Estridor

¿Qué es el estridor?

• El estridor es un síntoma, no un diagnóstico, y es importante encontrar la causa subyacente.

• El estridor es un sonido respiratorio fuerte, áspero y agudo. Puede empezar como un "graznido" grave y progresar a un "cacareo" agudo con una respiración más vigorosa.

• Suele oírse en la inspiración debido a una obstrucción parcial de las vías respiratorias (normalmente extratorácica, es decir, en la tráquea, la laringe o la faringe).

• El estridor puede producirse en la espiración en caso de obstrucción grave de las vías respiratorias superiores, pero suele indicar obstrucción traqueal o bronquial (intratorácica).

• El estridor bifásico sugiere obstrucción subglótica o glótica.¹

¿Es frecuente el estridor?

La epidemiología detallada del estridor depende de la causa, pero merece la pena señalar los siguientes patrones de la enfermedad:

• El estridor es frecuente en niños pequeños con vías respiratorias más pequeñas.

• En los niños, el estridor agudo suele acompañar a la infección de las vías respiratorias superiores.

• En los niños, el estridor crónico suele producirse con afecciones congénitas.

• El estridor en adultos es mucho menos frecuente.

• El estridor crónico en adultos suele indicar una patología subyacente grave.

Causas del estridor

El principio de Venturi dicta que cuando un gas avanza, la presión lateral desciende. La presión lateral ayuda a mantener abiertas las vías respiratorias y, cuando esta presión cae, la vía respiratoria flexible estrechada (sobre todo en los niños) se colapsa para obstruir el flujo de aire y generar el ruido característico del estridor. Las afecciones causantes del estridor pueden afectar a los sistemas nervioso central, cardiovascular, gastrointestinal y respiratorio.

Causas del estridor en los niños

Pueden ser agudas o crónicas y a continuación se analizan la presentación y las causas.²

• Crup o laringotraqueobronquitis:

  • El estridor agudo más frecuente en los niños.

  • Normalmente entre los 6 meses y los 2 años.

  • Tos perruna, como la de las focas, fiebre baja y peor por la noche.

• Cuerpo extraño inhalado:

  • Común, especialmente en niños de 1 a 2 años.

  • Precedido de asfixia o tos.

• Traqueítis:

  • Causa poco común.

  • Suele aparecer antes de los 3 años.

  • Infección bacteriana tras una infección vírica en niños pequeños.

• Abscesos:

  • Puede ser retrofaríngeo (menores de 6 años).

  • O periamigdalino (generalmente en adolescentes).

  • Se presenta con fiebre alta y dificultad para tragar.

  • Los abscesos retrofaríngeos se presentan con dolor al tragar e hiperextensión del cuello.

  • El absceso periamigdalino se presenta con trismo, dificultad para tragar y dificultad para hablar.

• Anafilaxia:

  • Ronquera y estridor inspiratorio.

  • Acompañado de otros síntomas de una reacción alérgica.

  • Normalmente en los 30 minutos siguientes a la exposición a un alérgeno.

• Epiglotitis.

• Problemas congénitos:

  • Laringomalacia:

    • Es la causa más frecuente de estridor.

    • Se da en neonatos y en la primera infancia.

    • El estridor suele exacerbarse con la posición supina, el llanto y la alimentación.

  • Disfunción de las cuerdas vocales:

    • Esta es la siguiente causa más frecuente de estridor infantil.

    • El estridor es bifásico y se asocia a un llanto débil.

    • La parálisis unilateral de las cuerdas vocales es la más frecuente y puede ser secundaria a un traumatismo del nacimiento o a una intervención quirúrgica intratorácica.

    • Suele resolverse en los dos primeros años de vida.

  • Estenosis subglótica:

    • Puede ser congénito con estrechamiento de la subglotis y de los anillos cricoideos.

    • Puede adquirirse tras una intubación prolongada.

    • Provoca estridor inspiratorio, pero éste puede ser bifásico y diagnosticarse erróneamente como asma.

  • Trastornos laríngeos:

    • Las redes laríngeas congénitas pueden causar estridor bifásico.

    • La discinesia laríngea, la laringomalacia inducida por el ejercicio y otros trastornos producen estridor.

    • Los tumores laríngeos pueden causar estridor. Puede tratarse de quistes laríngeos, hemangiomas (poco frecuentes) o papilomas (transmisión vertical del virus del papiloma humano).

  • Traqueomalacia:

    • La causa es una compresión externa o, más comúnmente, un cartílago traqueal defectuoso.

    • Es la causa más frecuente de estridor espiratorio.

  • Atresia de coanas:

    • Anomalía congénita más frecuente de la nariz en lactantes.

    • La unilateral puede ser asintomática.

