Dolor de talón

La mayoría de los casos de dolor en el talón tienen una causa mecánica. Otras causas incluyen trauma; condiciones neurológicas, artríticas, infecciosas, neoplásicas y autoinmunes, y otras condiciones sistémicas. El riesgo de desarrollar dolor en el talón es mayor con el aumento del índice de masa corporal y la edad¹ .

Diagnóstico diferencial^{2 3}

• Fascitis plantar - la causa más común de dolor en el talón en adultos - sensibilidad en el origen de la fascia plantar (el tubérculo medial del calcáneo)⁴ . See the separate Fascitis Plantar article.

• Achilles tendonitis, Achilles tendon rupture. Achilles tendonitis is an acute condition and painful because of acute minor tears and associated inflammatory change. Achilles tendinosis is thought to be a chronic process which weakens the tendon and predisposes to tendon rupture. There is often overlap of the two conditions (the term 'tendinopathy' encompasses both conditions). See the separate Tendinopatía y Ruptura del Tendón de Aquiles article.

• Apofisitis calcánea (Enfermedad de Sever), que ocurre con mayor frecuencia en adolescentes.

• Bursitis subcalcánea.

• Neurological:
  

  • Síndrome del túnel tarsiano.

  • Nervio atrapado del abductor del quinto dedo (el abductor del quinto dedo es un músculo que se encuentra a lo largo del borde lateral del pie).

  • Ciática (S1 dermatome).

• Trauma:
  

  • Trauma del almohadón graso: los síntomas pueden durar más de seis meses.

  • Fractura por estrés calcáneo⁴ .

  • Fractura aguda.

  • Contusión de tejidos blandos/trauma repetitivo.

  • Herida punzante.

• La atrofia del almohadilla del talón puede presentarse con dolor plantar difuso en el talón, especialmente en pacientes mayores y obesos⁴ .

• Systemic syndromes: eg, gota y pseudogota, diabetes, Enfermedad ósea de Paget, artritis inflamatorias (artritis reumatoide, artritis reactiva, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica).

• Infección: de tejido blando, hueso, articulación.

• Neoplásico: tumores benignos y malignos (primarios y secundarios).

• Always consider trauma in an acute presentation:
  

  • Las lesiones del astrágalo a menudo ocurren después de caídas sobre los pies o tras una dorsiflexión violenta del tobillo.

  • Las fracturas calcáneas suelen ocurrir tras una caída desde altura sobre el talón. Las fracturas a menudo son bilaterales. Hay hinchazón, hematomas y sensibilidad sobre el calcáneo. Puede haber lesiones asociadas en las rodillas, caderas, pelvis, columna lumbar o columna cervical.

  • Las fracturas del astrágalo y del calcáneo deben ser remitidas para una evaluación ortopédica urgente.

• Los pacientes con fascitis plantar a menudo experimentan un aumento del dolor en el talón con sus primeros pasos por la mañana o cuando se levantan después de estar sentados durante mucho tiempo. Generalmente hay sensibilidad en la tuberosidad calcánea y el dolor aumenta con la dorsiflexión pasiva de los dedos del pie.

• La tendinitis de Aquiles está asociada con dolor en la parte posterior del talón. A menudo hay un aumento del dolor al correr, saltar o hacer giros rápidos. Hay dolor y sensibilidad en la inserción del tendón de Aquiles. A menudo hay un aumento del dolor con la dorsiflexión del pie.

• Las fracturas por estrés del calcáneo son más propensas a ocurrir en atletas que participan en deportes que requieren correr y saltar.

• El síndrome del túnel tarsiano puede presentarse con dolor en el talón plantar acompañado de hormigueo, ardor o entumecimiento. Los síntomas a menudo se inician por percusión del túnel tarsiano o dorsiflexión y eversión del pie.

• La atrofia del almohadón del talón puede presentarse con dolor plantar difuso en el talón, especialmente en pacientes mayores que son obesos.

• Causas menos comunes del dolor de talón, que deben considerarse cuando los síntomas son prolongados o inexplicables, por ejemplo, osteomielitis o tumor óseo.

• Se debe considerar una causa sistémica en pacientes con dolor bilateral en el talón, dolor en otras articulaciones o condiciones artríticas inflamatorias conocidas.

• Always consider a proximal neurological cause - eg, sciatica.
  

Investigaciones

• A menudo no se requieren investigaciones, ya que el diagnóstico es clínico.

• X-ray:
  

  • Following trauma (see the separate Lesiones de Tobillo article). The decision whether to X-ray should follow the Ottawa ankle and foot rules⁵ :
    

    • La radiografía de tobillo está indicada solo si un paciente tiene dolor en la zona maleolar y cualquiera de los siguientes hallazgos: sensibilidad ósea en el borde posterior o la punta del maléolo lateral o medial, o la incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el departamento de emergencias.

