse diariamente durante tres meses, con una carga cada vez mayor, y puede ser necesario continuarlos durante mucho más tiempo.

  • Hay muchas explicaciones posibles de por qué la carga excéntrica es eficaz, siendo la más probable los cambios en el control neuromuscular que reducen la carga del tendón.⁸

• Una revisión Cochrane de terapias de inyección concluyó que no hay pruebas suficientes, posiblemente debido a la mala calidad de la investigación disponible, para apoyar el uso rutinario de terapias de inyección y que se necesita más investigación en esta área, en particular en la población de edad avanzada no deportista.⁹ Existe un riesgo de atrofia y rotura del tendón con la inyección de esteroides.^{10 11} En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no aprueba las inyecciones de esteroides en el tendón de Aquiles o a su alrededor.¹²

• Existen pruebas de que la combinación de carga excéntrica con terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es un tratamiento eficaz en la tendinopatía recalcitrante del tendón de Aquiles.^{13 14}

• La inyección de sangre autóloga, ya sea sangre total o plasma rico en plaquetas, que contiene factores de crecimiento, es segura pero su eficacia es incierta.¹⁵

• El NICE aconseja que la ESWT y la inyección de sangre autóloga sólo se utilicen con acuerdos especiales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría, pero anima a seguir investigando sobre ambos enfoques.¹⁶ La ESWT puede ser dolorosa.

• El trinitrato de glicerilo tópico utilizado durante seis meses puede ser eficaz, pero posiblemente no más que un programa formal de ejercicio.¹⁷ No está autorizado para este uso en el Reino Unido.

• La escayola es una opción para la tendinopatía resistente del tendón de Aquiles.

• A veces se recurre a la cirugía para la tendinopatía resistente del tendón de Aquiles, pero normalmente como último recurso. La cirugía abierta consiste en extirpar las adherencias fibrosas y los nódulos degenerativos. Los tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos incluyen la extirpación del tendón o la tenotomía percutánea.¹⁷

Pronóstico

La recuperación de la tendinopatía de Aquiles suele llevar de semanas a meses. El 85% de los pacientes que han sufrido una tendinopatía del tendón de Aquiles tendrán una función completamente normal sin síntomas ocho años después de su lesión inicial.¹

Rotura del tendón de Aquiles¹⁸

Aunque la incidencia de las lesiones del tendón de Aquiles está aumentando, la necesidad de intervención quirúrgica está disminuyendo debido a la mejora de las terapias conservadoras, que pueden proporcionar resultados comparables sin el riesgo quirúrgico implícito. Si se recurre a la cirugía, no se han encontrado diferencias entre las técnicas abiertas y las mínimamente invasivas.¹⁹

Epidemiología¹

• La rotura del tendón de Aquiles puede producirse a cualquier edad, pero ocurre con mayor frecuencia en deportistas recreativos de entre 30 y 50 años. Es frecuente en el fútbol, el atletismo, el baloncesto, los saltos de trampolín, el tenis y otros deportes que requieren un fuerte impulso del pie.

• La incidencia es de 7 lesiones por 100.000 de la población general, aumentando a 12 por 100.000 en los deportistas de competición.

• Otras causas son:
  

  • Lesión como una caída, en la que se produce una dorsiflexión forzada del pie (produciendo un estiramiento brusco del tendón).

  • Laceraciones profundas sobre el lugar del tendón.

Factores de riesgo
Estos incluyen:

• Aumento de la edad.

• Tendinopatía de Aquiles crónica/recurrente.

• Esteroides:
  

  • Corticosteroides sistémicos (dosis prolongadas o elevadas) o síndrome de Cushing.

  • Inyecciones previas de esteroides en o alrededor del tendón de Aquiles.

• Afecciones sistémicas - por ejemplo, gota, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.

• Antibióticos de quinolona, que triplican el riesgo.²⁰ El riesgo aumenta si hay uso concomitante de esteroides.

Síntomas de la rotura del tendón de Aquiles²¹

El diagnóstico puede no ser obvio inicialmente y puede pasar desapercibido. Es importante buscar activamente rasgos de rotura del tendón de Aquiles, realizar la prueba de Thompson (véase el apartado "Exploración", más adelante) y remitir al paciente si se sospecha una rotura del tendón de Aquiles.

Historia

• Aparición aguda de dolor en el tendón, que inicialmente se siente como un dolor repentino y agudo, a veces descrito como la sensación de recibir un golpe en la parte posterior de la pierna. Puede oírse un "chasquido" cuando el tendón se rompe. A continuación, el dolor se convierte en un dolor sordo.

• También puede haber antecedentes de dolor menos intenso durante varios días antes de la rotura.

• Los pacientes pueden notar una incapacidad para ponerse de puntillas y una alteración de la marcha (incapacidad para impulsarse con el pie afectado).

