Mastitis puerperal

¿Qué es la mastitis?

Mastitis means inflammation of the breast, and may be non-infectious or infectious in origin.

En mujeres lactantes, es esencialmente causado por una estasis de leche, cuando la leche no se extrae eficazmente del pecho.

• Reported rates of puerperal (lactational) mastitis vary between 1 and 33%.

• La incidencia es más alta en las primeras 25 semanas posparto, disminuyendo gradualmente después de eso. Sin embargo, pueden ocurrir casos mientras la mujer esté amamantando.

• La recurrencia ocurre en el 6.8-8.8% de las mujeres.

• Entre el 3 y el 11% de las mujeres con mastitis desarrollan un absceso mamario.

La mastitis puerperal puede o no estar asociada con una infección.

• Non-infectious mastitis is due to an accumulation of milk causing an inflammatory response in the breast. Milk stasis may be due to nipple injuries, lactational difficulties, or skipped feeds. ¹

• Infectious mastitis occurs when accumulated milk allows bacteria to grow. The usual infecting organism is Staphylococcus aureus, although it may also be Staphylococcus albus and streptococci.² Meticillin-resistant S. aureus (MRSA) infection is increasing, and may be more common in women who have had a caesarean section.

• También se cree que la mastitis puerperal puede deberse a un desequilibrio de bacterias en lugar de una infección per se.

La mastitis infecciosa puede llevar a un absceso mamario, que ocurre cuando se desarrolla una acumulación localizada de pus.

Factores de riesgo³

• Problemas con la adherencia del bebé al pecho durante la lactancia, debido a problemas de técnica o anomalías anatómicas como anquiloglosia o labio leporino.

• Reducción en el número de tomas, o en la duración de las mismas, lo que lleva a la acumulación de leche. Esto puede deberse a:

  • Alimentación parcial con biberón.

  • Cambios en el régimen (debido a que el bebé comienza a dormir toda la noche, por ejemplo).

  • Destete rápido.

  • Senos dolorosos.

  • Pecho preferido, lo que lleva a estasis de leche en el otro.

• Presión en el pecho - debido a ropa ajustada, cinturón de seguridad, dormir en posición prona.

• Fisuras, grietas y llagas en los pezones.

• Trauma en los senos.

• Conductos de leche bloqueados.

NB: la evidencia de los factores de riesgo tiende a ser de baja calidad de investigación.

La mastitis se diagnostica en base a síntomas clínicos y signos que indican inflamación: dolor en el pecho junto con características sistémicas.

Síntomas

• Esto normalmente se presenta ≥1 semana después del parto, generalmente en un solo seno. El área afectada es dolorosa, sensible, roja y caliente.

• Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, escalofríos, dolor muscular, letargo, depresión, náuseas y dolor de cabeza.

• Debe distinguirse de la mastitis congestiva (ingurgitación mamaria) que generalmente se presenta en el segundo o tercer día de lactancia. La queja en este caso es de senos hinchados y sensibles bilateralmente, sin fiebre ni eritema.

Signos

• El examen de mama revela edema unilateral, eritema en un área en forma de cuña y sensibilidad. El área afectada se siente firme y caliente.

• Puede haber fiebre.

• No es posible distinguir clínicamente entre mastitis infecciosa y no infecciosa.

• Si se ha desarrollado un absceso mamario, habrá un bulto fluctuante y doloroso, con eritema superpuesto.

• La linfadenopatía axilar puede ser palpable.

Diagnosis is usually clinical. Detection of pathogens in breast milk is not always possible, and the results of milk culture may not be a useful guide for therapy. The agents most frequently identified in milk culture are S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus spp. However, these may be contaminants or skin flora. MRSA is increasing in incidence.⁵ Milk should be cultured if infection is severe or recurrent, or is not starting to resolve after two days of antibiotics, or if infection has been acquired in hospital or severe pain is described as deep/burning.⁶

Si se sospecha de un absceso, se requiere una derivación temprana. La ecografía mostrará si hay una acumulación de pus y también debe considerarse cuando la infección no se resuelve después de un curso de antibióticos.