    • La radiografía del pie está indicada solo si un paciente tiene dolor en la zona del mediopié y cualquiera de los siguientes hallazgos: sensibilidad ósea sobre la base del quinto metatarsiano o sobre el hueso navicular, o la incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el departamento de emergencias,

  • Debería haber un umbral más bajo para realizar radiografías en los muy jóvenes, los ancianos y los pacientes que son difíciles de evaluar (por ejemplo, con conciencia reducida, intoxicación por alcohol).

  • Las radiografías a menudo no son útiles para las causas del dolor de talón que no sean por trauma.

  • Las radiografías pueden mostrar espolones calcáneos, que se encuentran en el origen de los flexores cortos; están presentes en el 16% de la población normal² .

• ESR, CRP, ácido úrico, factor reumatoide, HLA-B27 pueden ser útiles.

• Pruebas de conducción nerviosa si hay sospecha clínica de síndrome del túnel tarsiano pero no suficiente confianza para inyectar.

• Puede ser necesario realizar una ecografía, una resonancia magnética y una gammagrafía ósea.

• Las gammagrafías óseas con tecnecio son muy sensibles para las fracturas por estrés del calcáneo⁶ .

• Las opciones de manejo inicial dependerán del diagnóstico, pero incluyen reposo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), inyección local de esteroides, ortesis (por ejemplo, una plantilla acolchada para el talón) y derivación a un podólogo y/o especialista en ortopedia del pie.

• Los ejercicios de estiramiento específicos para la fascia plantar mejoran los resultados en pacientes con fascitis plantar crónica⁷ .

• El dolor en el talón plantar causa la mayoría de los casos de dolor mecánico en el talón.

• Por lo general, se presenta con dolor aislado en el talón plantar al soportar peso, especialmente al levantarse después de un período de descanso. El dolor en el talón tiende a disminuir después de unos minutos, luego regresa a medida que aumenta el tiempo de pie⁶ .

• Los hallazgos significativos asociados pueden incluir obesidad, rigidez del tendón de Aquiles, sensibilidad al palpar el talón inferior y calzado inapropiado.

• El hallazgo de un espolón calcáneo plantar en una radiografía sugiere que la condición ha estado presente durante al menos 6-12 meses.

• Cuanto más tiempo duren los síntomas de dolor en el talón, más tiempo llevará tratar y resolver los síntomas.

• El tratamiento inicial incluye AINEs, acolchado y vendaje del pie.

• Hay evidencia de baja calidad de que las inyecciones locales de esteroides, en comparación con el placebo o sin tratamiento, pueden reducir ligeramente el dolor en el talón plantar hasta un mes, pero no posteriormente^{8 9} .

• Las recomendaciones para el paciente incluyen estiramientos regulares de los músculos de la pantorrilla, evitar el uso de zapatos planos y caminar descalzo, soportes de arco y almohadillas para el talón de venta libre, y limitar las actividades físicas prolongadas.

• Los síntomas del dolor de talón generalmente mejoran dentro de las seis semanas posteriores al inicio del tratamiento. Si no hay mejoría, se debe considerar la derivación a un podólogo o a una clínica especializada en ortopedia.

• Puede ser necesaria una terapia adicional, por ejemplo, dispositivos ortopédicos, férulas nocturnas para mantener una longitud extendida de la fascia plantar durante el sueño, un número limitado de inyecciones de corticosteroides, inmovilización con yeso durante 4-6 semanas, o el uso de un dispositivo tipo bota ortopédica para inmovilizar el pie durante la actividad.

• Si es necesario, puede requerirse un tratamiento adicional, como una fasciotomía plantar quirúrgica.

• En la mayoría de los casos, la eliminación de un espolón calcáneo plantar no proporciona ningún beneficio⁶ .

• El talón posterior es la segunda ubicación más común de síntomas inducidos mecánicamente.

• Puede deberse a tendinitis aquilea insercional o bursitis (a menudo asociada con la deformidad de Haglund).

• Insertional Achilles tendonitis:
  

  • Esto se presenta con mayor frecuencia con dolor crónico en la parte posterior del talón e hinchazón. El dolor se agrava con el aumento de la actividad (por ejemplo, caminar o correr) y la presión causada por el calzado.

  • Se puede apreciar una prominencia palpable tanto medial como lateralmente a la inserción del tendón de Aquiles. La sensibilidad puede estar localizada y ser central o más difusa sobre el talón posterior.

  • Las radiografías a menudo muestran espolones de inserción o erosión.

  • El tratamiento inicial implica reducir la presión en el área (por ejemplo, usando zapatos abiertos por detrás), elevaciones de talón/ortesis, terapia con AINE y varias modalidades de fisioterapia, incluyendo estiramientos.

  • La inmovilización puede considerarse si el tratamiento inicial no tiene éxito.

  • Las inyecciones locales de corticosteroides no se recomiendan.

  • La cirugía puede estar indicada (por ejemplo, resección del espolón posterior, bursa inflamada y/o tendón enfermo). Puede ser necesario realizar diversos grados de desprendimiento con posterior re-adhesión del tendón de Aquiles.

• Bursitis associated with Haglund's deformity:
  

  • La deformidad de Haglund es una prominencia en el aspecto posterolateral superior del calcáneo. Generalmente hay una prominencia ósea subyacente, que puede ser bastante pequeña en comparación con el tamaño total de la hinchazón. La causa de la deformidad es desconocida.

