Dolor en el talón

La mayoría de los casos de dolor de talón tienen una causa mecánica. Otras causas son traumatismos, afecciones neurológicas, artríticas, infecciosas, neoplásicas y autoinmunes, y otras afecciones sistémicas. El riesgo de desarrollar dolor de talón es mayor con el aumento del índice de masa corporal y la edad¹ .

Diagnóstico diferencial^{2 3}

• Fascitis plantar - la causa más común de dolor de talón en adultos - sensibilidad en el origen de la fascia plantar (el tubérculo medial del os calcis)⁴ . Véase el artículo separado Fascitis plantar.

• Tendinitis de Aquiles, rotura del tendón de Aquiles. La tendinitis del tendón de Aquiles es una afección aguda y dolorosa debida a pequeños desgarros agudos y al cambio inflamatorio asociado. La tendinosis del tendón de Aquiles se considera un proceso crónico que debilita el tendón y predispone a su rotura. A menudo se produce un solapamiento de ambas afecciones (el término "tendinopatía" engloba ambas afecciones). Véase el artículo separado Tendinopatía y rotura del tendón de Aquiles.

• Apofisitis calcánea(enfermedad de Sever), que se da con mayor frecuencia en adolescentes.

• Bursitis subcalcánea.

• Neurológico:
  

  • Síndrome del túnel tarsiano.

  • Atrapamiento del nervio abductor digiti quinti (el abductor digiti quinti es un músculo que se encuentra a lo largo del borde lateral del pie).

  • Ciática (dermatoma S1).

• Trauma:
  

  • Traumatismo de la almohadilla adiposa: los síntomas pueden durar más de seis meses.

  • Fractura del calcáneo por estrés⁴ .

  • Fractura aguda.

  • Contusión de partes blandas/traumatismo de repetición.

  • Herida punzante.

• La atrofia de la almohadilla del talón puede presentarse con dolor plantar difuso en el talón, especialmente en pacientes de edad avanzada y obesos.⁴ .

• Síndromes sistémicos: por ejemplo, gota y pseudogota, diabetes, enfermedad ósea de Paget, artritis inflamatorias(artritis reumatoide, artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica).

• Infección: de partes blandas, huesos, articulaciones.

• Neoplásicos: tumores benignos y malignos (primarios y secundarios).

Evaluación

• Considerar siempre un traumatismo en una presentación aguda:
  

  • Las lesiones talares suelen producirse tras caídas sobre los pies o después de una dorsiflexión violenta del tobillo.

  • Las fracturas del calcáneo suelen producirse tras una caída de altura sobre el talón. Las fracturas suelen ser bilaterales. Hay hinchazón, hematomas y sensibilidad en el calcáneo. Puede haber lesiones asociadas en las rodillas, las caderas, la pelvis, la columna lumbar o la columna cervical.

  • Las fracturas de astrágalo y calcáneo deben remitirse para una evaluación ortopédica urgente.

• Los pacientes con fascitis plantar suelen presentar un aumento del dolor en el talón al dar los primeros pasos por la mañana o al levantarse después de estar sentados mucho tiempo. Suele haber sensibilidad en la tuberosidad del calcáneo y el dolor aumenta con la dorsiflexión pasiva de los dedos de los pies.

• La tendinitis del tendón de Aquiles se asocia a dolor en la parte posterior del talón. Suele aumentar el dolor al correr, saltar o realizar giros rápidos. Hay dolor y sensibilidad en la inserción del tendón de Aquiles. El dolor suele aumentar con la dorsiflexión del pie.

• Las fracturas del calcáneo por estrés son más probables en atletas que practican deportes que requieren correr y saltar.

• El síndrome del túnel tarsiano puede presentarse con dolor plantar en el talón acompañado de hormigueo, ardor o entumecimiento. Los síntomas suelen iniciarse con la percusión del túnel tarsiano o la dorsiflexión y eversión del pie.

