Dolor torácico de tipo cardíaco en atención primaria

A menudo es difícil estar seguro de si el dolor en el pecho es de causa cardíaca o no cardíaca. Se debe tomar un historial completo del paciente para evaluar la necesidad de ingreso hospitalario inmediato o derivación urgente al hospital. Cualquier duda debe llevar a la derivación a atención secundaria para una evaluación adicional, ya sea a la clínica local de dolor torácico o ingreso hospitalario urgente.

See also the separate articles on Dolor Torácico y Historia y Examen Cardiovascular.

Las clínicas de acceso rápido para el dolor torácico han mejorado el diagnóstico de angina incidente en aquellos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, pero las tasas de diagnóstico erróneo son altas y un estudio reciente mostró que un tercio de todos los eventos cardíacos en el seguimiento posterior ocurrieron en aquellos diagnosticados con dolor torácico no cardíaco.¹ GPs tend to use their previous experience of a patient's behaviour in comparison with the current consultation as well as textbook criteria to diagnose chest pain.²

Evaluación para posible síndrome coronario agudo (SCA)³

• Considere el historial del dolor, cualquier factor de riesgo cardiovascular, antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica y cualquier tratamiento previo, así como investigaciones previas por dolor en el pecho.

• Symptoms that may indicate síndrome coronario agudo include:

  • Dolor en el pecho y/o en otras áreas (por ejemplo, los brazos, la espalda o la mandíbula) que dura más de 15 minutos.

  • Dolor en el pecho con náuseas y vómitos, sudoración intensa y/o dificultad para respirar, o inestabilidad hemodinámica.

  • Dolor torácico de nueva aparición, o deterioro abrupto de la angina estable, con dolor recurrente que ocurre frecuentemente con poco o ningún esfuerzo y que a menudo dura más de 15 minutos.

• La respuesta al trinitrato de glicerilo (GTN) no debe utilizarse para hacer un diagnóstico y los síntomas no deben evaluarse de manera diferente en hombres y mujeres o entre diferentes grupos étnicos.

• A los pacientes con angina preexistente se les debe aconsejar que cuando ocurra un ataque de angina, deben:⁴

  • Dejen lo que están haciendo y descansen.

  • Use el spray o las tabletas de GTN según las indicaciones.

  • Tome una segunda dosis de GTN después de cinco minutos si el dolor no ha disminuido.

  • Tome una tercera dosis de GTN después de cinco minutos más si el dolor aún no ha disminuido.

  • Llame a una ambulancia de emergencia si el dolor no ha disminuido después de otros cinco minutos (es decir, 15 minutos después del inicio del dolor), o antes si el dolor está intensificándose o la persona se siente mal.

Epidemiología

• La enfermedad coronaria sigue siendo la principal causa de muerte en el Reino Unido y una quinta parte de estas muertes ocurre antes de la edad de jubilación.

• Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes y la obesidad.

A full cardiovascular assessment is essential (see the separate article on Historia y Examen Cardiovascular).

• El dolor torácico debido a isquemia cardíaca tiende a ser típicamente retroesternal o epigástrico, de calidad opresiva y aplastante, y puede irradiarse a los brazos, hombros, cuello o mandíbula.

• Disección aórtica tends to cause pain with a tearing quality; pericarditis and pulmonary pain tend to be worse on inspiration (pleuritic) and oesophageal reflux pain has a burning quality.

• El dolor de isquemia cardíaca tiende a ser retroesternal.

• Angina estable is likely if chest discomfort or breathlessness is associated with effort, emotion, food or cold weather, symptoms are relieved by rest and/or GTN and one or more risk factors for coronary artery disease are present.⁴

• In patients with ACS:
  

  • El dolor en el pecho puede estar asociado con sudoración, náuseas, vómitos, disnea, fatiga y/o palpitaciones.

  • La dificultad para respirar puede ser el síntoma principal de la isquemia cardíaca, asociada con el dolor de angina, o un síntoma de insuficiencia cardíaca.

  • Las presentaciones atípicas son comunes (especialmente en mujeres, hombres mayores, personas con diabetes y personas de minorías étnicas), por ejemplo, malestar abdominal o dolor en la mandíbula; los pacientes ancianos pueden presentar un estado mental alterado.

