Problemas de la articulación acromioclavicular

Synonyms: collar bone/clavicle disorders

¿Qué es la articulación acromioclavicular?

La articulación acromioclavicular (AC) es la articulación entre la apófisis acromionada de la escápula y el extremo lateral de la clavícula. Es una de las articulaciones funcionales importantes que permite una gama completa de movimientos en la articulación glenohumeral. Una cápsula articular y varios ligamentos mantienen la articulación in situ, ayudados por los ligamentos coracoclavicular (CC) trapezoide y conoide que conectan la apófisis coracoides de la escápula con la clavícula media/lateral. La articulación contiene un disco fibrocartilaginoso que amortigua las articulaciones.

Epidemiología¹

• La mayoría de las lesiones que afectan a la articulación acromioclavicular se producen en varones, con una proporción hombre/mujer de aproximadamente 5:1. El grupo de edad más comúnmente afectado es el de los veinteañeros.²

• En la población general, la incidencia de la luxación de la articulación acromioclavicular es de 3-4 por 100.000, y entre el 25% y el 52% se produce durante actividades deportivas.

• las lesiones de la articulación acromioclavicular son especialmente frecuentes entre los jugadores de deportes de contacto de alto impacto³ pero también se producen tras accidentes de tráfico y caídas de bicicleta.

• Una serie descubrió que el 41% de los jugadores universitarios de fútbol americano habían sufrido una separación de CA.⁴

Dolor en la articulación acromioclavicular causas⁵

Véase también el artículo separado Dolor de hombro.

Existen dos causas generales de los problemas de la articulación acromioclavicular:

• Disrupción de la articulación AC: cuando un traumatismo provoca diversos grados de desplazamiento de la clavícula distal de los ligamentos y músculos locales.

• Osteoartritis (OA) y/u osteólisis de la articulación AC.

Disrupción de la articulación acromioclavicular

Mecanismo de lesión

Las lesiones de la articulación acromioclavicular representan casi la mitad de todas las lesiones de hombro en atletismo, y a menudo son consecuencia de una caída sobre la punta del hombro con el brazo en aducción, o de un golpe directo en el acromion con el húmero en aducción, como en la colisión en deportes de contacto de alto impacto.³

La lesión puede producirse como consecuencia de deportes de lanzamiento o irritación crónica debida a actividades que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza, en particular el levantamiento de pesas. Su etiología es incierta, pero puede deberse a fracturas de estrés repetidas de la clavícula lateral.

Clasificación de las lesiones^{1 6}

Disrupción de la articulación acromioclavicular (Clasificación de Rockwood)

Osteoartritis y osteólisis clavicular distal

• La OA de la articulación acromioclavicular puede producirse tras una lesión, un uso excesivo repetitivo o, más raramente, como fenómeno primario. Suele aparecer en la mediana edad, debido a la degeneración del disco fibrocartilaginoso.⁷

• Puede producirse osteólisis clavicular distal:⁸

  • Espontáneamente en artritis reumatoide, hiperparatiroidismo, gota, mieloma múltiple, esclerosis sistémica y osteólisis esencial masiva (enfermedad de Gorham).

  • Debido a una infección.

  • Especialmente en el entrenamiento con pesas de las extremidades superiores y también en quienes practican deportes de lanzamiento.

Síntomas y signos de dolor en la articulación acromioclavicular

Véase también el artículo sobre el examen del hombro.

Disrupción de la articulación acromioclavicular

• Suele haber antecedentes de traumatismos relevantes y dolor intenso en la cara lateral del hombro.

• Puede haber una marcada sensibilidad de la articulación acromioclavicular y un "escalón" visible/palpable si hay separación clavicular. Esto se observa mejor con el brazo en aducción sobre el cuerpo.

• Debe determinarse la posición de la clavícula en toda su longitud (pueden producirse anomalías esternoclaviculares asociadas, así como fractura de clavícula).

• Deben comprobarse los pulsos braquial y radial junto con la función sensitiva y motora del brazo afectado, debido a la posibilidad de lesión del plexo braquial y los vasos axilares/subclavios.

• Los pacientes también pueden presentar complicaciones agudas de la disrupción de la articulación acromioclavicular, por ejemplo:
  

  • Lesión de los vasos axilares/subclavios.

  • Lesión del plexo braquial.

  • Avulsión muscular, en particular deltoides y trapecio.

  • Raramente, neumotórax si hay fractura clavicular asociada.

OA y osteólisis clavicular distal

• Dolor lateral difuso en el hombro y/o dolor localizado en la articulación acromioclavicular.

• Puede ser simplemente un dolor en la zona del deltoides.

• A menudo empeora por la noche.

• Sensibilidad local con exacerbación en los movimientos pasivos y activos del hombro.

