Lesiones y esguinces de tobillo

Véase también el artículo separado Fracturas de tobillo.

Los esguinces y lesiones de tobillo son frecuentes en atención primaria, urgencias y medicina deportiva¹ . La mayoría son lesiones por inversión y flexión plantar que provocan daños en los ligamentos laterales² .

El tobillo es una articulación compleja capaz de una amplia gama de movimientos: flexión, extensión, inversión y eversión, así como una combinación de estos movimientos. Esto permite la locomoción y el equilibrio tanto en terrenos llanos como irregulares. El tobillo soporta todo el peso del cuerpo y está sometido a una fuerza considerable, sobre todo al correr y saltar.

Muchas lesiones de tobillo se tratan de forma conservadora. Sin embargo, la deformidad clínica evidente (es decir, la luxación) o las lesiones con compromiso neurovascular del pie constituyen una urgencia ortopédica para la que se requiere una reducción inmediata (véase la sección "Tratamiento", más adelante).

Entre el 50% y el 70% de las personas que sufren un esguince lateral de tobillo desarrollarán inestabilidad crónica de tobillo, que se caracteriza por dolor persistente, inestabilidad, recurrencia de la lesión y discapacidad funcional persistente.³ .

Anatomía de la articulación del tobillo²

Dos articulaciones permiten el movimiento del tobillo:

• La verdadera articulación del tobillo (articulación tibiotalar) - se articula entre el extremo inferior de la tibia, los maléolos y el cuerpo del astrágalo. Esta articulación permite la dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo.

• La articulación subastragalina: articulación entre el astrágalo y el calcáneo. Esta articulación permite la inversión y eversión del tobillo.

La tibia distal tiene un maléolo medial prominente y un maléolo posterior menos prominente. El peroné distal se conoce como maléolo lateral. La cápsula articular y los ligamentos circundantes estabilizan el tobillo. El peroné distal está unido a la tibia distal por los ligamentos tibiofibular inferior anterior y posterior, un ligamento transverso inferior y un ligamento sindesmosis. Los ligamentos talofibulares anterior y posterior unen el peroné al astrágalo. El astrágalo está unido al calcáneo por el ligamento calcaneofibular. El ligamento deltoideo une el maléolo medial con los huesos astrágalo, calcáneo y navicular.

Articulaciones del tobillo y del pie

Por OpenStax College, Anatomía y fisiología, sitio web de Connexions, 19 de junio de 2013, a través de Wikimedia Commons.⁴

Evaluación de las lesiones de tobillo

La evaluación inicial debe seguir los principios para cualquier traumatismo:

• Realizar una encuesta primaria siguiendo los principios "ABCDE" de reanimación y atención traumatológica.

• Evaluar clínicamente la deformidad evidente y el estado neurovascular. Si hay compromiso neurovascular o luxación (deformidad evidente) de la articulación, la fractura debe reducirse inmediatamente bajo analgesia o sedación.

• Las fracturas desplazadas deben reducirse lo antes posible tras la evaluación inicial, ya que esto reduce el dolor y la inflamación y puede prevenir la necrosis cutánea.

La historia clínica y la exploración ayudan a decidir si ha habido una probabilidad significativa de fractura de tobillo o de pie. Aplicar y documentar las Reglas de Ottawa^{5 6} .

Historia

• Pregunte cuánto tiempo hace que se produjo la lesión de tobillo.

• Mecanismo de lesión: las lesiones se producen con mayor frecuencia al atravesar un terreno irregular o tras un cambio brusco de dirección durante la práctica deportiva:

  • ¿Hubo inversión o eversión excesivas? La lesión puede haberse producido al saltar desde una altura.

  • ¿Se oye un "chasquido"? (Esto no distingue entre un esguince y una fractura).² .)

  • ¿Dónde se siente el dolor?

  • ¿Qué ocurrió después? ¿Pudo el paciente soportar peso inmediatamente? ¿Necesitó ayuda para caminar? Si se trataba de una lesión deportiva, ¿podía continuar?