• La evaluación de cualquier paciente con posible dolor torácico de origen cardíaco debe incluir el historial de tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular y comorbilidades, especialmente diabetes, hipertensión e hiperlipidemia.

Examen

• Muchos pacientes tendrán hallazgos de examen completamente normales. Sin embargo, un examen cardiovascular exhaustivo es esencial.

• Siempre verifique la frecuencia y el ritmo del pulso, la presión arterial, ausculte los sonidos cardíacos (asegúrese de que no haya soplos - por ejemplo, la estenosis aórtica puede presentarse con angina) y el pecho (para excluir signos de insuficiencia cardíaca).

• Considere hallazgos que sugieren dolor torácico no cardíaco, por ejemplo, sensibilidad en la pared torácica, sensibilidad epigástrica debido a una úlcera péptica y signos pulmonares focales asociados con neumonía.

Las principales causas de dolor en el pecho incluyen:

• Angina, ACS (including infarto de miocardio).

• Pericarditis aguda.

• Neumonía, embolia pulmonar, a tensión.

• Reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico.

• Enfermedad de úlcera péptica.

• Cálculos biliares, colecistitis.

• Pancreatitis aguda.

• Chest wall pain - eg, síndrome de Tietze, trauma, herpes zóster, rib secondaries, osteoporosis.

• Disección aórtica.

• Ansiedad, depresión.

Dependiendo del estado clínico del paciente y de cualquier sospecha de infarto de miocardio, el paciente puede requerir un traslado inmediato al hospital antes de realizar cualquier investigación.

• Es posible que se requieran investigaciones para excluir causas no cardíacas de dolor torácico, por ejemplo, radiografía de tórax (neumonía), ecografía abdominal (cálculos biliares), amilasa sérica (pancreatitis aguda).

• Las investigaciones iniciales de sangre incluyen enzimas cardíacas, lípidos en ayunas, glucosa en ayunas y hemograma completo (para excluir anemia, y un alto recuento de glóbulos blancos puede sugerir neumonía).

• ECG en reposo - a resting ECG is of limited value in the evaluation of coronary heart disease but can be highly specific for acute myocardial infarction.⁵

• CXR - esto puede ser útil para evaluar la presencia de insuficiencia cardíaca o un diagnóstico alternativo, por ejemplo, aneurisma aórtico, neumonía, fracturas de costillas, metástasis en costillas u osteoporosis.

• Prueba de tolerancia al ejercicio should not be used to diagnose or exclude stable angina for people without known coronary artery disease.³ See the separate article on Angina Estable for further discussion on diagnosis of angina.

• Dependiendo de la presentación, las investigaciones adicionales pueden incluir ecocardiograma, angiografía coronaria, gammagrafía V/Q o angiografía pulmonar (embolia pulmonar), aortografía por TC (disección aórtica) o endoscopia gastrointestinal superior (enfermedad por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica).

La guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda que la secuencia de pruebas de imagen se determine según el riesgo del paciente de enfermedad de las arterias coronarias. La probabilidad previa a la prueba de enfermedad de las arterias coronarias utiliza la edad, el sexo, los factores de riesgo y las características de los síntomas:⁶

• Patients with a pre-test probability of 10-29% for coronary artery disease are initially investigated with the puntuación de calcio en las arterias coronarias using CT.

• La angiografía coronaria por TC se realiza en pacientes con un puntaje de calcio de 1-400 para determinar si hay alguna estenosis coronaria.

• A los pacientes con un riesgo del 30-60% se les investiga inicialmente con imágenes cardíacas funcionales para diagnosticar enfermedad coronaria que limita el flujo.

• La angiografía coronaria invasiva, como investigación de primera línea, se reserva para pacientes sintomáticos con una probabilidad pre-test del 61-90% de enfermedad arterial coronaria cuando la revascularización es una opción de tratamiento.

• Para aquellos pacientes que no requieren admisión hospitalaria inmediata, las clínicas de dolor torácico permiten una rápida confirmación del diagnóstico, el inicio del tratamiento y, cuando se considera apropiado, una mayor investigación e intervención.

• Los pacientes deben entender que una evaluación adicional puede llevar a una recomendación para un tratamiento más invasivo.