• La atrofia de la almohadilla del talón puede presentarse con dolor plantar difuso en el talón, especialmente en pacientes de edad avanzada que son obesos.

• Causas menos frecuentes de dolor en el talón, que deben tenerse en cuenta cuando los síntomas son prolongados o inexplicables; por ejemplo, osteomielitis o tumor óseo.

• Debe considerarse una causa sistémica en pacientes con dolor bilateral en el talón, dolor en otras articulaciones o afecciones artríticas inflamatorias conocidas.

• Considere siempre una causa neurológica proximal, por ejemplo, ciática.
  

Investigaciones

• A menudo no se requieren investigaciones, ya que el diagnóstico es clínico.

• Rayos X:
  

  • Tras un traumatismo (véase el artículo separado Lesiones de tobillo ). La decisión de radiografiar o no debe seguir las reglas de Ottawa para el tobillo y el pie⁵ :
    

    • La radiografía de tobillo sólo está indicada si el paciente presenta dolor en la zona maleolar y cualquiera de los siguientes hallazgos: sensibilidad ósea en el borde posterior o en la punta del maléolo lateral o medial, o incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el servicio de urgencias.

    • La radiografía del pie sólo está indicada si el paciente presenta dolor en la zona media del pie y cualquiera de los siguientes hallazgos: sensibilidad ósea sobre la base del quinto metatarsiano o sobre el hueso navicular, o incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el servicio de urgencias,

  • Debería haber un umbral más bajo para la radiografía en los muy jóvenes, los ancianos y los pacientes difíciles de evaluar (p. ej., consciencia reducida, intoxicación etílica).

  • Las radiografías no suelen ser útiles cuando las causas del dolor de talón no son un traumatismo.

  • Las radiografías pueden mostrar espolones calcáneos, que se encuentran en el origen de los flexores cortos; están presentes en el 16% de la población normal² .

• ESR, CRP, ácido úrico, factor reumatoide, HLA-B27 pueden ser útiles.

• Pruebas de conducción nerviosa si hay sospecha clínica de síndrome del túnel tarsiano pero no suficiente confianza para inyectar.

• Puede ser necesario realizar ecografías, resonancias magnéticas y gammagrafías óseas.

• La gammagrafía ósea con tecnecio es muy sensible a las fracturas de estrés del calcáneo⁶ .

Gestión

• Las opciones de tratamiento inicial dependerán del diagnóstico, pero incluyen reposo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inyección local de esteroides, plantillas ortopédicas (por ejemplo, una plantilla acolchada para el talón) y derivación a un podólogo y/o a un especialista en ortopedia del pie.

• Los ejercicios de estiramiento específicos de la fascia plantar mejoran los resultados en pacientes con fascitis plantar crónica⁷ .

Dolor plantar mecánico en el talón

• El dolor plantar del talón causa la mayoría de los casos de dolor mecánico del talón.

• Suele presentarse con dolor plantar aislado en el talón al soportar peso, especialmente al levantarse por primera vez tras un periodo de reposo. El dolor en el talón tiende a disminuir al cabo de unos minutos, pero reaparece a medida que aumenta el tiempo de pie.⁶ .

• Los hallazgos significativos asociados pueden incluir obesidad, tensión del tendón de Aquiles, sensibilidad a la palpación de la parte inferior del talón y calzado inadecuado.

• El hallazgo radiográfico de un espolón plantar del talón sugiere que la afección ha estado presente durante al menos 6-12 meses.

• Cuanto mayor sea la duración de los síntomas del dolor de talón, más tiempo se tardará en tratar y resolver los síntomas.

• El tratamiento inicial incluye AINE, almohadillado y vendaje del pie.

• Hay pruebas de baja calidad de que las inyecciones locales de esteroides comparadas con placebo o ningún tratamiento pueden reducir ligeramente el dolor plantar del talón hasta un mes pero no posteriormente^{8 9} .