  • ¿Hubo hinchazón inmediata? (La hinchazón inmediata se debe a una hemorragia y sugiere una lesión tisular importante).

• Lesión previa en el tobillo: determinar si existe una debilidad o inestabilidad subyacente en el tobillo y si una fractura antigua podría ser evidente en la radiografía.

• Antecedentes médicos: p. ej., osteoporosis o enfermedad ósea metabólica.

• Historial farmacológico: por ejemplo, uso prolongado de corticosteroides.

Examen²

• Inspección:
  

  • Anote si el paciente entró caminando y, si lo hizo, con cuántas molestias e incapacidad.

  • Observe el tobillo y si existe una deformidad evidente.

  • Observa si hay hinchazón o hematomas y si parecen compatibles con el mecanismo de la lesión.

  • Determinar si hay derrame. Puede tratarse de un relleno a ambos lados del tendón de Aquiles.

  • Busca cualquier herida abierta.

• Palpación:
  

  • Palpe si hay crepitación y sensibilidad, especialmente en las regiones maleolares, en el ligamento tibiofibular anterior, en toda la longitud del peroné y en la base del quinto metatarsiano. Obsérvese si la presión del calcáneo provoca dolor.

• Examine si hay lesión neurovascular:
  

  • La evaluación del estado neurovascular se realiza mediante la sensibilidad de las superficies dorsal y plantar del pie, la medición del relleno capilar en todos los dedos y la palpación de los pulsos distales (la arteria dorsal del pie está ausente en el 2-3% de la población). El compromiso vascular es la preocupación urgente en luxaciones y luxaciones-fracturas. Las parálisis de los nervios sural y peroneo son una complicación rara de los esguinces graves.

• Movimiento/potencia:
  

  • No pueden probarse en la mayoría de los casos, ya que la articulación puede estar inflamada, dolorida, fracturada o dislocada.

• Examinar lesiones coexistentes:
  

  • Preste especial atención a la rodilla ipsilateral y al pie.

  • Compruebe si hay sensibilidad (fractura) del peroné proximal.

• Las pruebas específicas (si son apropiadas y tolerables para el paciente) incluyen:
  

  • Prueba de Thompson: sirve para evaluar si el tendón de Aquiles está intacto. Con el paciente tumbado en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90°, apriete los músculos posteriores de la pantorrilla - esto debería producir una flexión plantar visible en el tobillo si el tendón está intacto.

  • La prueba del cajón anterior: puede mostrar un desplazamiento anterior excesivo del astrágalo sobre la tibia. Si el ligamento talofibular anterior está roto, el astrágalo se subluxará hacia delante en comparación con el tobillo no afectado. Con el tobillo en posición neutra, estabilice la pierna sobre la tibia distal con una mano y sujete el talón con la otra, tirando del pie hacia delante. El paciente debe estar relajado y ambas piernas deben compararse. Un signo positivo es un mayor movimiento anterior en el lado lesionado, teniendo el lado lesionado más movimiento que el no lesionado.

  • La prueba de inclinación del astrágalo (también denominada prueba de esfuerzo de inversión): pone en tensión el ligamento calcaneofibular. Esta prueba no suele ser factible en lesiones agudas, debido a la inflamación; sin embargo, puede utilizarse para evaluar la estabilidad durante la cicatrización. Con el pie en posición neutra, sujete la parte inferior de la pierna con una mano y el talón con la otra: invierta el tobillo. Comparar con la otra pierna.

  • Pruebas de lesión de la sindesmosis:

    • Prueba de compresión: consiste en comprimir la tibia y el peroné en la parte media de la pantorrilla. Si se experimenta dolor más distal o en el tobillo, se trata de una prueba positiva.

    • Prueba de sensibilidad de la membrana interósea: también busca lesiones de la sindesmosis. Colocar al paciente en decúbito supino. Palpar entre la tibia y el peroné desde el tobillo hacia proximal. Observe la longitud de la sensibilidad.

