Problemas de la articulación acromioclavicular

Sinónimos: trastornos de la clavícula/hueso de la clavícula

Descripción

La articulación acromioclavicular (AC) es la articulación entre el proceso acromial de la escápula y el extremo lateral de la clavícula. Es una de las articulaciones funcionales importantes que permite un rango completo de movimiento en la articulación glenohumeral. Una cápsula articular y varios ligamentos mantienen la articulación en su lugar, asistidos por los ligamentos coracoclaviculares (CC) trapezoide y conoide que conectan el proceso coracoides de la escápula con la clavícula media/lateral. La articulación contiene un disco fibrocartilaginoso que amortigua las articulaciones.

Epidemiología¹

• La mayoría de las lesiones que afectan la articulación acromioclavicular ocurren en hombres, con una proporción de aproximadamente 5:1 en comparación con las mujeres. El grupo de edad más comúnmente afectado es el de personas en sus 20 años.²

• En la población general, la incidencia de dislocación de la articulación acromioclavicular es de 3-4 por cada 100,000, con un 25% a 52% ocurriendo durante actividades deportivas.

• las lesiones de la articulación acromioclavicular son especialmente prevalentes entre los jugadores de deportes de contacto de alto impacto³ pero también ocurren después de accidentes de tráfico y caídas de bicicleta.

• Una serie encontró que el 41% de los jugadores universitarios de fútbol americano habían sufrido una separación AC.⁴

Causes of shoulder pain⁵

Vea también el separado Dolor de Hombro artículo.

Hay dos causas principales de problemas en la articulación acromioclavicular:

• Disrupción de la articulación AC - cuando el trauma lleva a grados variables de desplazamiento de la clavícula distal de los ligamentos y músculos locales.

• Osteoartritis (OA) y/o osteólisis de la articulación AC.

Disrupción de la articulación acromioclavicular

Mecanismo de lesión

Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan casi la mitad de todas las lesiones atléticas del hombro, a menudo resultando de una caída sobre la punta del hombro con el brazo en aducción, o un golpe directo al acromion con el húmero aducido, como en colisiones en deportes de contacto de alto impacto.³

La lesión puede ocurrir como consecuencia de deportes de lanzamiento o irritación crónica debido a actividades que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza, particularmente el levantamiento de pesas. Su etiología es incierta, pero puede deberse a fracturas por estrés repetidas de la clavícula lateral.

Clasificación de lesiones^{1 6}

Disrupción de la articulación acromioclavicular (Clasificación de Rockwood)

Osteoartritis y osteólisis clavicular distal

• La artrosis de la articulación acromioclavicular puede ocurrir después de una lesión, uso excesivo repetitivo o, más raramente, como un fenómeno primario. Comúnmente ocurre en la mediana edad, debido a la degeneración del disco fibrocartilaginoso.⁷

• La osteólisis clavicular distal puede ocurrir:⁸

  • Espontáneamente en artritis reumatoide, hiperparatiroidismo, gota, mieloma múltiple, esclerosis sistémica y osteólisis esencial masiva (enfermedad de Gorham).

  • Debido a la infección.

  • Particularmente en el entrenamiento de fuerza de las extremidades superiores y también en aquellos que practican deportes de lanzamiento.

Clinical symptoms and signs

Vea también el separado Examen de hombro artículo.

Disrupción de la articulación acromioclavicular

• Por lo general, habrá un historial de trauma relevante y dolor severo en el hombro lateral.

• Puede haber una sensibilidad marcada en la articulación acromioclavicular y un 'escalón' visible/palpable si hay separación clavicular. Esto se observa mejor con el brazo aducido a través del cuerpo.

• La posición de la clavícula debe determinarse a lo largo de toda su longitud (pueden ocurrir anomalías esternoclaviculares asociadas, así como fracturas de la clavícula).

• Se deben verificar los pulsos braquial y radial junto con la función sensorial y motora en el brazo afectado, debido a la posibilidad de lesión en el plexo braquial y los vasos axilares/subclavios.

• Los pacientes también pueden presentar complicaciones agudas de la disrupción de la articulación acromioclavicular, por ejemplo:
  

  • Lesión en los vasos axilares/subclavios.

  • Lesión del plexo braquial.

  • Avulsión muscular, particularmente deltoides y trapecio.

  • Raramente, neumotórax si hay fractura clavicular asociada.

OA y osteólisis clavicular distal

• Dolor difuso en el hombro lateral y/o dolor localizado en la articulación acromioclavicular.

• Puede ser simplemente un dolor en el área del deltoides.

• A menudo peor por la noche.

• Dolor localizado con exacerbación en movimientos pasivos y activos del hombro.

• La aducción cruzada (es decir, alcanzar sobre el frente del hombro opuesto) a menudo empeora el dolor; una aducción cruzada pasiva adicional por parte del examinador puede agravar esto.