• Los consejos para el paciente incluyen estiramientos regulares de los músculos de la pantorrilla, evitar el calzado plano y caminar descalzo, utilizar soportes para el arco del pie y taloneras de venta sin receta médica y limitar las actividades físicas prolongadas.

• Los síntomas del dolor de talón suelen mejorar a las seis semanas del inicio del tratamiento. Si no se produce mejoría, debe considerarse la posibilidad de remitir al paciente a una clínica especializada en podología u ortopedia.

• Puede ser necesaria una terapia adicional, por ejemplo, dispositivos ortopédicos, férulas nocturnas para mantener una longitud ampliada de la fascia plantar durante el sueño, un número limitado de inyecciones de corticosteroides, inmovilización con yeso durante 4-6 semanas o el uso de un dispositivo fijo tipo andador de tobillo para inmovilizar el pie durante la actividad.

• En caso necesario, puede ser necesario un tratamiento adicional, como la fasciotomía plantar quirúrgica.

• En la mayoría de los casos, la extirpación de un espolón plantar del talón no aporta ningún beneficio⁶ .

Dolor mecánico posterior del talón

• El talón posterior es la segunda localización más frecuente de los síntomas inducidos mecánicamente.

• Puede deberse a una tendinitis o bursitis insercional del tendón de Aquiles (a menudo asociada a la deformidad de Haglund).

• Tendinitis insercional del tendón de Aquiles:
  

  • Suele presentarse con dolor e hinchazón crónicos en la parte posterior del talón. El dolor se agrava con el aumento de la actividad (por ejemplo, caminar o correr) y la presión causada por el calzado.

  • Puede apreciarse una prominencia palpable tanto medial como lateralmente a la inserción del tendón de Aquiles. La sensibilidad puede ser localizada y central o más difusa en la parte posterior del talón.

  • Las radiografías muestran a menudo espolones o erosiones de inserción.

  • El tratamiento inicial consiste en reducir la presión en la zona (por ejemplo, llevar zapatos abiertos), plantillas ortopédicas, tratamiento con AINE y diversas modalidades de fisioterapia, incluidos los estiramientos.

  • Se puede considerar la inmovilización si el tratamiento inicial no tiene éxito.

  • No se recomiendan las inyecciones locales de corticosteroides.

  • Puede estar indicada la cirugía (por ejemplo, resección del espolón posterior, bursa inflamada y/o tendón enfermo). Pueden ser necesarios varios grados de desprendimiento con posterior reimplantación del tendón de Aquiles.

• Bursitis asociada a la deformidad de Haglund:
  

  • La deformidad de Haglund es una prominencia de la cara posterolateral superior del calcáneo. Generalmente existe una prominencia ósea subyacente, que puede ser bastante pequeña en comparación con el tamaño total de la inflamación. Se desconoce la causa de la deformidad.

  • Puede darse en ambos sexos y a cualquier edad, pero las mujeres de entre 20 y 30 años son las más afectadas.

  • Los síntomas incluyen dolor agudo e inflamación agravada significativamente por el calzado.

  • El dolor en el talón se alivia al caminar descalzo.

  • En la exploración física hay sensibilidad lateral al tendón de Aquiles, generalmente asociada a una prominencia lateral posterior palpable.

  • Las radiografías suelen mostrar una prominencia de la superficie posterosuperior del calcáneo.

  • El tratamiento inicial incluye el uso de zapatos abiertos, terapia con AINE e inyecciones (con cuidado de no inyectar el tendón de Aquiles). La fisioterapia puede ser útil.

  • Si los síntomas del dolor de talón no mejoran, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, como la resección de la cara posterosuperior prominente del calcáneo y la bursa inflamada. En ocasiones puede ser necesaria una osteotomía calcánea para corregir la alineación anormal del calcáneo (p. ej., varo calcáneo).⁶ .