    • Prueba de esfuerzo de rotación externa: rotar externamente y luego dorsiflexionar pasivamente el tobillo. El dolor en la sindesmosis es una prueba positiva.

• El examen del tobillo no lesionado puede dar una indicación de la amplitud normal de movimiento y potencia.

Investigaciones

La primera pregunta suele ser cómo descartar una fractura de tobillo, sobre todo cuando hay dificultad para soportar peso.

Radiografías de tobillo: Normas de Ottawa^{6 7}

Clínicamente puede ser muy difícil diferenciar una fractura de un esguince grave sin una radiografía, a menos que haya una distorsión o inestabilidad evidentes. Las Reglas de Ottawa para el tobillo se introdujeron en 1992 como guía para reducir costes y tiempos de espera a la hora de descartar fracturas graves de tobillo y mediopié en la población adulta no deportista.

La radiografía de tobillo sólo está indicada si el paciente presenta dolor en la zona maleolar y cualquiera de los siguientes hallazgos:

• Sensibilidad ósea en el borde posterior o en la punta del maléolo medial o lateral, o

• Incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el momento de la evaluación.

La radiografía del pie sólo está indicada si el paciente presenta dolor en la zona media del pie y cualquiera de los siguientes hallazgos:

• Sensibilidad ósea en la base del quinto metatarsiano o sobre el hueso navicular (situado en la parte superior interna de la parte media del pie) o

• Incapacidad para soportar peso (cuatro pasos) inmediatamente después de la lesión y en el momento de la evaluación.

La Regla de Buffalo se creó para aumentar la precisión diagnóstica de las Reglas de Ottawa para el tobillo, con el criterio de sensibilidad puntual dirigido a la cresta o la porción media de los maléolos (6 cm distales del peroné y la tibia), reduciendo la probabilidad de palpar sobre estructuras ligamentosas lesionadas.⁷ .

La evaluación de las Reglas de Ottawa para el tobillo sugiere que son válidas en niños, y son de uso clínico generalizado, ya que reducen masivamente los costes y la exposición innecesaria a los rayos X⁸ .

Imágenes

• Si se realiza una radiografía, pueden tomarse vistas anteroposteriores (AP), laterales y de la mortaja. Para la vista de la mortaja, el pie se gira unos 15° internamente. Esto permite ver mejor la mortaja del tobillo.

• Si se observa una lesión en la radiografía, busque siempre una segunda.

• La TC y la RM son a veces necesarias para el diagnóstico de fracturas y la evaluación de lesiones ligamentosas o intraarticulares.

Diagnóstico de fractura de tobillo

El diagnóstico y el tratamiento de la fractura de tobillo se tratan en el artículo separado Fracturas de tobillo.

Diagnóstico del esguince de tobillo⁹

• El tobillo y la rodilla suelen verse afectados.

• La gravedad de los síntomas y signos depende de la gravedad del esguince (por ejemplo, si se ha producido una rotura parcial o completa del ligamento). Los síntomas y signos más frecuentes son:

  • Sensibilidad e hinchazón.

  • Magulladuras.

  • Pérdida funcional (por ejemplo, dolor al levantar peso).

  • Inestabilidad mecánica (si el esguince es grave).

  • Hematoma e hinchazón marcados, que pueden indicar una rotura completa de ligamentos o una fractura.

Diagnóstico de la distensión muscular del tobillo⁹

Suele haber confusión entre los términos esguince y distensión. Una distensión incluye la inflamación de músculos y tendones. Un esguince es una lesión de ligamentos.

• Las características clínicas de una distensión muscular dependen de la gravedad de la lesión y de la naturaleza del hematoma.

• Puede haber antecedentes de distensión o "tirón muscular".

• Se produce dolor en el músculo afectado.

• Pueden producirse grandes hematomas como resultado del desgarro de los vasos sanguíneos intramusculares.

• Puede haber una hinchazón evidente, aunque los hematomas pequeños o los que están en la profundidad del músculo son más difíciles de diagnosticar clínicamente.

