Lesión por inhalación

Los incendios provocan quemaduras y estas lesiones son evidentes, pero las lesiones pulmonares y de las vías respiratorias por inhalación de humo suelen ser menos aparentes y pueden no presentarse hasta 24-36 horas después de la exposición. En el año que finalizó en junio de 2024, se produjeron 233 víctimas mortales relacionadas con incendios en 220 incendios mortales en Inglaterra, en comparación con las 286 víctimas mortales relacionadas con incendios en 266 incendios mortales del año anterior.¹

Los efectos sistémicos de las lesiones por inhalación se producen tanto indirectamente por la hipoxia o hipercapnia resultantes de la pérdida de la función pulmonar y los efectos sistémicos de las citoquinas proinflamatorias, como directamente por venenos metabólicos como el monóxido de carbono y el cianuro. Ambos se presentan con síntomas clínicos inespecíficos que incluyen el colapso cardiovascular.²

¿Son frecuentes las lesiones por inhalación? (Epidemiología)

Los datos estadounidenses del Registro de Quemaduras sugieren que el porcentaje de pacientes con sólo lesiones por inhalación de humo es del 1,1% y con lesiones por inhalación de humo más quemaduras casi del 10%.³

Las lesiones por inhalación de humo aumentan notablemente la morbilidad y la mortalidad tras las quemaduras. El estudio clásico de 1987 predijo que la mortalidad entre los pacientes con quemaduras era un 20% mayor cuando había lesiones por inhalación, y si se desarrollaba una neumonía secundaria, la mortalidad era un 60% mayor.⁴

Factores de riesgo

Los riesgos aumentan por estar en un espacio confinado, por la duración de la exposición, por las sustancias que se queman que pueden emitir diversos venenos y por enfermedades respiratorias preexistentes.

El aumento del uso de cigarrillos electrónicos (e)-cigarrillos ha dado lugar a morbilidad y mortalidad por lesión pulmonar aguda - lesión pulmonar asociada al uso de e-cigarrillos o vaping (EVALI).⁵

Mecanismo de lesión

Las lesiones por inhalación de humo provocan el estrechamiento o la obstrucción de la luz de las vías respiratorias a través del broncoespasmo, el aumento de la producción de moco, la formación de cilindros en las vías respiratorias y el aumento del flujo sanguíneo en las vías respiratorias.

El aumento del flujo sanguíneo en las vías respiratorias, en particular, desempeña un papel fundamental en la patogenia de la lesión pulmonar aguda tras la inhalación de humo.⁶

Inmediatamente después de la lesión por inhalación se produce un marcado aumento del flujo sanguíneo bronquial, lo que provoca edema pulmonar y movimientos transvasculares pulmonares de fluidos. Además, el aumento de los exudados plasmáticos en las vías respiratorias interviene en la formación de cilindros obstructivos, que disminuyen la función pulmonar y pueden causar atelectasia, neumonía y dificultad respiratoria por barotraumatismo.

Evaluación general⁷

• Mire al paciente. Compruebe si la respiración es normal o dificultosa. Observe si hay cianosis. Observe si la pared torácica se mueve con normalidad y simetría.

• Evalúe las vías respiratorias pero, si hay riesgo de traumatismo de la columna cervical, tenga cuidado con el cuello.

• Observe la frecuencia respiratoria. Escucha el tórax.

• Anote el nivel de consciencia, el pulso, la tensión arterial y la circulación periférica.

• Si el paciente no está plenamente consciente y alerta, debe emplearse la escala de coma de Glasgow.

• Tome nota de las lesiones y quemaduras, desvista al paciente si es necesario y, si es necesario, quítele la ropa que esté ardiendo. Compruebe también la espalda.

• La evaluación respiratoria es necesaria en cualquier persona con posibles lesiones por humo. Puede constituir una base de referencia, ya que las condiciones pueden deteriorarse tras el rescate.

• Compruebe si hay signos de deterioro de la función respiratoria y trátelos de forma agresiva antes de que la situación se vuelva desesperada.

• La ronquera y los cambios en la voz pueden anunciar problemas graves, y la taquipnea es una mala señal.

• El esputo negro sugiere una exposición excesiva al hollín.

• Observe roncus, estertores, sibilancias y uso de los músculos accesorios de la respiración.

• Las quemaduras faciales muestran la proximidad al fuego. Otras quemaduras demuestran incapacidad para escapar.

Diagnóstico de las lesiones por inhalación (investigaciones)⁸

• Una RxC basal puede ser útil para comparar si se produce un edema pulmonar. La RxC temprana suele ser normal y una placa normal no debería tranquilizar demasiado. Las características posteriores pueden incluir atelectasia, edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• Debe realizarse una gasometría, que incluya la carboxihemoglobina y el equilibrio ácido/básico.

• Un pulsioxímetro puede dar lecturas falsas al interpretar la carboxihemoglobina como oxihemoglobina. La cooximetría, una técnica de refracción de la luz de 4 longitudes de onda para medir con exactitud la carboxihemoglobina y la oxihemoglobina, ofrece una evaluación más precisa. La inhalación de humo debe diagnosticarse por la presencia de un nivel elevado de carboxihemoglobina. Un nivel superior al 10% de la hemoglobina total es diagnóstico.⁹

• Las pruebas de función renal como referencia también son importantes si hay quemaduras importantes o lesiones por aplastamiento.

• El ECG puede mostrar indicios de isquemia cardiaca, especialmente tras la exposición al cianuro .

• La broncoscopia puede ser muy útil para identificar eritema, edema, ulceración, presencia de material carbonoso y atelectasia.