Dolor neurológico en el talón

• El dolor neurológico del talón está causado por el atrapamiento o la irritación de uno o varios de los nervios que inervan la región, es decir, el tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano), el calcáneo medial (neuroma del talón), el plantar medial, el plantar lateral, incluida la rama del abductor digiti minimi, y el sural, incluido el calcáneo lateral.

• La obesidad, la insuficiencia venosa, los traumatismos y las lesiones que ocupan espacio pueden aumentar la presión sobre el nervio afectado.

• La mayoría de las causas de dolor neurológico en el talón son unilaterales. Ante la sospecha de dolor neurológico en el talón, especialmente en presentaciones bilaterales, debe descartarse un proceso de enfermedad sistémica subyacente.

• El dolor neurológico en el talón o la ausencia de sensibilidad en el pie y/o el talón también pueden deberse a síndromes de pinzamiento nervioso más proximales, por ejemplo, de la zona lumbar.

• Los estudios diagnósticos para el dolor neurológico del talón incluyen electromiografía, estudios de conducción nerviosa y resonancia magnética.

• El tratamiento dependerá de la causa exacta del dolor de talón y de cualquier causa subyacente de agravamiento, como la obesidad.

Causas artríticas del dolor de talón

• Las enfermedades artríticas sistémicas pueden cursar con dolor en el talón. Entre ellas se incluyen las artritis seronegativas, la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH), la artritis reumatoide, la fibromialgia y la gota.

• Es probable que haya otros síntomas articulares.

• Cualquier sospecha de una causa artrósica debe dar lugar a una investigación adecuada (comenzando con hemograma, PCR, ácido úrico, factor reumatoide) y derivación.

Trauma

• El traumatismo agudo del calcáneo es la causa ósea más frecuente de dolor en el talón. Suele producirse tras una caída desde una altura sobre el talón.

• Las fracturas intraarticulares que afectan a la articulación subastragalina provocan un dolor difuso en el retropié poco localizado en el propio talón. En las lesiones menos graves, se producen síntomas más focales, correspondientes a la zona de la fractura.

• El diagnóstico se realiza mediante antecedentes de traumatismo, dolor focal a la palpación y confirmación radiográfica de la fractura.

• El tratamiento suele ser quirúrgico cuando existe un deterioro funcional importante. En los casos en que la fractura es localizada y pequeña, no articular o con desplazamiento mínimo, el tratamiento es conservador con inmovilización simple.

• Fracturas por estrés del calcáneo:
  

  • Se producen como consecuencia de una carga repetitiva en el talón.

  • El lugar más frecuente de la fractura por estrés es justo posterior e inferior a la faceta posterior de la articulación subastragalina.

  • Muchos pacientes informan de un aumento precedente de la actividad al caminar justo antes de la aparición de los síntomas.

  • Los hallazgos físicos incluyen sensibilidad en la pared lateral del calcáneo, justo posterior a la faceta.

  • Puede haber hinchazón y calor.

  • El dolor a la compresión del calcáneo es indicativo de una probable fractura por estrés.

  • A menudo, la aparición de los síntomas precede a los hallazgos radiográficos. La gammagrafía ósea con tecnecio es muy sensible a las fracturas de estrés del calcáneo.⁶ .

  • El tratamiento es conservador y consiste en la protección e inmovilización del pie afectado.

  • La progresión a una fractura aguda es infrecuente.

• Los traumatismos de partes blandas (p. ej., rotura aguda de la fascia plantar) también pueden causar dolor en el talón y estar presentes en pacientes con resultados normales en las radiografías y la gammagrafía ósea.

Otras causas de dolor de talón

• Aunque poco frecuentes, hay que tener en cuenta los tumores benignos y malignos, las infecciones (de partes blandas y óseas) y las enfermedades vasculares.

• En los adolescentes, la apofisitis calcánea es probablemente la etiología más frecuente del dolor de talón. El tratamiento conservador tiene éxito en casi todos los casos.