• La función muscular puede verse afectada, dependiendo de la gravedad de la distensión.

Diagnóstico diferencial

Las fracturas de tobillo/pie que suelen pasar desapercibidas son² :

• Peroné proximal.

• Base del quinto metatarsiano (también es un lugar común para las fracturas por estrés).

• Astrágalo - cúpula, apófisis lateral (fractura del snowboarder) o apófisis posterior.

• Plafón tibial.

Otras causas de dolor agudo de tobillo son:

• Lesión del tendón de Aquiles o tendinopatía aquilea.

• Patología articular - por ejemplo, gota, osteocondritis disecante.

• Lesión tendinosa: p. ej., lesiones de los tendones flexor hallucis longus, tibial posterior o tibial anterior; subluxación del tendón peroneo.

• Fracturas por estrés.

• Fractura de la apófisis anterior del calcáneo.

Esguinces de tobillo - clasificación²

Esguinces laterales de tobillo

Representan el 85% de todos los esguinces de tobillo, la mayoría debidos a la inversión del pie en flexión plantar¹⁰ .

Los esguinces de tobillo se clasifican de grado I a grado III en función de su gravedad:

• Lesiones de grado I: el ligamento está estirado, con desgarro microscópico (pero no macroscópico). La inflamación es leve, con poca o ninguna pérdida funcional y sin inestabilidad articular. El paciente soporta peso al menos parcialmente.

• Lesiones de grado II: el ligamento está estirado con desgarro parcial. La inflamación es de moderada a grave, con equimosis, pérdida funcional moderada e inestabilidad articular de leve a moderada. Los pacientes suelen tener dificultades para soportar peso.

• Lesiones de grado III: el ligamento está completamente roto. La inflamación es inmediata y grave, con equimosis. Por lo general, el paciente no puede soportar peso (o no sin dolor intenso). La articulación presenta una inestabilidad de moderada a grave.

Esguince sindesmótico (tobillo alto)
Se produce por la dorsiflexión y eversión del tobillo con rotación interna de la tibia, por ejemplo, al esquiar o jugar al fútbol. Los ligamentos sindesmóticos son la combinación del ligamento interóseo y los ligamentos tibiofibulares inferiores que normalmente estabilizan la mortaja y fijan el peroné en la escotadura del peroné.

• Look for widening of the mortise (tibiofibular gap should be <5 mm measured 1 cm above the joint line on AP and mortise views).

• La prueba de compresión, la prueba de lado a lado y la rotación externa forzada provocan dolor en la sindesmosis.

• La curación tarda más que en los esguinces laterales estándar: considere el diagnóstico en aquellos con dolor continuo más de seis semanas después de la lesión original.

Tratamiento y gestión de los esguinces de tobillo^{9 10 11}

• El objetivo del tratamiento es minimizar las molestias y restablecer la función. La mayoría de las lesiones de ligamentos se curan bien, aunque pueden quedar cicatrices.

• El apoyo funcional suele ser preferible a la inmovilización, a menos que la lesión sea grave. Esto significa el uso de un dispositivo de inmovilización variable o inamovible junto con ejercicio.

• Los esguinces laterales son los más frecuentes y pueden tratarse de forma conservadora.

• Los esguinces mediales simples también pueden tratarse de forma conservadora, pero la sensibilidad sobre el ligamento deltoideo, con o sin laxitud, asociada a fracturas o inestabilidad, puede requerir fijación.

Un resumen de revisiones sistemáticas halló que¹² :

• Para el tratamiento del esguince agudo de tobillo, existen pruebas sólidas para los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la movilización temprana, con pruebas moderadas que apoyan el ejercicio y las técnicas de terapia manual, para el dolor, la inflamación y la función.

• La terapia de ejercicio y el uso de ortesis están respaldados en la prevención de la inestabilidad crónica del tobillo.

Tratamiento durante las primeras 72 horas

Protección, reposo, hielo, compresión y elevación (PRICE)

• Protegerde nuevas lesiones (por ejemplo, mediante un vendaje tubular de sujeción, una cinta para el tobillo, una tobillera o zapatos de cordones altos ¹³ ).

