Dislocación del hombro

El hombro es una articulación esférica. Sin embargo, mientras que la cadera tiene una cavidad profunda, la cavidad del hombro es más superficial. Esto confiere al hombro una mayor amplitud de movimiento que la cadera pero, a cambio, es más inestable.

La articulación del hombro se produce entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea poco profunda de la escápula. La cavidad glenoidea está profundizada por el labrum glenoideo (un borde fibrocartilaginoso). La cápsula articular rodea la articulación del hombro. Los músculos rotadores que rodean el hombro son muy importantes para proteger la articulación y aumentar su estabilidad.

Dislocación del hombro

• La luxación de hombro suele ser anterior (95-98% de los casos).¹ Sin embargo, a veces puede producirse una luxación posterior.

• También pueden producirse luxaciones inferiores, superiores e intratorácicas, pero son poco frecuentes y no se tratarán más adelante.

• La luxación anterior es casi siempre traumática. Suele producirse cuando las personas se caen con una combinación de abducción, extensión y una fuerza dirigida posteriormente sobre el brazo.² Una caída sobre una mano extendida es un mecanismo frecuente en las personas mayores. La cabeza del húmero es forzada hacia delante, fuera de la articulación glenohumeral, desgarrando la cápsula del hombro y desprendiendo el labrum de la glenoides. Puede producirse al mismo tiempo una fractura de la cabeza humeral, del cuello o de la tuberosidad mayor.³

• La luxación posterior es menos frecuente. Generalmente está causada por fuerzas con el hombro en rotación interna y aducción. Puede ser consecuencia de un ataque epiléptico o de una lesión por electrocución o rayo.⁴ Una luxación posterior inexplicable debe hacer pensar en una convulsión. Ocasionalmente puede producirse debido a un golpe directo durante un traumatismo, generalmente asociado al deporte.

¿Es frecuente la luxación de hombro? (Epidemiología)⁵

• La incidencia de la articulación glenohumeral es de hasta 24 por cada 100.000 personas al año.

• Esta luxación es el resultado de deportes de contacto, caídas, accidentes de bicicleta y traumatismos similares de alto impacto.

• Una fuerza combinada de abducción, extensión y rotación externa sobre el hombro provoca una luxación anterior del hombro, que constituye aproximadamente el 90% de las luxaciones.

• Las luxaciones posteriores también pueden producirse por una fuerza dirigida posteriormente sobre un hombro flexionado, o por una descarga eléctrica o una lesión convulsiva.

• Las luxaciones inferiores (luxatio erecta) y superiores son menos frecuentes.

Síntomas de la luxación de hombro

Suele haber antecedentes de traumatismo con dolor en el hombro e incapacidad para moverlo. Puede haber politraumatismos, como en un accidente de moto, y siempre debe prestarse atención en primer lugar a las vías respiratorias, la respiración y la circulación.

Luxación anterior¹

• El paciente con luxación anterior mantiene el brazo al lado del cuerpo en rotación externa.

• El hombro pierde su redondez habitual. En los pacientes más delgados puede observarse una protuberancia anterior. La cabeza del húmero es palpable anteriormente.

• Se resisten la abducción y la rotación interna.

• Compruebe el pulso radial para evaluar si hay lesión vascular.

• Comprueba la sensibilidad en la zona de la insignia del regimiento en la cara lateral del hombro sobre el músculo deltoides. Así se comprueba si hay lesión del nervio axilar. También puede palparse la contracción del deltoides durante el intento de abducción.

• Evaluar la función del nervio radial: comprobar la debilidad del pulgar, la muñeca y el codo en extensión, así como la disminución de la sensibilidad en el dorso de la mano.

• El manguito de los rotadores suele estar dañado y debe examinarse tras la reducción.

Luxación posterior

• La luxación posterior es mucho menos evidente en la exploración y puede pasar desapercibida con facilidad.⁶ En ocasiones, los pacientes pueden presentar una luxación posterior de larga duración.

• El paciente suele presentar el brazo en aducción y rotación interna.

• Puede haber una protuberancia posterior y la cabeza humeral puede ser palpable por debajo de la apófisis acromionada.⁷

• Los intentos de abducción y rotación externa son dolorosos.

• El brazo no puede girar externamente hasta una posición neutra.

• Hay incapacidad para la supinación.

• El examen puede parecerse a un hombro congelado, especialmente con una luxación crónica no reducida.

• Las lesiones nerviosas y vasculares no son frecuentes.⁷

Complicaciones de la luxación anterior^{1 5}

• La lesión del nervio axilar es la lesión nerviosa asociada más frecuente y, por lo tanto, debe evaluarse la sensibilidad en la cara lateral del hombro.

• Lesión del plexo braquial, radial y otros nervios.⁸

• Lesión de la arteria axilar (más probable si hay lesión del plexo braquial: busque un hematoma axilar, una extremidad fría y pulsos ausentes o reducidos).