• Es importante diferenciar la OA de la inestabilidad.

• La reducción del rango de movimiento es rara a menos que haya un período prolongado de artritis.

Diagnóstico diferencial^{9 10}

• Fractura de clavícula.

• Luxación del hombro (glenohumeral).

• Fractura de la columna cervical.

• Trastornos del manguito rotador (especialmente en casos de OA y osteólisis).

• Otras causas de dolor de hombro

Imágenes diagnósticas^{1 10 11}

• Las radiografías simples son la elección inicial.

• Las lesiones de tipo I y II pueden diferenciarse utilizando radiografías bajo estrés donde se cuelgan pesos de las muñecas del paciente, aunque muchos consideran que esta técnica no es útil.

• Una vista de Zanca (vista AP donde el haz de rayos X se dirige a la articulación AC con una inclinación cefálica de 10°) optimiza la vista de la articulación.

• En algunos casos, puede ser necesario realizar una radiografía de tórax (CXR) o vistas completas de la clavícula.

• Inspeccione cuidadosamente la escápula para descartar una fractura asociada de la escápula.

• Puede ser necesario una variedad de imágenes para evaluar el grado de disrupción de la articulación AC; una vista axial del hombro es importante para diferenciar entre una lesión de tipo III y una de tipo IV.

• La artrosis de la articulación acromioclavicular no puede diagnosticarse de manera confiable mediante radiografía ya que, aunque se pueda revelar degeneración, hallazgos similares pueden observarse en individuos asintomáticos.⁷

Manejo^{1 12 13}

Disrupción de la articulación acromioclavicular

• Lesiones de tipos I y II:

  • Generalmente responden favorablemente a la gestión conservadora:

    • Hielo, un cabestrillo durante 1-3 semanas y analgesia/antiinflamatorio no esteroideo (AINE) seguido de fisioterapia para fortalecer músculos y ligamentos después de la fase aguda.

  • Si los síntomas no mejoran, es importante asegurarse de que no haya ocurrido también un desgarro del labrum superior de anterior a posterior (SLAP) o una lesión del manguito rotador.

  • La causa más común de malestar persistente es la disquinesia escapular, que requerirá un programa de estabilización escapular

• Lesiones de Tipo III:¹⁴

  • La gestión es controvertida.

  • El tratamiento conservador muestra excelentes resultados con una función del hombro sin dolor, pero puede haber una deformidad significativa. Sin embargo, algunos pacientes experimentan inestabilidad crónica y dolor; actualmente no es posible identificar a aquellos pacientes que descompensarán la biomecánica de su hombro.

  • Existen amplias diferencias geográficas, ya que la mayoría de las lesiones de tipo III en Alemania se tratan quirúrgicamente, mientras que en los EE. UU. se prefiere el manejo conservador

  • No se han publicado ensayos controlados aleatorios sobre el manejo de las lesiones de tipo III.

• Tipos IV a VI:

  • Tratado quirúrgicamente, excepto en pacientes ancianos seleccionados, cuando la restauración funcional puede ser posible con tratamiento conservador debido a su actividad física reducida.

  • Se utilizan diversas técnicas quirúrgicas, tanto abiertas como laparoscópicas.

  • Hay una falta de evidencia de alta calidad sobre qué operación(es) tienen los mejores resultados. Las opciones quirúrgicas incluyen:

    • Fijación AC rígida con una placa de gancho o tornillo.

    • Procedimiento de Weaver-Dunn, utilizando el ligamento coracoacromial para sustituir el ligamento CC desgarrado.

    • Fijación CC no rígida con injerto de tendón o materiales sintéticos (la fijación rígida con tornillos está asociada con un alto riesgo de rotura o aflojamiento).

    • Reconstrucción del ligamento CC.

Todas las lesiones agudas que se consideren peores que el tipo II deben ser remitidas urgentemente para una opinión ortopédica.

OA/osteólisis

• Modificación de actividad, fisioterapia y AINE/otros analgésicos.

• Los corticosteroides intraarticulares pueden proporcionar alivio de los síntomas hasta por tres meses en manos expertas. Actualmente no hay consenso en cuanto a la dosificación, y las inyecciones deben limitarse a menos de cuatro por año.¹⁵ La duración de la analgesia es muy variable, con rangos reportados de dos horas a tres meses.

• En casos severos de OA u osteólisis, puede ser necesario considerar la resección clavicular distal. Esto se puede realizar de manera abierta o artroscópica.⁷

Complicaciones tardías

• Síndrome de pinzamiento del tendón del supraespinoso, debido al estrechamiento de la salida escapular.

• OA de la articulación acromioclavicular.

• Hombro congelado y dolor crónico de hombro/limitación de movimiento.