• Deje descansarla articulación del tobillo durante 48-72 horas tras la lesión. Considere el uso de muletas en este periodo. En la mayoría de los casos, es preferible el levantamiento temprano y controlado de peso con el tobillo bien apoyado al reposo absoluto.

• El hielodebe aplicarse lo antes posible tras la lesión, durante 10-30 minutos (menos de 10 minutos tiene poco efecto. Más de 30 minutos puede dañar la piel). No coloque el hielo directamente sobre la piel, ya que puede provocar quemaduras. Esto puede limitar el dolor, la inflamación y los hematomas. Algunos médicos recomiendan volver a aplicarlo durante 15 minutos cada dos horas (durante el día) durante las primeras 48-72 horas. No deje el hielo puesto mientras duerme.

• La compresióncon un vendaje limitará la hinchazón.

• La elevacióntiene por objeto limitar y reducir la hinchazón.

Evitar el calor, el alcohol, las carreras y los masajes (HARM)

• Calor: estimula el flujo sanguíneo, lo que tiende a aumentar los hematomas y la inflamación.

• Alcohol, que puede aumentar la hemorragia y la inflamación y disminuir la cicatrización.

• En marcha, lo que puede causar más daños.

• Masaje, que puede aumentar la hemorragia y la hinchazón.

Otros tratamientos

• Analgesia en caso necesario.

• En el caso de esguinces simples que no sean graves, comience a realizar ejercicios de flexibilidad (amplitud de movimiento) tan pronto como pueda tolerarlos sin dolor excesivo.

• En los esguinces graves (tipo III), un breve periodo de inmovilización puede acelerar la recuperación. Un breve periodo de inmovilización con una escayola por debajo de la rodilla o una férula neumática puede acelerar la recuperación en comparación con un vendaje de compresión únicamente.^{14 15} .

• El tratamiento de los esguinces sindesmóticos puede consistir en una bota de fractura, una escayola para pierna corta o la no carga de peso. La fijación interna puede ser necesaria si la articulación es inestable. Véase el artículo separado Fracturas de tobillo.

• En raras ocasiones, si los ligamentos están muy desgarrados o la articulación es inestable, puede estar indicada la reparación quirúrgica.

• La fisioterapia puede ser útil para recuperar toda la amplitud de movimiento normal, mejorar la fuerza de los músculos circundantes y mejorar la propiocepción.

• Evitar el deporte o el ejercicio vigoroso con el tobillo durante al menos 3-4 semanas después de un esguince.

Rehabilitación tras un esguince de tobillo

• Tras una lesión, es importante una rehabilitación completa para fortalecer los músculos que rodean la articulación; unos músculos débiles pueden predisponer a nuevas lesiones. Se recomienda una rehabilitación guiada durante varias semanas.² .

• Los deportistas con esguinces graves pueden necesitar una órtesis de tobillo durante varios meses tras la lesión² .

• La inestabilidad crónica del tobillo puede seguir a un esguince lateral agudo de tobillo. El tratamiento inicial consiste en el uso de ortesis o el entrenamiento neuromuscular. Sin embargo, si los síntomas persisten, puede considerarse la cirugía.¹⁶ .

• Tras un esguince, los síntomas persisten hasta en un 30% de los individuos¹⁰ .

Prevención del esguince de tobillo

La prevención de los esguinces de tobillo puede verse facilitada por el uso de botas de senderismo que protejan el tobillo (en lugar de zapatos) cuando se camina por colinas o terrenos irregulares, o para realizar trabajos manuales.

Tratamiento de las distensiones musculares

• Inmovilizar el músculo lesionado durante los primeros días tras la lesión. Considera el uso de muletas en lesiones graves.

• Inicie la movilización activa al cabo de unos días si la persona puede utilizar el músculo sin dolor en los movimientos básicos y el músculo lesionado puede estirarse tanto como el músculo contralateral sano.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.