• Fractura asociada (30% de los casos) - por ejemplo, cabeza humeral, tuberosidad mayor, clavícula, acromion.

• Luxación recurrente de hombro.

• La osteoartritis glenohumeral puede desarrollarse después de una luxación primaria o recurrente del hombro o de una cirugía de inestabilidad:⁹

  • La incidencia oscila entre el 12% y el 62%, dependiendo de los distintos factores de riesgo.

  • El riesgo de osteoartritis grave del hombro tras una luxación es de 10 a 20 veces superior al de la población media.

  • Los factores de riesgo incluyen la edad del paciente en el primer episodio de inestabilidad o cirugía de inestabilidad, lesiones óseas y desgarros del manguito rotador.

• Lesiones anatómicas:
  

  • Lesión de Bankart: avulsión del labrum glenoideo antero-inferior en su unión al complejo del ligamento glenohumeral antero-inferior.¹⁰ Hay rotura de la cápsula articular y lesión del ligamento glenohumeral inferior.

  • Lesión de Hill-Sachs: puede producirse una fractura de indentación posterolateral de la cabeza humeral cuando la base blanda de la cabeza humeral impacta contra la glenoides anterior, relativamente dura. Se produce en el 35-40% de las luxaciones anteriores y hasta en el 80% de las luxaciones recidivantes.

• Las lesiones asociadas del manguito de los rotadores son más probables a medida que los pacientes envejecen. La evaluación de seguimiento de la función es muy importante una vez que el dolor lo permite. El examen neurovascular es aún más importante en pacientes con una luxación inferior poco frecuente, ya que existe un riesgo aún mayor de lesión neurovascular y del manguito de los rotadores.

Investigaciones

Incluso si el diagnóstico de luxación es clínicamente obvio, debe realizarse una radiografía del hombro para excluir una fractura asociada. La excepción puede ser una luxación recidivante con traumatismo mínimo.

Luxación anterior

Las radiografías de sospecha de luxación anterior deben incluir una proyección anteroposterior (AP) y una axilar o transescapular en "Y". Los signos son:

• La cabeza humeral se encuentra debajo de la apófisis coracoides en la vista AP.

• La vista axilar muestra la cabeza del húmero (la pelota de golf) anterior a la glenoides (el tee).

• La cabeza del húmero puede verse en posición anterior a la "Y" en la vista transescapular en "Y" (con la glenoides en el centro de la "Y").

Luxación posterior

• Las radiografías de sospecha de luxación posterior deben incluir una vista AP y una vista lateral axilar.

• La vista AP puede mostrar la cabeza del húmero con su forma normal (como un bastón). Sin embargo, otras veces puede parecerse a una bombilla debido a la rotación (el signo de la bombilla).

• La vista en "Y" transescapular muestra la cabeza del húmero posterior a la unión de los miembros de la "Y".

• La vista axilar muestra la cabeza del húmero (la pelota de golf) posterior a la glenoides (el tee).

Cómo tratar un hombro dislocado¹¹

• Si la luxación se trata inmediatamente, puede intentarse la reducción sin analgésicos porque los espasmos aún no han aparecido. Los espasmos musculares suelen aparecer poco después de la luxación y dificultan la reducción.⁵

• En las luxaciones recurrentes, algunos pacientes aprenden a reducir sus propios hombros y lo hacen antes de acudir al médico.

• Una fractura luxación probablemente requerirá cirugía.

• Sin fractura, la reducción cerrada suele ser adecuada.

• Se han descrito muchas técnicas para la reducción del hombro. La técnica utilizada suele elegirse por la experiencia o preferencia del clínico.

• Suele ser esencial una analgesia y relajación adecuadas. Puede utilizarse sedación con un opiáceo y una benzodiacepina. Los servicios de urgencias deben tener sus propios protocolos.

• Puede ser necesario tratar al paciente antes de llegar al hospital, o antes de la radiografía y la reducción.

Gestión de primeros auxilios¹²

Una luxación anterior de hombro no puede inmovilizarse eficazmente con un simple cabestrillo, ya que el brazo está bloqueado en un grado de abducción y no puede llevarse cómodamente contra la pared torácica.

• El hombro y el brazo deben entablillarse en la posición de abducción en la que se encuentran.

• Se puede colocar una almohada o una manta enrollada en el espacio entre el brazo y la pared torácica para mayor comodidad y apoyo.

• El codo debe flexionarse a 90° y debe colocarse un cabestrillo para sujetar el brazo.

• La almohada y el arnés pueden fijarse como una unidad al pecho.

Métodos de reducción

• Método hipocrático:
  

  • El clínico sujeta el brazo afectado del paciente por la muñeca y aplica tracción en un ángulo de 45°.

  • Al mismo tiempo, proporcionan contratracción colocando un pie en la pared torácica del paciente o haciendo que un ayudante envuelva el torso del paciente con una sábana.