Examen

• Observar la marcha.

• Suele haber hinchazón localizada.

• Puede haber un defecto palpable en el tendón de Aquiles (si la rotura es completa y no parcial). Sin embargo, el defecto del tendón puede estar enmascarado por hematomas.

• La flexión plantar activa es débil o inexistente. (Puede ser posible cierta flexión activa mediante la acción de otros músculos).

• La prueba de Thompson se realiza con el paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada pasivamente. La ausencia de flexión plantar normal al apretar el músculo de la pantorrilla indica una rotura completa del tendón (comparar con la otra pierna).

Diagnóstico diferencial

• Tendinopatía de Aquiles

• Bursitis retrocalcánea

• Lesión del músculo plantar

• Pinzamiento posterior del tobillo

• Atrapamiento del nervio sural

• Otras lesiones de tobillo

• Artrosis de tobillo
  

• Quiste de Baker roto

• Trombosis venosa profunda

Investigaciones

La ecografía o la resonancia magnética pueden ayudar si el diagnóstico no está claro (por ejemplo, para distinguir la rotura parcial del tendón de Aquiles de la tendinopatía del tendón de Aquiles).

La rotura completa del tendón de Aquiles suele ser diagnosticada clínicamente por los médicos de cabecera. Se desconoce el alcance del diagnóstico clínico erróneo, pero puede ser elevado. Esto es importante, ya que el retraso en el tratamiento tiene consecuencias desfavorables. Un artículo publicado en el BJGP informaba de cómo los médicos de cabecera de Noruega utilizaban ecografías de bolsillo para confirmar la rotura completa del tendón de Aquiles.²² Médicos de familia sin experiencia clínica en ecografía registraron imágenes con un ecógrafo de bolsillo bajo supervisión para confirmar una rotura completa del tendón de Aquiles. Esto podría suponer una nueva indicación para los ecógrafos médicos.

Tratamiento y gestión de la rotura del tendón de Aquiles

• No soportar peso tan pronto como se sospeche una rotura.

• Derivación urgente a un traumatólogo para valoración.

• Opciones de tratamiento:²¹
  

  • El tratamiento quirúrgico abierto de las roturas agudas del tendón de Aquiles reduce significativamente el riesgo de nueva rotura en comparación con el tratamiento no quirúrgico, pero produce riesgos significativamente mayores de complicaciones, como la infección de la herida. La cirugía percutánea puede reducir el riesgo de infección de la herida.²³

  • La cirugía puede recomendarse a los atletas de competición y a otras personas con un alto nivel de actividad física; si ha habido un retraso en el tratamiento o el diagnóstico; y para aquellos con una rotura recurrente.

  • El tratamiento conservador es una opción, especialmente para los pacientes mayores o menos deportistas. Consiste en reposo, control del dolor, una bota para caminar a partir de las dos semanas y carga de peso según se tolere de cuatro a seis semanas. Es importante la fisioterapia para guiar el movimiento temprano controlado.¹

  • Existen distintos enfoques para la rehabilitación. Tanto con la cirugía como con el tratamiento conservador, será necesario un periodo sin soportar peso y una férula (órtesis) o escayola. El uso de una férula en lugar de una escayola puede reducir las complicaciones. Existe una tendencia hacia el soporte de peso más temprano o la movilización temprana utilizando una órtesis extraíble, con algunos buenos resultados.²⁴

El tratamiento de las roturas crónicas es más difícil que el de los desgarros agudos, debido a la retracción de los extremos del tendón y a la brecha que imposibilita la reparación primaria. Las complicaciones de la herida y las infecciones son frecuentes tras los procedimientos abiertos. Los tratamientos mínimamente invasivos proporcionan buenos resultados funcionales y menores tasas de complicaciones.²⁵

Complicaciones

• Puede producirse una contractura y/o cicatrización del tendón de Aquiles debido a una inmovilidad excesiva.

• Puede producirse una nueva rotura. Tradicionalmente, se ha observado que las tasas de reruptura eran menores con la cirugía que con el tratamiento conservador.^{23 27}

• La trombosis venosa profunda tiene una incidencia elevada tras la rotura del tendón de Aquiles.

Pronóstico

• La lesión del tendón de Aquiles tiene buen pronóstico, pero la ligera pérdida de función puede ser muy importante para el deportista de competición.

• La tendinopatía media del tendón de Aquiles puede causar una ausencia prolongada de la práctica deportiva y presenta altas tasas de recurrencia.²⁸

• El tratamiento quirúrgico de las roturas agudas del tendón de Aquiles reduce significativamente el riesgo de nueva rotura en comparación con el tratamiento no quirúrgico, pero presenta un mayor riesgo de otras complicaciones, incluida la infección de la herida.²⁹

• Los deportistas no podrán reanudar plenamente sus actividades durante un año.