  • Esto puede ocurrir en ambos sexos y a cualquier edad, pero las mujeres de 20 a 30 años son las más comúnmente afectadas.

  • Los síntomas incluyen dolor agudo e inflamación significativamente agravados por el uso de zapatos.

  • El dolor de talón se alivia al caminar descalzo.

  • En el examen físico hay sensibilidad lateral al tendón de Aquiles, generalmente asociada con una prominencia posterior lateral palpable.

  • Las radiografías a menudo muestran prominencia de la superficie posterior superior del calcáneo.

  • El tratamiento inicial incluye el uso de zapatos abiertos por detrás, terapia con AINEs y inyecciones (teniendo cuidado de no inyectar el tendón de Aquiles). La fisioterapia puede ser útil.

  • Si los síntomas de dolor en el talón no mejoran, puede ser necesaria una cirugía, por ejemplo, la resección del aspecto posterior superior prominente del calcáneo y la bursa inflamada. Ocasionalmente, puede ser necesaria una osteotomía calcánea para corregir la alineación anormal del calcáneo (por ejemplo, varo calcáneo)⁶ .

• El dolor neurológico en el talón es causado por el atrapamiento o irritación de uno o más de los nervios que inervan la región, es decir, el tibial posterior (síndrome del túnel tarsiano), el calcáneo medial (neuroma del talón), el plantar medial, el plantar lateral, incluyendo la rama al abductor del dedo mínimo, y el sural, incluyendo el calcáneo lateral.

• La obesidad, la insuficiencia venosa, el trauma y las lesiones ocupantes de espacio pueden aumentar la presión sobre el nervio involucrado.

• La mayoría de las causas del dolor neurológico en el talón son unilaterales. En caso de sospecha de dolor neurológico en el talón, especialmente en presentaciones bilaterales, se debe descartar un proceso de enfermedad sistémica subyacente.

• El dolor neurológico en el talón o la ausencia de sensación en el pie y/o talón también puede deberse a síndromes de compresión nerviosa más proximales, por ejemplo, desde la parte baja de la espalda.

• Los estudios diagnósticos para el dolor neurológico en el talón incluyen electromiografía, estudios de conducción nerviosa y resonancia magnética.

• El tratamiento dependerá de la causa exacta del dolor de talón y de cualquier causa subyacente de agravamiento, por ejemplo, la obesidad.

• Las enfermedades artríticas sistémicas pueden presentarse con dolor en el talón. Estas incluyen las artritis seronegativas, artritis psoriásica, artritis reactiva, hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH), artritis reumatoide, fibromialgia y gota.

• Es probable que haya otros síntomas articulares.

• Cualquier sospecha de una causa artrítica debe motivar una investigación adecuada (comenzando con FBC, CRP, ácido úrico, factor reumatoide) y derivación.

• El trauma agudo en el calcáneo es la causa ósea más común de dolor en el talón. Esto generalmente ocurre tras una caída desde una altura sobre el talón.

• Las fracturas intraarticulares que involucran la articulación subtalar resultan en un dolor difuso en la parte posterior del pie que no se localiza bien en el talón en sí. En lesiones menos graves, ocurren síntomas más focalizados, correspondientes al área de la fractura.

• El diagnóstico se realiza mediante un historial de trauma, dolor focal a la palpación y confirmación de la fractura por radiografía.

• El tratamiento suele ser quirúrgico cuando hay un deterioro funcional significativo. En los casos en que la fractura está localizada y es pequeña, no articular o mínimamente desplazada, el tratamiento es conservador con una simple inmovilización.

• Stress fractures of the calcaneus:
  

  • Estos ocurren como consecuencia de una carga repetitiva en el talón.

  • El sitio más común de fractura por estrés es justo posterior e inferior a la faceta posterior de la articulación subtalar.

  • Muchos pacientes informan un aumento previo en la actividad de caminar justo antes del inicio de los síntomas.

  • Los hallazgos físicos incluyen sensibilidad en la pared lateral del calcáneo, justo posterior a la faceta.

  • Puede haber hinchazón y calor.

  • El dolor al comprimir el calcáneo es indicativo de una probable fractura por estrés.

  • A menudo, la aparición de síntomas precede a los hallazgos en las radiografías. Las gammagrafías óseas con tecnecio son muy sensibles para las fracturas por estrés del calcáneo⁶ .

  • El tratamiento es conservador e implica la protección e inmovilización del pie afectado.

  • La progresión a una fractura aguda es poco común.

• El trauma de tejidos blandos (por ejemplo, la ruptura aguda de la fascia plantar) también puede causar dolor en el talón y estar presente en pacientes con resultados normales en radiografías y gammagrafías óseas.

• Aunque raros, deben considerarse los tumores benignos y malignos, las infecciones (de tejidos blandos y óseas) y las enfermedades vasculares.

• In adolescents, calcaneal apophysitis is probably the most frequent aetiology of heel pain. Conservative treatment is successful in almost all cases.