Tendinopatía y ruptura del tendón de Aquiles

Sinónimo: tendinosis de Aquiles; tendinitis de Aquiles (ya no se usa)

Achilles tendinopathy?¹

La tendinopatía de Aquiles es una lesión crónica por uso excesivo del tendón de Aquiles. Puede afectar a cualquier persona, pero es más común en personas activas, especialmente aquellas que participan en deportes que implican correr o saltar.²

The Achilles tendon begins near the mid-calf and inserts into the posterior of the calcaneus, connecting the gastrocnemius and soleus muscles to the ankle. It is surrounded by a connective tissue sheath (paratenon, or 'paratendon'), rather than a true synovial sheath. The paratenon, which is very vascular and highly innervated, stretches with movement, allowing maximum gliding action. Near the insertion of the tendon are two bursae - the subcutaneous calcaneal and the sub-tendinous calcaneal bursae - as well as Kager's fat pad, all of which can be a source of dolor de talón.

La tendinopatía de Aquiles generalmente ocurre en la parte media de la sustancia del tendón (55-65%), y menos comúnmente en la inserción (20-25%). La causa no se comprende completamente, pero es esencialmente una respuesta inadaptada al aumento de carga que lleva al engrosamiento y rigidez del tendón y luego a la descomposición y cambios degenerativos.

Epidemiología

• La tendinopatía de Aquiles afecta típicamente a los atletas; los corredores de larga distancia tienen un riesgo de por vida del 52%.

• La tendinopatía de Aquiles tiene una incidencia anual de 2.35 por cada 1,000 adultos registrados con un médico de cabecera.³

• Se ha pensado que la tendinopatía de Aquiles es más común en hombres que en mujeres y se ha propuesto que el estrógeno protege los tendones; sin embargo, en un estudio de atletas mayores de 40 años no hubo diferencia de género.⁴ Similarly there was no gender difference identified in a GP-based cohort study.³

Factores de riesgo
El tendón de Aquiles puede experimentar fuerzas de hasta 12.5 veces el peso corporal durante la carrera.

Actividades como correr, saltar, bailar y jugar al tenis, donde el tendón es susceptible a sobrecargas crónicas, son las asociaciones más probables. Los principales factores de riesgo son:

• Aumento rápido en la cantidad de tiempo dedicado a la actividad.

• Cambio en el calzado o la superficie de entrenamiento, como pasar de correr en una cinta a correr en la carretera.

• Pobre técnica de carrera, como la pronación excesiva del pie o del antepié, que puede contribuir a la tendinopatía de Aquiles

• Calzado mal ajustado. En particular, la compresión de una lengüeta firme o de tacón alto en los zapatos puede precipitar problemas.

• Antecedentes familiares (aumenta el riesgo 5 veces).

• Hipertensión.

• Diabetes.

• La hipercolesterolemia familiar puede presentarse con dolor en el tendón de Aquiles.⁵

• La tendinopatía insercional puede deberse a una entesitis; se deben considerar la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva y la artritis psoriásica.

• Los antibióticos quinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino, ofloxacino) pueden causar inflamación de los tendones y predisponerlos a la ruptura.

Presentación

• Inicio gradual de dolor y rigidez sobre el tendón, que puede mejorar con calor o caminando y empeorar con actividad extenuante.

• Sensibilidad del tendón a la palpación: la tendinopatía de la porción media es sensible entre 2-6 cm por encima de la inserción calcánea y la tendinopatía insercional es sensible en la inserción. También puede haber crepitación e hinchazón.

• Dolor al mover activamente la articulación del tobillo.

NB: siempre se debe descartar la rotura del tendón (siempre realizar la prueba de Thompson - ver en 'Examen', abajo).

Investigaciones

La ecografía o la resonancia magnética pueden ser necesarias si el diagnóstico no es claro y para diferenciar entre tendinopatía de Aquiles y desgarros de espesor parcial.

Manejo^{1 6}

• El alivio inmediato de los síntomas de la tendinopatía aguda de Aquiles incluye reposo, aplicación de hielo y analgésicos, incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y elevadores de talón (dispositivos ortopédicos - utilizados en ambos lados para prevenir un desequilibrio en la marcha).

• Estiramiento suave de la parte delantera y trasera de la pierna inferior.

• El paciente necesitará modificar sus actividades, al menos a corto plazo; podría beneficiarse del consejo de un fisioterapeuta.

• Si no hay mejoría después de 7-10 días de descanso y estiramientos suaves, los ejercicios excéntricos de caída de talón, descritos por primera vez por Alfredson, son el mejor tratamiento para la tendinopatía de Aquiles:⁷

  • Esto implica levantarse sobre las puntas de ambos pies y luego bajar sobre el borde de un escalón con el pie afectado.

  • Hay dos ejercicios, uno se realiza con la rodilla recta y el segundo con la rodilla en flexión.