• La intoxicación por cianuro no es una consecuencia frecuente de la inhalación de humo, pero debe sospecharse si existe una acidosis metabólica profunda y no hay otra explicación.⁹

Tratamiento de las lesiones por inhalación¹⁰¹¹

• El tratamiento inmediato en el lugar de los hechos consiste en extraer al paciente lo más rápidamente posible, teniendo en cuenta otras posibles lesiones, y sacarlo al aire libre. A continuación (¡y sólo una vez alejado del fuego!) debe administrarse oxígeno a alto flujo y humidificado. Establezca un acceso venoso, evalúe brevemente y traslade al paciente con la mínima demora. Las personas con más experiencia en lesiones por humo están en una unidad de quemados y es muy posible que también haya quemaduras.

• Se debe suponer que un paciente que ha sufrido inhalación de humo tiene intoxicación por CO y se le debe tratar en consecuencia. El flujo elevado de _O2 al 100% reduce significativamente la vida media del CO en la sangre y todos los pacientes con inhalación de humo sospechada o confirmada deben recibir oxígeno a alto flujo hasta que la carboxihemoglobina sea inferior al 10% de la hemoglobina total.⁹ La intoxicación por CO es responsable de la mayoría de las muertes que se producen antes de llegar al hospital. Si provoca una parada cardiaca, las posibilidades de reanimación son extremadamente escasas.

• Si existe un riesgo significativo de que sea necesaria la intubación, ésta debe realizarse precozmente o el edema puede dificultarla o imposibilitarla técnicamente. Los daños en la mucosa de la tráquea la hacen más vulnerable, por lo que el manguito del tubo endotraqueal no debe inflarse en exceso. Incluso permitir una pequeña fuga.

• En la actualidad no existen directrices consensuadas para orientar la toma de decisiones en relación con las lesiones por inhalación. En la bibliografía se pueden encontrar directrices sugeridas.⁶

• Las lesiones por inhalación no siempre se asocian a una mayor necesidad de líquidos, a menos que existan otras lesiones por quemaduras. Existe el peligro de que la reposición excesiva de líquidos aumente el riesgo de edema pulmonar. La reposición de líquidos debe guiarse por la diuresis y los parámetros hemodinámicos de cada paciente.

• Todas las víctimas de inhalación de humo deben recibir tromboprofilaxis rutinaria de acuerdo con los protocolos hospitalarios locales.⁹

• La intoxicación por monóxido de carbono debe tratarse con oxígeno, y la de cianuro con hidroxocobalamina.²

Política de admisión¹¹

Los pacientes que han sufrido inhalación de humo pero no son candidatos definitivos al ingreso deben ser controlados en urgencias durante 4-6 horas antes del alta. Los siguientes factores apuntan a la necesidad de ingreso:

• Exposición en un espacio cerrado durante más de 10 minutos.

• Esputo espeso y negro.

• _PaO2 inferior a 8 kPa (60 mm Hg) o acidosis metabólica.

• Carboxihemoglobina superior al 15%.

• Diferencia arteriovenosa de oxígeno (con oxígeno al 100%) superior a 13,33 kPa (100 mm Hg).

• Broncoespasmo.

• Quemaduras en la cara.

Complicaciones de las lesiones por inhalación

Las complicaciones de las lesiones por inhalación pueden clasificarse por niveles anatómicos y por el mecanismo de la lesión: lesión térmica directa en las vías respiratorias superiores o lesión química en la región subglótica y el árbol traqueobronquial.¹²

Las personas con lesiones por inhalación corren un mayor riesgo de sufrir neumonía (la principal causa de muerte) e insuficiencia orgánica multisistémica.¹³ Las complicaciones asociadas varían con el nivel de la lesión y también se ven afectadas por la intubación, la infección y la inflamación crónica. Además, las complicaciones derivadas de la lesión pueden ser agudas o tardías.

La neumonía y la obstrucción de las vías respiratorias son complicaciones tempranas de las lesiones por inhalación y están bien descritas en la bibliografía.

Pronóstico

Los autores han informado de un aumento estimado del 20% en la mortalidad con quemaduras y lesiones por inhalación concomitantes; la tasa de mortalidad aumenta al 60% con el desarrollo de neumonía.¹² Encontraron que las lesiones por inhalación y la neumonía son factores de riesgo independientes de mortalidad.

Prevención de lesiones por inhalación¹⁴

La prevención de las lesiones por humo pasa en gran medida por la prevención de los incendios, pero, si se producen, es necesaria una alerta precoz. Los detectores de humo salvan vidas. Un estudio estadounidense demostró un descenso del 80% en la morbilidad y mortalidad relacionadas con los incendios en una zona de alto riesgo. Sin embargo, las alarmas sólo funcionan si tienen una pila instalada, y mucha gente es negligente a la hora de comprobarlo. Incluso las personas menos propensas a responder con rapidez a una alarma, como los más jóvenes, los ancianos, los enfermos y los intoxicados por drogas o alcohol, pueden beneficiarse.

Los programas para regalar alarmas de humo no se han aleatorizado y la experiencia estadounidense sugiere que las pilas no se mantienen en buen estado. Las iniciativas para aumentar el uso de alarmas, como incorporarlas a los programas de vigilancia infantil, requieren una evaluación más exhaustiva. Las alarmas que tienen un bajo nivel de "molestia" (por ejemplo, que no suenan innecesariamente) parecen proporcionar la prevención más eficaz.

Las muertes de niños menores de 5 años se asocian a veces a juegos con fuego y no suelen prevenirse con detectores de humo, debido al comportamiento de los niños. Las intervenciones para prevenir los juegos con fuego en este grupo de edad pueden tener más éxito.

La elección del mobiliario doméstico es importante en términos de riesgo de emisión de gases tóxicos al arder, así como de combustibilidad. Existen leyes pertinentes sobre los materiales que pueden utilizarse en la fabricación de muebles.