    • Bilateral puede presentar apnea o cianosis durante la alimentación.

    • Puede diagnosticarse por la incapacidad de pasar una sonda nasal.

  • Estenosis traqueal:

    • La estenosis traqueal congénita suele estar causada por anillos traqueales y se presenta con estridor persistente y una fase espiratoria prolongada.

    • Otras causas congénitas de estenosis traqueal son la compresión externa por anomalías del arco aórtico.

Causas del estridor en adultos³

También pueden ser agudas o crónicas, pero las causas probables difieren en los adultos. La presentación y las causas se examinan en los recuadros siguientes.

• Trauma de las vías respiratorias:

  • Puede presentarse con estridor y aparición súbita de disfonía y hemoptisis.

  • Los signos incluyen cianosis, retracciones intercostales, aleteo nasal, taquipnea y disnea progresiva con respiraciones superficiales.

  • El enfisema quirúrgico puede identificarse como crepitación subcutánea en el cuello o en la parte superior del tórax.

• Anafilaxia:

  • Al igual que en los niños, provoca estridor con edema de las vías respiratorias superiores y laringoespasmo.

  • Puede haber otros signos de estrés respiratorio.

  • A menudo hay congestión nasal y rinorrea profusa y acuosa.

  • Estos efectos respiratorios suelen ir precedidos de otros síntomas como miedo, debilidad, aumento de la sudoración, estornudos, urticaria, eritema y angioedema.

  • Los signos de shock pueden aparecer rápidamente.

• Laringitis aguda :

  • El estridor está causado por un edema laríngeo grave.

  • Suele ir acompañada de ronquera.

• Aspiración de cuerpo extraño:

  • El estridor es de aparición súbita y pone en peligro la vida.

  • También puede haber tos paroxística, náuseas o asfixia, ronquera, sibilancias, taquicardia y otros signos de dificultad respiratoria.

  • Los pacientes suelen estar ansiosos y angustiados.

• El estrechamiento por encima de la laringe provoca estridor. Tal estrechamiento puede ser causado por:

  • Anafilaxia, como se ha descrito anteriormente.

  • Epiglotitis aguda. Aunque es poco frecuente en adultos, se produce.

  • Absceso retrofaríngeo, sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes.

• El laringoespasmo puede causar estridor:

  • En hipocalcemia acompañada de parestesia, y otros signos de deficiencia de calcio.

  • Lesión por inhalación. Se produce tras la inhalación de humo o gases tóxicos.

  • El edema laríngeo y el broncoespasmo se desarrollan en 24 horas.

  • Los signos y síntomas pueden incluir el descubrimiento de pelos nasales chamuscados, quemaduras alrededor de la cara, tos, ronquera, esputo con hollín, crepitaciones, roncus y sibilancias y signos de dificultad respiratoria.

• Tumor laríngeo:

  • El estridor es un signo tardío acompañado de disfagia, disfonía y aumento del tamaño de los ganglios linfáticos cervicales.

• Inflamación laríngea, las causas incluyen:

  • Difteria.

  • Tuberculosis.

  • Sífilis.

  • Sarcoidosis.

  • Granulomatosis con poliangeítis.

• Anquilosis cricoaritenoidea en:

  • Artritis reumatoide.

• Tumores que causan compresión:

  • Tumores mediastínicos:

    • Estos pueden llegar a comprimir la tráquea y los bronquios.

    • El estridor se acompaña de ronquera, tos bronca, desplazamiento o tirón traqueal y distensión de las venas del cuello.

  • Tiroides retroesternal:

    • Estridor con disfagia, tos, ronquera y desviación traqueal.

    • Acompañado de signos de tirotoxicosis.

  • Aneurisma de aorta torácica:

    • Los signos y síntomas son similares a los del tumor mediastínico.

• Las causas iatrogénicas incluyen:

  • Broncoscopia o laringoscopia.

  • Intubación prolongada.

  • Cirugía de cuello.

Síntomas del estridor

Una anamnesis cuidadosa da pistas útiles sobre la causa etiológica del estridor. En ocasiones, la exploración puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Es importante tener en cuenta la edad de los pacientes y si el estridor es agudo o crónico.

Historia

• Hijos:

  • Edad de inicio.

  • Duración, progresión y gravedad del estridor.

  • Factores precipitantes (alimentación, llanto).

  • Si es posicional (peor derecha/izquierda, prono/supino).

  • Si hay afonía.

  • Otros síntomas (tos, aspiración, babeo, asfixia, cianosis, sueño).

  • Gravedad (cambio de color, esfuerzo respiratorio, apnea).

  • Historia perinatal.

  • Historia del desarrollo.

  • Historial de vacunación.

  • Crecimiento y aumento de peso.