  • La investigación de Alfredson dictó tres series de 15 repeticiones de ambos ejercicios dos veces al día. Esto puede ser difícil para las personas, pero deben hacer tantas como puedan de ambos ejercicios, dos veces al día.

  • La carga excéntrica puede ser dolorosa.

  • Estos ejercicios deben realizarse diariamente durante tres meses, aumentando la carga, y puede ser necesario continuarlos por mucho más tiempo.

  • Existen muchas explicaciones potenciales de por qué la carga excéntrica es efectiva, siendo la más probable los cambios en el control neuromuscular que reducen la carga del tendón.⁸

• Una revisión Cochrane de las terapias de inyección concluyó que no hay evidencia suficiente, posiblemente debido a la baja calidad de la investigación disponible, para apoyar el uso rutinario de las terapias de inyección y que se necesita más investigación en esta área, particularmente en la población mayor no atlética.⁹ There is a risk of tendon atrophy and rupture with steroid injection.^{10 11} In the UK the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) does not approve steroid injections into or around the Achilles tendon.¹²

• Hay algunas evidencias de que combinar la carga excéntrica con la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) es un tratamiento efectivo para la tendinopatía de Aquiles rebelde.^{13 14}

• La inyección de sangre autóloga, utilizando sangre completa o plasma rico en plaquetas que contiene factores de crecimiento, es segura pero la eficacia es incierta.¹⁵

• NICE aconseja que la ESWT y la inyección de sangre autóloga solo se utilicen con disposiciones especiales para la gobernanza clínica, el consentimiento y la auditoría, pero fomenta una mayor investigación en ambos enfoques.¹⁶ ESWT can be painful.

• El trinitrato de glicerilo tópico utilizado durante seis meses puede ser efectivo, pero posiblemente no más que un programa de ejercicios formal.¹⁷ It is not licensed for this use in the UK.

• El uso de un yeso es una opción para la tendinopatía de Aquiles resistente.

• La cirugía a veces se utiliza para la tendinopatía de Aquiles resistente, pero generalmente como último recurso. La cirugía abierta implica la extirpación de adherencias fibrosas y nódulos degenerativos. Los tratamientos operativos mínimamente invasivos incluyen el desbridamiento del tendón o la tenotomía percutánea.¹⁷

Pronóstico

La recuperación de la tendinopatía de Aquiles generalmente toma de semanas a meses. El 85% de los pacientes que han tenido tendinopatía de Aquiles tendrán una función completamente normal sin síntomas ocho años después de su lesión inicial.¹

Ruptura del tendón de Aquiles¹⁸

Aunque la incidencia de lesiones del tendón de Aquiles está aumentando, la necesidad de intervención quirúrgica está disminuyendo debido a las mejoras en las terapias conservadoras, que pueden proporcionar resultados comparables sin el riesgo quirúrgico implícito. Si se realiza cirugía, no se ha encontrado diferencia entre las técnicas abiertas y las mínimamente invasivas.¹⁹

Epidemiología¹

• La ruptura del tendón de Aquiles puede ocurrir a cualquier edad, pero ocurre con mayor frecuencia en atletas recreativos de entre 30 y 50 años. Se observa comúnmente en el fútbol, correr, baloncesto, buceo, tenis y otros deportes que requieren un empuje fuerte con el pie.

• La incidencia es de 7 lesiones por cada 100,000 de la población general, aumentando a 12 por cada 100,000 en atletas competitivos.

• Other causes are:
  

  • Lesión como una caída, donde hay una dorsiflexión forzada del pie (produciendo un estiramiento repentino en el tendón).

  • Laceraciones profundas sobre el sitio del tendón.

Factores de riesgo
Estas incluyen:

• Edad avanzada.

• Tendinopatía de Aquiles crónica/recurrente.

• Steroids:
  

  • Corticosteroides sistémicos (dosis prolongadas o altas) o síndrome de Cushing.

  • Inyecciones previas de esteroides en o alrededor del tendón de Aquiles.

• Condiciones sistémicas - por ejemplo, gota, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.

• Antibióticos de quinolona, que triplican el riesgo.²⁰ Risk is increased if there is concomitant steroid use.

Presentación²¹

El diagnóstico puede no ser evidente inicialmente y puede pasarse por alto. Es importante buscar activamente características de la ruptura del tendón de Aquiles, realizar la prueba de Thompson (ver en 'Examen', abajo) y derivar si se sospecha de una ruptura del tendón de Aquiles.

Historia

• Inicio agudo de dolor en el tendón, sentido inicialmente como un dolor repentino y agudo, a veces descrito como la sensación de ser golpeado en la parte posterior de la pierna. Se puede escuchar un 'chasquido' cuando el tendón se rompe. El dolor luego se convierte en una molestia sorda.

• También puede haber un historial de dolor menos intenso durante varios días antes de la ruptura.