• Método de rotación externa:¹³
  

  • El paciente está en posición supina en la cama.

  • El brazo afectado se aduce y flexiona hasta 90° en el codo.

  • A continuación, el brazo se gira lentamente en sentido externo.

  • El hombro debe reducirse antes de alcanzar el plano coronal.

• La técnica de Stimson:
  

  • El paciente se coloca en decúbito prono en la cama.

  • Se apoya el hombro afectado y se deja que el brazo cuelgue del borde de la cama.

  • Se sujeta una pesa al codo/muñeca. Se suele empezar con unos 2 kg. Se pueden aplicar hasta 10 kg.

  • La gravedad estira los músculos y se produce la reducción.

  • Puede aplicarse una suave rotación interna/externa del húmero.

  • Este método puede durar entre 15 y 20 minutos.

  • Actualmente existen pruebas de que esta técnica puede ser ligeramente menos eficaz que la técnica de reducción de Milch.¹⁴

• Método de Kocher:¹⁵
  

  • No se utiliza con frecuencia porque aumenta la tasa de complicaciones (riesgo de fractura del cuello o del eje del húmero).¹⁶

  • Dobla el brazo por el codo y apriétalo contra el cuerpo.

  • A continuación, gire el brazo hacia fuera hasta que note resistencia.

  • Levante la parte superior del brazo con rotación externa en el plano sagital lo más posible hacia delante.

  • Por último, gire lentamente el brazo hacia dentro.

• Reducción inmediata:
  

  • Si el médico es testigo de una luxación anterior de hombro, quizás durante la práctica deportiva, y si está convencido de que no existe un riesgo significativo de fractura, puede plantearse una reducción rápida. Esto proporciona un alivio rápido del dolor y requiere menos fuerza.

  • Puede obtenerse analgesia local inyectando 20 ml de lidocaína al 1% en la articulación.

  • La maniobra consiste en una ligera abducción inicial y una desrotación interna del brazo afectado. Esto puede hacerse sin aplicar mucha tracción.

  • A continuación, se inmoviliza el hombro con un cabestrillo.

  • Aún así, debe realizarse una radiografía tras la reducción para descartar cualquier fractura asociada.

• Reducción para luxación posterior:
  

  • La luxación posterior suele ser susceptible de reducción cerrada sólo si el desplazamiento es mínimo y es de reciente aparición.

  • De lo contrario, se requiere una reducción quirúrgica, posiblemente con artroplastia.

Cuidados tras la reducción cerrada

• Es necesaria la observación si se han utilizado agentes sedantes de acción más prolongada como el midazolam.

• Debe repetirse la evaluación neurovascular.

• Debe realizarse una radiografía posterior a la reducción. Esto puede confirmar una reducción adecuada, pero también puede mostrar lesiones asociadas que no eran evidentes anteriormente.

• Tras la reducción, el hombro suele inmovilizarse durante 3-4 semanas, aunque hay pruebas de que los que se movilizan antes no empeoran.

• Debe administrarse al paciente una analgesia adecuada para que se la lleve a casa.

• Se suele iniciar fisioterapia.

Intervención quirúrgica

• Tanto la luxación posterior como la anterior pueden requerir cirugía si un desgarro de la cápsula impide una reducción estable o si intervienen tejidos blandos que la impidan.

• Reparación quirúrgica primaria: una revisión Cochrane apoyó esta técnica para adultos jóvenes que han sufrido luxaciones traumáticas agudas del hombro y que continuarán realizando actividades físicas exigentes, como deportes o actividades militares. La revisión demostró que esto aumentaba la estabilidad y la función del hombro.¹⁷

• La cirugía debe considerarse en atletas jóvenes con una luxación de hombro debido a la tasa de recurrencia relativamente alta.⁵

Luxación recidivante de hombro¹⁸

• La luxación del hombro se asocia a menudo con daños en la cápsula articular, lo que puede provocar inestabilidad y predisponer a una luxación recurrente.

• Una revisión halló un riesgo del 39% de inestabilidad recurrente después de una luxación anterior traumática del hombro por primera vez. Se informó un mayor riesgo de inestabilidad recurrente en las personas de 40 años o menos, en los hombres y en las personas con hiperlaxitud. El riesgo de inestabilidad recurrente disminuyó en las personas con fractura de la tuberosidad mayor. La tasa de inestabilidad recurrente disminuía a medida que aumentaba el tiempo transcurrido desde la luxación inicial. Otros factores, como la lesión ósea de Bankart, la parálisis nerviosa y la ocupación, influyeron en las tasas de inestabilidad recurrente.

• Por lo tanto, una única luxación en un joven que practica deportes de contacto merece ser remitido a un cirujano ortopédico para que evalúe la estabilidad de la articulación con vistas a una operación de estabilización.

• Existen varios procedimientos de estabilización, en función de la naturaleza de la lesión.