• Adultos:

  • Deben evaluarse el inicio, la duración, la progresión y la gravedad.

  • Antecedentes médicos y detalles de cualquier traumatismo o intervención quirúrgica.

Examen

• Considéralo:

  • Tanto en adultos como en niños puede ser posible obtener signos del nivel en el que se está produciendo el estrechamiento de las vías respiratorias.

  • Si el paciente está angustiado, aplace la exploración hasta que disponga de equipos e instalaciones para el manejo urgente de la vía aérea en niños y adultos.

  • Los pacientes de los que se sospeche especialmente que padecen epiglotitis aguda no deben ser examinados.

• Observa:

  • Fiebre y signos de toxicidad que sugieren infección bacteriana.

  • Babeo por la boca.

  • Carácter del llanto, la tos y la voz.

  • En los niños, las características craneofaciales, la permeabilidad nasal y cualquier hemangioma cutáneo.

  • Cualquier preferencia posicional que alivie el estridor.

• Palpar (con mucho cuidado):

  • Crepitaciones o masas en el cuello, la cara o el pecho.

  • Desviación de la tráquea.

• Ausculta:

  • Nariz, orofaringe, cuello y tórax (esto puede ayudar a localizar el origen del estridor).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico se realiza a partir de la lista de causas anterior. Es útil considerar los diagnósticos probables e importantes según la edad:

• En neonatos, considerar especialmente la parálisis laríngea congénita o la atresia coanal.

• En los niños, considere la inhalación de cuerpos extraños (como juguetes o cacahuetes), crup, epiglotitis aguda, difteria, quemaduras de las vías respiratorias superiores y anafilaxia.

• En los adultos, hay que tener en cuenta la anafalaxia, la enfermedad tiroidea, los traumatismos y los tumores. Sin embargo, recuerde la epiglotitis aguda, ya que se produce en adultos y requiere un tratamiento rápido y adecuado. Raramente, estridor psicógeno en mujeres jóvenes.⁴

Hay que distinguir claramente entre estridor agudo y crónico. Algunas causas de estridor son potencialmente mortales y requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos.

Investigaciones

El estridor leve puede no requerir ninguna investigación cuando la causa son infecciones autolimitadas de las vías respiratorias altas. La necesidad de una investigación adicional viene dictada por la situación clínica, el grado de angustia y la gravedad del estridor. Puede ser útil lo siguiente:

• Oximetría de pulso.

• Gasometría arterial.

• Imágenes:

  • Radiografías AP y laterales del cuello y del tórax (pueden identificar especialmente la epiglotitis).

  • Radiografías de vista especial (radiografías inspiratoria/espiratoria y de decúbito lateral para demostrar el atrapamiento de aire).

  • Estudios con contraste (si se sospecha compresión, fístula traqueoesofágica, reflujo gastroesofágico).

  • Tomografía computarizada (para vasos aberrantes y masas mediastínicas).

  • Resonancia magnética (sobre todo para detectar anomalías en las vías respiratorias superiores y vasculares).

  • Broncoscopia virtual.⁵

• Otras pruebas y procedimientos:

  • Pruebas de función pulmonar (diferenciando lesiones restrictivas/obstructivas y obstrucción de las vías respiratorias superiores/inferiores).

  • Laringoscopia y broncoscopia (una vez estabilizadas las saturaciones de oxígeno y excluida la epiglotitis aguda).

Tratamiento del estridor⁴

Esto depende de la causa del estridor. El tratamiento de las causas particulares puede ser muy diferente. No obstante, pueden hacerse las siguientes consideraciones generales:

• El tratamiento de urgencia consiste esencialmente en el mantenimiento de la vía aérea. Los pacientes enfermos (estridor de moderado a grave) deben ser mantenidos nil por la boca.

• Si falla el manejo de la vía aérea, deben seguirse los procedimientos de reanimación.
  

  En caso de cese del estridor con obstrucción de las vías respiratorias:

  • El cese brusco del estridor puede anunciar una obstrucción completa con movimiento torácico pero sin ruidos respiratorios.

  • Los pacientes pronto quedarán inconscientes.

  • Si hay signos de obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño sospechoso, intente eliminarlo con golpes en la espalda o compresiones abdominales (claramente inadecuadas en la epiglotitis aguda).

  • Dale oxígeno.

  • Si es necesario, realizar intubación endotraqueal de urgencia, cricotiroidotomía o traqueostomía con ventilación mecánica.

  • Esté preparado para aspirar cualquier vómito o sangre aspirados a través de la cánula endotraqueal o de traqueostomía.

• La medicación, desde corticosteroides a antibióticos, puede ser útil.

• Pueden ser necesarios diversos procedimientos quirúrgicos, desde la traqueotomía hasta la extirpación de tumores obstructivos.