• Los pacientes pueden notar una incapacidad para pararse de puntillas y una marcha alterada (incapacidad para impulsarse con el pie afectado).

Examen

• Observe la marcha.

• Generalmente hay hinchazón localizada.

• Puede haber un defecto palpable en el tendón de Aquiles (si la ruptura es completa en lugar de parcial). Sin embargo, el defecto del tendón puede estar oculto por hematomas.

• La flexión plantar activa es débil o está ausente. (Puede ser posible algo de flexión activa a través de la acción de otros músculos.)

• La prueba de Thompson se realiza con el paciente acostado en decúbito prono con la rodilla flexionada pasivamente. La ausencia de flexión plantar normal al comprimir el músculo de la pantorrilla indica una ruptura completa del tendón (comparar con la otra pierna).

Diagnóstico diferencial

• tendinopatía de Aquiles

• Bursitis retrocalcánea

• Lesión del músculo plantar

• Pinzamiento posterior del tobillo

• Atrapamiento del nervio sural

• Otros lesiones de tobillo

• Ankle artrosis
  

• Ruptured Quiste de Baker

• Trombosis venosa profunda

Investigaciones

Una ecografía o una resonancia magnética pueden ayudar si el diagnóstico no está claro (por ejemplo, para distinguir una ruptura parcial del tendón de Aquiles de una tendinopatía de Aquiles).

La ruptura completa del tendón de Aquiles suele ser diagnosticada clínicamente por los médicos de cabecera. Se desconoce el grado de error en el diagnóstico clínico, pero podría ser alto. Esto es importante ya que el tratamiento tardío tiene consecuencias desfavorables. Un artículo en el BJGP informó cómo los médicos de cabecera en Noruega utilizaron un ultrasonido de bolsillo para confirmar la ruptura completa del tendón de Aquiles.²² GPs with no clinical ultrasound experience, recorded images with a pocket-sized ultrasound device under supervision to confirm a complete Achilles tendon rupture. This could present a new indication for GP ultrasound.

Manejo

• No cargar peso tan pronto como se sospeche una rotura.

• Remisión urgente a un especialista en ortopedia para evaluación.

• Opciones de tratamiento:²¹
  

  • El tratamiento quirúrgico abierto de las rupturas agudas del tendón de Aquiles reduce significativamente el riesgo de re-ruptura en comparación con el tratamiento no quirúrgico, pero produce riesgos significativamente más altos de complicaciones, como infecciones de la herida. La cirugía percutánea puede reducir el riesgo de infección de la herida.²³

  • La cirugía puede ser recomendada para atletas competitivos y otras personas con un alto nivel de actividad física; si ha habido un retraso en el tratamiento o diagnóstico; y para aquellos con una ruptura recurrente.

  • El manejo conservador es una opción, especialmente para pacientes mayores o menos atléticos. Esto consiste en reposo, control del dolor, una bota para caminar durante dos semanas y carga de peso según se tolere de cuatro a seis semanas. La fisioterapia para guiar el movimiento temprano controlado es importante.¹

  • Existen diferentes enfoques para la rehabilitación. Tanto con cirugía como con tratamiento conservador, se requerirá un período sin carga de peso y el uso de una férula (ortesis) o un yeso. El uso de una férula en lugar de un yeso puede reducir las complicaciones. Hay una tendencia hacia una carga de peso más temprana o una movilización temprana utilizando una ortesis removible, con algunos buenos resultados.²⁴

El manejo de las rupturas crónicas es más difícil que el utilizado para las roturas agudas, debido a la retracción de los extremos del tendón y al espacio que hace imposible la reparación primaria. Las complicaciones de las heridas y las infecciones son frecuentes después de los procedimientos abiertos. Los tratamientos mínimamente invasivos proporcionan buenos resultados funcionales y tasas de complicaciones más bajas.²⁵

Complicaciones

• La contractura y/o cicatrización del tendón de Aquiles pueden ocurrir debido a una inmovilidad excesiva.

• La re-ruptura puede ocurrir. Tradicionalmente, se encontró que las tasas de re-ruptura eran más bajas con cirugía que con tratamiento conservador.^{23 27}

• La trombosis venosa profunda tiene una alta incidencia después de la rotura del tendón de Aquiles.

Pronóstico

• La lesión del tendón de Aquiles tiene un buen pronóstico, pero la ligera pérdida de función puede ser muy significativa para el atleta competitivo.

• La tendinopatía del tendón de Aquiles en la porción media puede causar una ausencia prolongada de la participación en deportes y muestra altas tasas de recurrencia.²⁸

• El tratamiento quirúrgico de las rupturas agudas del tendón de Aquiles reduce significativamente el riesgo de re-ruptura en comparación con el tratamiento no operativo, pero tiene un mayor riesgo de otras complicaciones, incluida la infección de la herida.²⁹

• Los atletas pueden no ser capaces de reanudar sus actividades completas durante un año.