• La aducción cruzada (es decir, extender la mano por delante del hombro opuesto) suele empeorar el dolor; una mayor aducción cruzada pasiva por parte del examinador puede agravarlo.

• Es importante diferenciar la OA de la inestabilidad.

• La reducción de la amplitud de movimiento es poco frecuente, a menos que exista un periodo prolongado de artritis.

Diagnóstico diferencial^{9 10}

• Fractura clavicular.

• Dislocación del hombro (glenohumeral).

• Fractura de columna cervical.

• Trastornos del manguito de los rotadores (especialmente en casos de OA y osteólisis).

• Otras causas de dolor de hombro

Diagnóstico por imagen^{1 10 11}

• Las radiografías simples son la opción inicial.

• Las lesiones de tipo I y II pueden diferenciarse mediante radiografías en tensión en las que se cuelgan pesos de las muñecas del paciente, aunque muchos consideran que esta técnica no es útil.

• Una vista Zanca (vista AP en la que el haz de rayos X se dirige a la articulación AC con una inclinación cefálica de 10°) optimiza la visión de la articulación.

• En algunos casos puede ser necesaria una RxC o una vista completa de la clavícula.

• Inspeccionar cuidadosamente la escápula para descartar fractura escapular asociada.

• Pueden ser necesarias varias imágenes para evaluar el grado de alteración de la articulación AC; una vista axial del hombro es importante para diferenciar entre una lesión de tipo III y una de tipo IV.

• La OA de la articulación AC no puede diagnosticarse de forma fiable mediante radiografías, ya que, aunque puede revelarse degeneración, pueden observarse hallazgos similares en individuos asintomáticos.⁷

Tratamiento y manejo del dolor en la articulación acromioclavicular^{1 12 13}

Disrupción de la articulación acromioclavicular

• Lesiones de tipo I y II:

  • Generalmente responden favorablemente al tratamiento conservador:

    • Hielo, un cabestrillo durante 1-3 semanas y analgesia/medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), seguidos de fisioterapia para fortalecer músculos y ligamentos tras la fase aguda.

  • Si los síntomas no se resuelven, es importante asegurarse de que no se ha producido también un desgarro del labrum superior anterior a posterior (SLAP) o una lesión del manguito de los rotadores.

  • La causa más frecuente de molestias persistentes es la discinesia escapular, que requerirá un programa de estabilización escapular.

• Lesiones de tipo III:¹⁴

  • La gestión es controvertida.

  • El tratamiento conservador muestra excelentes resultados con una función del hombro sin dolor, pero puede haber una deformidad significativa. Sin embargo, algunos pacientes experimentan inestabilidad y dolor crónicos; actualmente no es posible identificar a aquellos pacientes que descompensarán la biomecánica de su hombro.

  • Existen grandes diferencias geográficas: en Alemania, la mayoría de las lesiones de tipo III se tratan quirúrgicamente, mientras que en EE.UU. se prefiere el tratamiento conservador.

  • No se han publicado ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento de las lesiones de tipo III.

• Tipos IV a VI:

  • Se trata quirúrgicamente excepto en pacientes ancianos seleccionados, en los que la restauración funcional puede ser posible con tratamiento conservador debido a sus reducidas actividades físicas.

  • Se utilizan diversas técnicas quirúrgicas, tanto abiertas como laparoscópicas.

  • Se carece de pruebas de alta calidad sobre qué operación(es) tiene(n) los mejores resultados. Las opciones quirúrgicas incluyen:

    • Fijación rígida del CA con una placa o tornillo de gancho.

    • Procedimiento Weaver-Dunn, utilizando el ligamento coraco-acromial para sustituir el ligamento CC roto.

    • Fijación no rígida de la CC con injerto tendinoso o materiales sintéticos (la fijación rígida con tornillos se asocia a un alto riesgo de rotura o aflojamiento).

    • Reconstrucción del ligamento CC.

Todas las lesiones agudas que se consideren peores que el tipo II deben remitirse urgentemente para obtener una opinión ortopédica.

OA/osteólisis

• Modificación de la actividad, fisioterapia y AINE/otros analgésicos.

• Los corticosteroides intraarticulares pueden aliviar los síntomas durante un máximo de tres meses en manos expertas. Actualmente no hay consenso en cuanto a la dosis, y las inyecciones deben limitarse a menos de cuatro al año.¹⁵ La duración de la analgesia es muy variable, con intervalos de dos horas a tres meses.

• En casos graves de OA u osteólisis, puede ser necesario considerar la resección clavicular distal. Esto puede realizarse de forma abierta o artroscópica.⁷

Complicaciones tardías

• Síndrome de pinzamiento del tendón supraespinoso, debido al estrechamiento de la salida escapular.

• OA de la articulación acromioclavicular.

• Hombro congelado y dolor crónico de hombro/limitación del movimiento.