Diagnóstico diferencial includes inflammatory breast cancer which, although rare, tends to present with a hot, red, rapidly enlarging breast lump. If mastitis does not respond to antibiotics then this diagnosis should be considered. ⁷⁸

Gestión de primera línea

• Tranquilidad. La mastitis es dolorosa, pero no debería interferir con la capacidad de amamantar ni afectar la apariencia a largo plazo del seno.

• Anime a la mujer a continuar amamantando. Explique que hacerlo no causará ningún daño al bebé. Si es demasiado doloroso, considere alimentar mediante extracción hasta que los síntomas mejoren.

• Mejorar la extracción de leche. Esto puede implicar:

  • Evaluación de la técnica de lactancia materna por una persona adecuadamente capacitada y con habilidades para evaluar el patrón de alimentación, la posición, el agarre, el comportamiento de succión y la plenitud del pecho.

  • Extracción manual de leche para vaciar el pecho después de la lactancia.

  • Auto-masaje del pecho antes de la alimentación o extracción, o aplicación de calor mediante compresas calientes, ducha o paquetes de calor.

  • Aumentar la frecuencia de las tomas.

  • Amamantar primero del lado afectado mientras persistan los síntomas para que este pecho se vacíe de manera más efectiva.

• Analgésicos. Se puede usar paracetamol o ibuprofeno para el dolor y la inflamación cuando sea apropiado.

• Recomendar no usar un sujetador apretado por la noche.

• Admitir si hay signos de sepsis.

Antibióticos

Las revisiones de Cochrane no han encontrado evidencia convincente de la eficacia de los antibióticos sobre las estrategias de manejo de primera línea.⁹ Guidelines such as those by the World Health Organization (WHO) and the Academy of Breastfeeding Medicine suggest first-line measures for 24 hours before starting antibiotics unless the woman is acutely unwell or has an infected nipple injury.¹⁰

Se deben prescribir antibióticos, generalmente flucloxacilina o claritromicina, si no hay mejoría dentro de las 24 horas de manejo conservador.⁶ Treatment should be in accordance with local prescribing guidelines.

Manejo quirúrgico

• El manejo quirúrgico está indicado para los abscesos mamarios. Se recomienda la incisión y drenaje del absceso con la cavidad abierta y empaquetada con gasa si la piel que lo recubre es delgada o necrótica.

• Los antibióticos parenterales deben administrarse al mismo tiempo, con cobertura adicional para bacterias anaerobias. El líquido del absceso debe ser cultivado, y los resultados utilizados para determinar el tratamiento antibiótico continuo.

• La aspiración con aguja del absceso, repetida cada dos días hasta que el pus ya no se acumule, ha sido sugerida como una alternativa al drenaje abierto.

• En algunos casos, la lactancia materna puede tener que interrumpirse hasta que el absceso sea tratado con éxito, pero generalmente puede reanudarse más tarde.

• Cualquier masa persistente necesitará una investigación adicional para excluir causas siniestras.

Una revisión de Cochrane encontró algunas evidencias de que el masaje en puntos de acupuntura probablemente sea mejor que el cuidado rutinario, los probióticos pueden ser mejores que el placebo, y el masaje de senos y el tratamiento con pulsos de baja frecuencia pueden ser mejores que el cuidado rutinario para prevenir la mastitis. Sin embargo, todos los estudios fueron inadecuados para hacer recomendaciones.

El cese de la lactancia es la complicación más común de la mastitis.⁶ This may lead to emotional distress in women who had planned to continue breastfeeding. It is very important to remember and advise that continuing to breastfeed is the most likely management to reduce symptoms of mastitis and is also safe for both mother and baby. It is also safe to continue breastfeeding when using any of the antibiotics mentioned above.¹²

Las complicaciones graves ocurren en casos donde el tratamiento se retrasa, es incorrecto o ineficaz. Estas incluyen absceso mamario y sepsis.

Dejar de amamantar repentinamente durante la mastitis aumenta el riesgo de desarrollar un absceso. Otros factores de riesgo incluyen la obesidad y el tabaquismo.